CHECK LIST SERAH TERIMA

PASIEN OPERASI DAN KELENGKAPANNYA

Nama Pasien : Diagnosis :

Tanggal Lahir : Rencana Tindakan :

Nomor RM : Rencana Pembiusan :

PRE OPERASI
Kelengkapan Ada Tidak
No
1 Kelengkapan Rekam Medik
 Radiologi
 Laboratorium
 Surat Izin Operasi
 Surat Izin Anestesi
 Form Laporan Yang Harus
Tersedia :
 Laporan Operasi
 Laporan Anastesi
 Surgical Safety
Checklist
2 Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tensi :

Nadi :

RR :

Suhu :

BB :

3 Obat – Obatan
Antibiotik Profilaktik :

......................................
Jam ........

Cairan .......................................
....

..................................................
...

..................................................
.....

4 Persiapan Pasien
 Puasa Mulai
Jam : ....................
 Pencukuran dan
pembersihan area sekitar
 operasi
 Tidak Memakai :
 Perhiasan
 Gigi palsu atau prostesa
lain
 Lensa kontak
 Cat kuku dan make up
 Pasien dilakukan
klisma/huknah
5 Alat Kesehatan :
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
....................

6 Persiapan Transfusi :
Golongan
Darah : .........................
Darah : PRC/WB
Jumlah : .................... cc
Plasma : .................... cc
7 Lain-lain :
..................................................
.....
..................................................
.....
..................................................
.....
Seterio, .....................................
.....
Jam, ..........................................
....

Yang Menyerahkan
Petugas Ruangan

( .................................... )

Yang Menerima
Petugas IBS

( .................................... )