KABUPATENSOLOKSELATAN PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. RSUD SOLOK
SELATAN
Jln. Raya Km. 1 Muara Labuh Telepon.Fax. (0755) 70462
SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI
( DO NOT RESUCITATE )

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui
perintah do not resusitate ( jangan diresusitasi) .

Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya
berhenti bernafas tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernafas atau
berfungsi kembali jantung akan dilakukan oleh staf Rumah Sakit, termasuk
namun tidak terbatas pada staf layanan medis darurat.

Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima
pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau
pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untukmeningkatkan
kenyamanan lainnya.

Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf Rumah
Sakit, saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Saksi : Yang menyatakan :

(...................................) (....................................)