RSU.

BHAKTI RAHAYUAMBON NO FORM:

Jl. Ahmad Yani (Belakang RRI) Ambon

CEK LIST PERSIAPAN PRE DAN POST OPERASI

NAMA: KATEGORI:
JENIS KELAMIN: NO RM:
DIAGNOSA: UNIT:
TINDAKAN: TGL OPERASI
PRE OPERASI POST OPERASI
No URAIAN
YA TIDAK KET YA TIDAK KET
1 IDENTIFIKASI (GELANG PASIEN)
2 SURAT PERSETUJUAN OPERASI
3 HASIL LABORATORIUM
4 RONGEN: - THORAX - FOTO LAIN
5 KONSUL: - PENYAKIT DALAM
- ANASTESI
- LAIN-LAIN
6 RIWAYAT OPERASI
7 PERSIAPAN VISITE PASIEN, CUCI RAMBUT,
POTONG KUKU, MANDI BESAR, CAT KUKU, GIGI
PALSU, PERHIASAN
8 PENCUKURAN DAERAH OPERASI
9 URUS-URUS JAM
10 HUKMA RENDAH JAM
TINGGI JAM
11 PUASA MALAM JAM
12 CEK GOLONGAN DARAH DAN SIAPKAN
TRANSFUSI
13 MENGGANTI PAKAIAN KHUSUS DAN
MELEPASKAN PAKAIAN DALAM
14 CEK TERAKHIR JAM:
VITAL SIGN:
N: /MNT RR: /MNT
O
S: C BB: Kg
TD: mmHg
BAK TERAKHIR JAM:
BAB TERAKHIR JAM:
15 INFUS JAM:
OBAT-OBATAN:
16 HASIL PEMERIKSAAN PA:
BAHAN PEMERIKSAAN PA
PETUGAS RUANGAN PETUGAS KAMAR OPERASI
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

..................................... ...........................................
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

........................................ ...................................................