PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SCHOLOO KEYEN

Alamat: Jln. Teminabuan – Ayamaru,Kabupaten Sorong Selatan, Provinsi Papua Barat
Kode Pos 98474, e-mail:rsudscholookeyen@yahoo.com

RENCANA PERAWATAN DI RUMAH ( DISCHARGE PLANNING )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………... (Laki-
laki/Perempuan)
Tanggal Lahir : ………………………………………………/………….Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
No. HP : …………………………………………………………………..

Tanggal :
Jam :
Masalah keperawatan yang perlu tindak lanjut :
1.
2.
3.
4.
5.
Penyuluhan kesehatan yang diberikan:
 Cara pemberian makan/minum pengaturan diet…………………………………………..
 Perawatan luka cara pemberian obat:oral/injeksi/tetes/oles/supositoria
 Cara batuk efektif cara melakukan teknik relaksasi
 Cara melakukan aktivitas bertahap cara melakukan latihan ROM aktif/pasif
 Cara menjemur bayi kuning cara memandikan bayi
 Cara menyusui bayi cara merawat tali pusat
 Cara perawatan peyudara tanda kegawatan pada pasien dan penatalaksanaan di
 Lain –lain …………………………. rumah
Pasien/ keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan YA TIDAK
Setelah diberikan penyuluhan pasien/keluarga mampu menjelaskan kembali/mendemostrasikan :
………………………………………………………………………………………………………………
……
Mencocokkan nama dan nomor gelang ibu pada bayi YA TIDAK
Disaksikan oleh orang tua bayi saat mencocokkan YA
TIDAK
Obat- obatan yang dibawakan pulang :
Nama obat Dosis Nama obat Dosis
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Surat yang di bawakan pulang :
Surat istirahat surat rujukan /jawaban rujukan
Surat kontrol surat tanda bukti selesai administrasi
Lain –lain :…………………………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SCHOLOO KEYEN
Alamat: Jln. Teminabuan – Ayamaru,Kabupaten Sorong Selatan, Provinsi Papua Barat
Kode Pos 98474, e-mail:rsudscholookeyen@yahoo.com

Pulang ke alamat
:………………………………………………………………………………………………………….
Nama penjemput
:…………………………………………………………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien
:……………………………………………………………………………………………….

Teminabuan ,
Pasien / keluarga perawat primer/ketua tim bidan

(………………………..) (………………………..)