FORM.

RM 32 / IBS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GANDUS

Nama :

Tanggal lahir :

No No. RM :

EDUKASI TINDAKAN ANESTESI/SEDASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti penjelasan dokter bahwa saya akan menjalani tindakan operasi atau
tindakan lain yang berhubungan dengan pengobatan yang memerlukan pembiusan. Saya telah dijelaskan semua jenis teknik pembiusan
yang akan dilakukan kepada saya termasuk segala risikonya, serta tidak ada jaminan maupun janji bahwa tindakan tersebut akan
berhasil sesuai dengan yang diharapkan. Meskipun jarang, komplikasi tidak terduga dari pembiusan dapat terjadi seperti infeksi,
perdarahan, reaksi obat, alergi, sumbatan pada pembuluh darah, hilangnya sensasi dan fungsi gerak anggota tubuh, kelumpuhan,
stroke, kerusakan otak, serangan jantung dan bahkan kematian.
Saya telah dijelaskan dan mengerti bahwa semua risiko akibat pembiusan ini dapat juga disebabkan oleh faktor-faktor lain
seperti kondisi fisik, jenis tindakan operasi atau tindakan lain yang telah disetujui oleh dokter maupun pihak saya.
Tanda (√)
JENIS
TINDAKAN ISI INFORMASI Penerima
INFORMASI Informasi
□ Pembiusan Akibat Kesadaran menurun, penempatan pipa nafas pada saluran napas (endotracheal tube).
umum Teknik Obat dimasukkan dalam pembuluh darah, dihirup lewat paru, atau diberikan melalui
jalur lain.
Risiko Nyeri mulut atau tenggorokan, suara serak, cedera pada mulut dan gigi, sadar sewaktu
pembiusan, cedera pada pembuluh darah, aspirasi, pneumonia.
Manfaat Tidak merasakan nyeri, respons stres yang menurun, proteksi jalan napas dengan pipa
endotrakeal.
□ Spinal atau Akibat Penurunan sensasi dan gerak pada anggota gerak bagian bawah sementara.
Epidural Teknik Obat diberikan melalui jarum atau kateter yang ditempatkan ruang spinal maupun
Analgesi/Anestesi epidural.
□ dengan sedasi Risiko Nyeri kepala, punggung, telinga berdenging, kejang, infeksi, lemas yang menetap, rasa
□ tanpa sedasi baal, nyeri yang menetap, cedera pembuluh darah, total spinal.
Manfaat Tidak merasakan nyeri, dilatasi pembuluh darah perifer dengan penurunan insiden
trombosis vena, menjaga nafas spontan, kesadaran tidak terganggu, dapat
berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah. Untuk anestesi epidural, analgesi
pascaoperasi dapat diberikan di ruang perawatan melalui kateter epidural.
□ Nerve Block Akibat Hilangnya sensasi atau kemampuan untuk menggerakan anggota gerak tubuh yang
□ dengan sedasi dianestesi.
□ tanpa sedasi Teknik Obat dimasukkan ke jaringan sekitar saraf melalui kulit.
Risiko Infeksi, kejang, lemas, rasa baal yang menetap, nyeri berkepanjangan pada lokasi blok,
cedera pada pembuluh darah.
Manfaat Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, hilangnya sensasi pada
lokasi yang terkena blok, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah.
□ Monitoring Akibat Rasa cemas dan nyeri yang berkurang, amnesia parsial atau total.
Anesthesia Care Teknik Dilakukan pembiusan hanya bila tindakan tidak dapat ditoleransi oleh pasien.
( MAC) Risiko Kesadaran terjaga sehingga dapat menimbulkan rasa cemas dan tidak nyaman.
Manfaat Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, dapat berkomunikasi
dengan staf anestesi dan bedah.
□ Sedasi Akibat Kesadaran menurun, amnesia selama prosedur.
□ sedang Teknik Obat dimasukkan secara oral, suntikan ke pembuluh darah, otot atau diberikan melalui
□ dalam jalur lain.
Risiko Sedasi berlebihan, sumbatan jalan napas, aspirasi, depresi napas.
Manfaat Imobilisasi dan menghindari cedera selama prosedur, menghilangkan kecemasan, tidak
merasakan nyeri, bernapas secara spontan.
Alternatif

