Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax.

: (021) 6471 7813

FORMULIR TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE (JANGAN DI LAKUKAN RESUSITASI)

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staff klinis rumah
sakit, agar tidak di lakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tidak ada denyut
nadi) dan henti napas (tidak ada pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staff medis untuk tetap melakukan interfensi atau
pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
Identifikasi pasien:
- Nama pasien : ………………………………………………………………………………
- Tanggal lahir/umur : ………………………………………………………………………………
- Alamat : ………………………………………………………………………………
Perintah/pertanyan dokter penanggung jawab pelayanan
Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini mengginstruksikan kepada seluruh staff medis dan
staff klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini :
- Usaha komprensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan
intubasi. DO NOT RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
- Usaha sufortif sebelum terjadinya henti nafas atau henti jantung yang meliputi
pembukaan jalan nafas non invasive, mengontrol pendarahan, memposisikan pasien
dengan nyaman, pemberian obat-obatan anti nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI
JANTUNG PARU) Bila henti napas atau henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bawah keputusan DNR diatas di ambil
setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent di peroleh dari salah satu:
- Pasien
- Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
- Wali yang sah atas pasien (termasud yang ditunjuk oleh pengadilan)
- Anggota keluarga pasien
Jika yang di atas tidak di mungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan
perintah DNR berdasarkan pada:
- Intruksi pasien sebelumnya atau
- Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa resusitasi jantung paru (RJP) akan
mendatangkan hasil yang tidak efektif
TANDA TANGAN DOKTER : ……………………………………………………………………………….
Nama lengkap : …………………. NIP/NIK: …………………………….. No.Telepon: ………………. Tgl: …………………...