PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA Nomor RM : ..........................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA Tanggal Lahir : ..........................

Jalan Kesehatan No. 77 Majalengka 45411 Nama : ..........................
Telp. (0233) 281043-281189. Fax. 0233) 282741,
E-mail: rsu.majalengka@gmail.com Jenis Kelamin : L/P
PENGKAJIAN DOKTER
A. ANAMNESIS
1. Keluhan utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

B. PEMERIKSAAN FISIK
OD OS

RM.RANAP.17/2017
C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Radiologi

Penunjang Lain

D. DIAGNOSIS / ASSESMENT

E. TATA LAKSANA

Majalengka, ………………………………......
Jam selesai pengkajian : _______________
Dokter yang mengkaji

(……………………..……………………….….)

RM.RANAP.17/2017