RSU.

BHAKTI RAHAYUAMBON
RM.RI/PP/RV.I/05./BEDAH
Jl. Ahmad Yani (Belakang RRI) Ambon
PENGKAJIAN PERIOPERATIF
Petunjuk : Beri Tanda (√) Pada Kolom Yang Sesuai
A. Pengkajian Preoperasi (Diisi Oleh Perawat Ruangan)

1. Tanda – tanda vital : Suhu : ºC Nadi : /Mnt RR : x/Mnt TD : mmHg Skor Nyeri : TB :Cm BB : Kg

2. Status Mental : Sadar Penuh Bingung Agitasi Mengantuk Koma

3. Riwayat Penyakit : Hipertensi Diabetes Hepatitis Lain-lain

4. Pengobatan Saat Ini : Jenis Operasi Kapan Di

5. Operasi Sebelumnya : Tidak Ada Tidak Diketahui Ada, Jelaskan

6. Hasil Laboratorium : Hb BT CT AT/APTT Gol. Darah Urine

Lain-lain

B. Site Marking
Penjelasan singkat oleh Dokter Bedah tentang prosedur yang akan dilakukan kepada pasien

PROSEDUR : TANGGAL PROSEDUR :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Ambon, ............................ Ambon, ............................

Nama dan Tanda Tangan Pasien Nama dan Tanda Tangan Pasien

(......................................................................................) (......................................................................................)
 RSU. BHAKTI RAHAYUAMBON
RM.RI/PP/RV.I/05./BEDAH
Jl. Ahmad Yani (Belakang RRI) Ambon

CEK LIST PERSIAPAN PRE DAN POST OPERASI

NAMA: KATEGORI:
JENIS KELAMIN: NO RM:
DIAGNOSA: UNIT:
TINDAKAN: TGL OPERASI
PRE OPERASI POST OPERASI
No URAIAN
YA TIDAK KET YA TIDAK KET
1 IDENTIFIKASI (GELANG PASIEN)
2 SURAT PERSETUJUAN OPERASI
3 HASIL LABORATORIUM
4 RONGEN: - THORAX - FOTO LAIN
5 KONSUL: - PENYAKIT DALAM
- ANASTESI
- LAIN-LAIN
6 RIWAYAT OPERASI
7 PERSIAPAN VISITE PASIEN, CUCI RAMBUT,
POTONG KUKU, MANDI BESAR, CAT KUKU, GIGI
PALSU, PERHIASAN
8 PENCUKURAN DAERAH OPERASI
9 URUS-URUS JAM
10 HUKMA RENDAH JAM
TINGGI JAM
11 PUASA MALAM JAM
12 CEK GOLONGAN DARAH DAN SIAPKAN
TRANSFUSI
13 MENGGANTI PAKAIAN KHUSUS DAN
MELEPASKAN PAKAIAN DALAM
14 CEK TERAKHIR JAM:
VITAL SIGN:
N: /MNT RR: /MNT
O
S: C BB: Kg
TD: mmHg
BAK TERAKHIR JAM:
BAB TERAKHIR JAM:
15 INFUS JAM:
OBAT-OBATAN:
16 HASIL PEMERIKSAAN PA:
BAHAN PEMERIKSAAN PA
PETUGAS RUANGAN PETUGAS KAMAR OPERASI
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

..................................... ...........................................
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

........................................ ...................................................
RSU. BHAKTI RAHAYUAMBON
RM.RI/PP/RV.I/05./BEDAH
Jl. Ahmad Yani (Belakang RRI) Ambon
 RSU. BHAKTI RAHAYUAMBON
RM.RI/PP/RV.I/05./BEDAH
Jl. Ahmad Yani (Belakang RRI) Ambon
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU AMBON
INSTALASI BEDAH SENTRAL
CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)
Nama Pasien : ...................................................................... Tanggal :…………………................................
No RM : ..................................................................... Umur :……………………………………………….
Nama Operator : ......................................................................
Operasi / Tindakan : ...............................................................
THE SIGN IN (Pukul ....................................) THE TIME OUT (Pukul……………………..) THE SIGN OUT (Pukul………………………..)
KONFIRMASI /VERIFIKASI KONFIRMASI ANGGOTA TEAM OPERASI DAN PERAN SECARA VERBAL PERAWAT SIRKULER
 NAMA & TGL LAHIR SESUAI GELANG  YA MEMASTIKAN :
 NAMA OPERASI  TIDAK NAMA TINDAKAN
OPERATOR MEMBACAKAN SECARA VERBAL: KELENGKAPAN ALAT
 LOKASI OPERASI  NAMA LENGKAP PROSEDUR OPERASI
 IMFORMEN CONSENT  INSTRUMEN KASA JARUM
 LOKASI OPERASI POSISI PASIEN
 NAMA OPERATOR ANTIBIOTIK SUDAH DI BERIKAN 1 JAM SEBELUMNYA PELABELAN SPESMEN PA(baca pelaelan dengan
TANDA DAERAH OPERASI  YA TIDAK keras)
 YA MENGANTISIPASI PERISTIWA KRITIS :  YA TIDAK
 TIDAK DOKTER BEDAH ADA MASALAH PERALATAN YANG PERLU DI
APAKAH TINDAKAN BERESIKO TINGGI? SIAPKAN
 TIDAK DI PERLU  YA TIDAK
APAKAH MESIN ANESTESI DAN OBAT LENGKAP?  YA TIDAK
BERAPA LAMA TINDAKAN DI LAKUKAN ?.............JAM
 YA APAKAH SUDAH ANTISIPASI PENDARAHAN?  APAKAH ADA MASALAH PADA
 TIDAK  YA TIDAK ALAT ?
APAKAH ADA RIWAYAT ASMA ? DOKTER ANESTESI YA TIDAK
ADAKAH ADA HAL KHUSUS UNTUK DI PERHATIKAN? PEMASANGAN IMPLANT
 YA
 YA TIDAK  YA TIDAK
 TIDAK PASIEN ASA BERAPA?.............
APAKAH ADA RIWAYAT ALERGI? APAKAH ADA YANG PERU DI SEDIAKAN DARAH?
 YA  YA TIDAK
 TIDAK PERAWAT BEDAH
APAKAH ADA RESIKO KESULITAN JALAN NAFAS? APAKAH SUDAH MENGECEK KESTERILAN ALAT?
 YA,DAN ALAT BANTU TERSEDIA  YA TIDAK
APAKAH ADA PERALATAN YG DIPERLUKAN? NAMA DAN TTD DPJP
 TIDAK ADA  YA TIDAK
RESIKO KEHILANGAN DARAH? JIKA YA,SEBUTKAN ……
> 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) FOTO ROGTEN YANG SUDAH DI PASANG?
 YA  YA TIDAK
 TIDAK
RENCANA PEMASANGAN IMPLANT NAMA TTD
(………………………………..)
 ADA,KET….
 TIDAK ADA PERAWAT SIRKULER DR.ANESTESI

NAMA TTD
(.................................) (.......................)
PERAWAT ANESTESI
 RSU. BHAKTI RAHAYUAMBON
RM.RI/PP/RV.I/05./BEDAH
Jl. Ahmad Yani (Belakang RRI) Ambon

(……………………………………...)