RS AISs WONOSOBO No.

RM :

Amanah Insan Sehat Sejahtera Nama :

Jl. T. Jogonegoro ( A. Yani ) No. 2A RT 02 / RW 07 Tgl Lahir : L/P
Kel. Jaraksari, Wonosobo Jawa Tengah 56314 Alamat :
Telp. (0286)323094 / 085100802007
Email : rumahsakitaiss@gmail.com
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN ANESTESI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis Banding Status fisik ASA
2 Dasar Diagnosis Klinis : Laboratorium :
Radiologi : EKG :
3 Tindakan Kedokteran Anestesi/pembiusan
1. Umum : ᴏ Intubasi ᴏ LMA ᴏ TIVA
2. Regional : ᴏ Spinal ᴏ Epidural ᴏ Blok Perifier
4 Indikasi dan Tujuan Memfasilitasi operasi, menghilangkan rasa sakit saat operasi
5 Resiko ᴏ Shock ᴏ Henti Jantung ᴏ Meninggal dunia di meja operasi
6 Komplikasi 1. Bius Umum
o Sistem pernafasan kejang dan penyempitan jalan nafas, kekurangan kadar
O2 dalam darah, kekurangan atau kelebihan co2 dalam darah, aspirasi,
pneumonia/masukan isi lambung ke dalam saluran nafas atau paru
o Jantung dan pembuluh darah: tekanan darah turun, tekanan darah naik,
gangguan irama jantung sampai henti jantung
o Sistem saraf: kejang, bangun lambat, trauma saraf tepi
o Tindakan Laringoskopi intubasi (Gigi patah, luka mulut, pendarahan)
o Suhu tubuh naik / turun
o Efek merugikan obat dan alergi (syok anafilatik sampai meninggal dunia)
o Cedera akibat posisi saat operasi
o Muntah
o Perut kembung
o Tenggorokan serak
2. Bius Regional: Spinal/Epidural
ᴏ Komplikasi segera: Penurunan tekanan darah, Anestesi spinal total
(penurunan kesadaran, penurunan denyut jantung, henti nafas)
ᴏ Reaksi toksik (kejang, henti jantung) ᴏ Reaksi alergi (syok anafilaktik)
ᴏ Komplikasi lanjutan ᴏ Nyeri kepala ᴏ Nyeri punggung
ᴏ Tidak bisa berkemih ᴏ Infeksi ᴏ Cedera saraf ᴏ Pendarahan
7 Prognosis
8 Alternatif Tindakan
9 Analgesia Pasca
Sedasi/Anestesi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Pemberi Informasi
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan bertanya dan
atau berdiskusi
(……………………………………………………………..)
Tanda tangan dan nama lengkap
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Penerima Informasi
sebagaimana diatas dan telah memahaminya
(……………………………………………………………..)
Tanda tangan dan nama lengkap
 PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI / PEMBIUSAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..
Umur/Jenis Kelamin : …………………………… □ Laki-laki □ Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Selaku Pasien / Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri / Saudara **) dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk
dilakukan tindakan ANESTESI / PEMBIUSAN terhadap
Nama : …………………………………………………………………………..
Umur / Jenis Kelamin : …………………………… □ Laki-laki □ Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaatnya, resiko, dan komplikasi yang
mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan
tindakan anestesi/pembiusan sangat bergantung atas izin Tuhan Yang Maha Esa.

Wonosobo………………………...…………………Pukul…….......…WIB
Saksi
Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(……………………………………………………. (……………………………………………………. (…………………………………………………….

) ) )
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI / PEMBIUSAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………..
Umur/Jenis Kelamin : …………………………… □ Laki-laki □ Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Selaku Pasien / Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri / Saudara **) dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk
dilakukan tindakan ANESTESI / PEMBIUSAN terhadap
Nama : …………………………………………………………………………..
Umur / Jenis Kelamin : …………………………… □ Laki-laki □ Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaatnya, resiko, dan komplikasi yang
mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan
tindakan anestesi/pembiusan sangat bergantung atas izin Tuhan Yang Maha Esa.

Wonosobo………………………...…………………Pukul…….......…WIB
Saksi
Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(…………………………………………………….) (……………………………………………….) (…………………………………………………….)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap