PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA Nomor RM : …………………...

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA Nama : …………………...

Jalan Kesehatan No. 77 Majalengka 45411 Tanggal Lahir : …………………...

Telp. (0233) 281043-281189. Fax. (0233) 282741, Jenis Kelamin : L/P
E-mail. Rsu.majalengka@gmail.com
FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN PRE DAN POST OPERASI
PRA OPERASI YA Tidak Ket POST OPERASI Ya Tidak Ket
Surat izin Operasi Keadaan Umum
Inform consen Bedah Kesadaran
Surat izin anestesi Surat ijin Steril
Inform consen Anestesi Rekam medik
Surat ijin Steril Rekam anestesi
Rekam medic Monitoring intra Op
Laboratorium Laboratorium
Rontgen Rontgen
EKG EKG
USG USG
CT-scan CT-Scan
Lain-lain Lain-lain
Darah Tranfusi Tranfusi
Pemasangan infus Drain pendros
Tgl/jam pemasangan Drain silicon
infus
Marking side Jaringan PA
Lain-lain Lain-lain

Tanda tangan perawat Tanda tangan perawat

ruangan/nama jelas (…………………….) ruangan/nama jelas (……………..……….)

Perawat Ruang Perawat Ruang

Operasi/nama jelas (…………………….) Operasi/nama jelas (………..…………….)

RM.BS.03/2017