CONTOH

SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUCITATE)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :.
Taggal lahir:
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya amembuat keputusan dan menyetujui perintah do
not resuscitate (jangan di resusitasi).
Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti
bernapas , tidak dilakukan prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi
kembali jantung akan dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas pada
staf layanan medis darurat
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan
kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan
langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, Saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Yang menyatakan Saksi Saksi

(.) (.) (..)

Catatan: Bila pasien tidak kompeten untuk menandatangani maka dapat dilakukan oleh
keluarga terdekat.
 FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis
rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak
ada denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi
atau pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
Nama pasien : ..
Tanggal lahir : .
Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis
dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:
Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti
nafas tanpa melakukan intubasi. DO NOT RESUCITATE TIDAK
DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang
meliputi pembukaan jalan nafas non invasive, mengontrol
perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian
oat-obatan anati nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI
JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas
diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu:
Pasien
Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh
pengadilan)
Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini
memberikan perintah DNR berdasarkan pada :
Instruksi pasien sebelumnya atau
Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi
jantung paru (RJP) akan mendatangkan hasil yang tidak efektif

TANDA TANGAN DOKTER: .

Nama Lengkap:NIP/NIK: No Telepon:Tgl

:..