Analgesia pasca Tujuan Mengurangi / menghilangkan sensasi nyeri akibat prosedur/ pembedahan
tindakan Efek Anestesi lokal : alergi, hipotensi, kejang, kelemahan, rasa baal
Samping NSAID : alergi, gangguan fungsi ginjal, gangguan pembekuan darah
Narkotik : alergi, mual, muntah, mengantuk, depresi nafas, hipotensi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas, dan memberi kesempatan untuk Tanda Tangan
bertanya dan/ atau berdiskusi Dokter

Palembang, Tanggal………………………………….. Pukul ……………………………………….. (.………………………..)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda (√) di kolom Tanda Tangan
kanannya, dan telah memahaminya. Penerima Informasi

(.………………………..)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GANDUS
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : ………………………………………………….……………………………...................................................…………..….……
Umur : ……............................…tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat : ………..............................................………………………………………………….................................…………...…
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan…………………………………………………………..terhadap saya/
…………................................................................................................................………………………...................… saya,
Nama : ………………………………………………………………………..……………...........................................................…….
Umur : …...............................…tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat : …...........................................................................................................…….....……………….................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Palembang, tanggal…………………..............… Pukul……….….

Yang menyatakan Saksi Keluarga

(……………...........……) (……………...........……)

Dokter Saksi

(……………...........……) (……………...........……)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GANDUS
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : ………………………………………………….……………………………...................................................…………..….……
Umur : ……............................…tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat : ………..............................................………………………………………………….................................…………...…
Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan………………………………………………..terhadap saya/
………….................................................................................................................………………………..................… saya,
Nama : ………………………………………………………………………..……………...........................................................…….
Umur : …...............................…tahun,laki-laki/perempuan*
Alamat : …...........................................................................................................…….....……………….................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Palembang, tanggal…………………..............… Pukul……….….

Yang menyatakan Saksi Keluarga

(……………...........……) (……………...........……)

Dokter Saksi

(……………...........……) (……………...........……)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GANDUS
PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : ………………………………………………….……………………………...................................................…………..….……
Umur : ……............................…tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat : ………..............................................………………………………………………….................................…………...…
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan anestesi berupa :
□ Anestesi Umum □ Kombinasi Spinal + Epidural
□ Sedasi □ Anestesi Kaudal
□ Anestesi Spinal □ Blok Saraf Perifer
□ Anestesi Epidural □ Lain-lain: ………………………………..
Terhadap saya / ……………………………………… saya*
Nama : ………………………………………………………………………..……………...........................................................…….
Umur : …...............................…tahun, laki-laki/perempuan*
No. RM : …...........................................................................................................…….....……………….................
Saya memahami perlunya, manfaat dan alternatif tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya/……………………………………………..saya*, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
dilakukan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Palembang, tanggal…………………..............… Pukul……….….

Yang menyatakan Saksi Keluarga

(……………...........……) (……………...........……)

Dokter Saksi

(……………...........……) (……………...........……)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GANDUS
PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : ………………………………………………….……………………………...................................................…………..….……
Umur : ……............................…tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat : ………..............................................………………………………………………….................................…………...…
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan anestesi berupa :
□ Anestesi Umum □ Kombinasi Spinal + Epidural
□ Sedasi □ Anestesi Kaudal
□ Anestesi Spinal □ Blok Saraf Perifer
□ Anestesi Epidural □ Lain-lain: ………………………………..
Terhadap saya / ……………………………………… saya*
Nama : ………………………………………………………………………..……………...........................................................…….
Umur : …...............................…tahun, laki-laki/perempuan*
No. RM : …...........................................................................................................…….....……………….................
Saya memahami perlunya, manfaat dan alternatif tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya/……………………………………………..saya*, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
dilakukan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Palembang, tanggal…………………..............… Pukul……….….

Yang menyatakan Saksi Keluarga

(……………...........……) (……………...........……)

Dokter Saksi

(……………...........……) (……………...........……)