PEMERINTAH KABUPATENMAJALENGKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

Nomor RM : ……………………
Jalan Kesehatan No. 77 Majalengka 45411 Nama : ……………………
Telp. (0233) 281043, 281189 Fax. (0233) 282741
Email: rsu.majalengka@gmail.com Website: www.rsudmajalengka.go.id Tanggal Lahir : ……………………
Jenis Kelamin : L/P
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI
PEMBERI INFORMASI
Dokter Pelaksana :
Nama pemberi informasi : Jabatan :

Nama penerima informasi : Hubungan dengan pasien :

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Diagnosis Kerja

2 Diagnosis Banding
3 Tindakan yang akan dilakukan  Anestesi Umum  Sedasi  Anestesi………......
 Menghilangkan kesadaran selama prosedur atau tindakan
4 Indikasi Tindakan pembedahan
 Menghilangkan nyeri selama prosedur atau tindakan pembedahan
 Obat disuntikan ke dalam pembuluh darah, dihirup melalui paru-
paru, atau dengan cara lain, dilakukan pemasangan alat bantu
napas
5 Tata Cara
 Obat disuntikan melalui jarum atau kateter yang ditempatkan ke
dalam rongga sumsum tulang belakang atau rongga di dekatnya
 Obat disuntikan ke jaringan sekitar saraf melalui kulit
 Nyeri tenggorokan, suara serak, mual muntah, nyeri otot, trauma
mata, alergi
 Infeksi, penyempitan, jalan napas, pendarahan, pembentukan
6 Risiko Tindakan
bekuan darah, rusak saraf
 Stroke, kelumpuhan, kematian, penurunan tekanan darah,
peningkatan tekanan darah
 Luka lecet pada bibir, gusi dan lidah, trauma pada gigi,
7 Komplikasi
 sakit pungggung, kerusakan saraf, serangan jantung, henti jantung
8 Prognosis
9 Alternatif & Resiko
10 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal diatas
Dokter Anestesi
secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /diskusi

(…………………………….)
Tanda tangan dan Nama Jelas
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga pasien *) telah menerima
Pasien/Keluarga Pasien *)
Informasi dari dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya

(…………………………….)
Tanda tangan dan Nama Jelas
PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ,umur tahun, laki-laki/perempuan*)
Alamat .
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan .
terhadap saya/ saya, bernama ,umur tahun, laki-laki/perempuan*)
alamat , No. Rekam Medis .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya/
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat persetujuan
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter
, tanggal , jam .

Yang menyatakan, Saksi Saksi

(................................................) (..................................................) (.............................................)

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

1. *) Coret yang tidak perlu

2. Beri tanda  pada  yang dipilih
3. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali
RM.AN.REV2.01/2022