RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

JL. Lintas timur unit II no 1147 banjar agung tulang bawang lampung
telp./fax. (0726)750248 kode pos 34595 email mutiarabunda_rs@yahoo.com

SURAT PERNYATAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUCITATE)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama

:.

Taggal lahir

Hubungan keluarga

: ................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui
perintah do not resuscitate (jangan di resusitasi).
Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya
berhenti bernapas, tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau
berfungsi kembali jantung akan dilakukan oleh staf Rumah Sakit, termasuk namun
tidak terbatas pada staf layanan medis darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima
pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian Maneuver Heimlich atau pemberian
oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf Rumah
Sakit, saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Tulang Bawang, ......................................20....

Saksi

(...........)

Saksi

(................)

Yang menyatakan

(..)