RSUD BANGLI FORM

SURAT PERNYATAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUCITATE)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :…………………………………………………….
Taggal lahir: ……………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui
perintah do not resuscitate (jangan di resusitasi).
Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya
sendiri/bapak/ibu/kakak/adik/anak/saudara berhenti berdetak atau jika
berhenti bernapas , tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas
atau berfungsi kembali jantung akan dilakukan oleh staf Rumah sakit,
termasuk namun tidak terbatas pada staf layanan medis darurat
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima
pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau
pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan
kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah
sakit, Saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap
saat.

Yang menyatakan Saksi Saksi

(………………………….) (……………......................) (……….........................)

RSUD BANGLI FORM

FORMULIR DO NOT RESUCITATE

(JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada

seluruh staf klinis rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini
bila terjadi henti jantung (bila tak ada denyut nadi) dan henti nafas (tak ada
pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap
melakukan intervensi atau pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum
terjadinya henti jantung atau henti nafas.
– Nama pasien : ………………………………………………..
– Tanggal lahir : ……………………………………………….
Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada
seluruh staf medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis
dibawah ini:
– Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti
nafas tanpa melakukan intubasi. DO NOT RESUCITATE TIDAK
DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
– Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung
yang meliputi pembukaan jalan nafas non invasive, mengontrol
perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian
oat-obatan anati nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI
JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan
DNR diatas diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent
diperoleh dari salah satu:
– Pasien
– Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
– Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh
 pengadilan)
– Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan
dibawah ini memberikan perintah DNR berdasarkan pada :
– Instruksi pasien sebelumnya atau
– Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi
jantung paru (RJP) akan mendatangkan hasil yang tidak efektif

TANDA TANGAN DOKTER: ………………………………………….

Nama Lengkap:………………………NIP/NIK:……………………………

No Telepon:…………………Tgl :…….………….