No.

Rekam Medik : 13031012

RD2308310087
ITALIA
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No.6-8, Airlangga, Kecamatan 30-10-1983 (39 Tahun, 10 Bulan dan 4 Hari) /PEREMPUAN
Gubeng, Kota Surabaya, Jawa Timur 60286 No. NIK/KK : 3578137010830002
DUPAK MASIGIT IV/15 A

LAPORAN OPERASI

Diisi oleh Dokter Operator / PPDS / Perawat

Diagnosa Tgl. Waktu Operasi
Operasi
A. Diagnosa Pra Bedah 2023-09- Sign In Time Out Waktu Insisi Sign Out
Unstable Pelvis unstable hemodinamik, clos fraktur pelvis, close 01
fraktur humerus dextra et sinistra, syok hipovolemik
ICD-10 : - - - -
B. Pasca Bedah Selesai Operasi
Post eksternal fiksasi , laparotomi eksplorasi, repair buli
ICD-10 : 2023-09-01 02:15:00
- R57.1 : Hypovolaemic shock
- S32 : Fracture of lumbar spine and pelvis
- S42.30 : Fracture of shaft of humerus, closed
- S45.1 : Injury of brachial artery
- S42.40 : Fracture of lower end of humerus, closed
Operator Asisten Perawat Sirkulator
Instrumen
Tindakan Operasi : - LUCKY
Pemasangan ABP ANDRIYANTO, DR.,
SP.AN.

- ARIF ISMUDIANTO

ICD-9-CM: Induksi Ekstubasi Anesthesiologist

- 54.11:Exploratory laparotomy
- 78.1:Application of external fixator device
- 83.14:Fasciotomy
- 93.54:Application of splint Tidak
- 39.99:Other operations on vessels
- 89.61:Systemic arterial pressure monitoring

Anastesi Premedikasi Jenis Bahan Kamar Ronde Instrumentor

Operasi
tidak GA Ketamin - IGD ROI 1
Golongan Operasi Macam Operasi Urgensi Operasi Catatan Operator Pro Operasi
Bersih Khusus Urgent tidak ada
1. Persiapan Operasi informed consent tanpa profilaksis
(Profilaksis, Inform, Consent)
2. Posisi Pasien supine
3. Desinfeksi povidone iodine
4. Insisi kulit dan pembukaan tidak dilakukan insisi
lapangan operasi
5. Pendapatan pada explorasi darah arteri
(procedure findings)
6. Deskripsi/Uraian Operasi identifikasi landmark
(procedure performed and desinfeksi
description) tutup doek steril
insersi jarum hingga didapat darah arteri(pulsatil), insersi wire, insersi ABP cath, aff wire
cek fungsi ABP, fiksasi ABP
7. Apa yang dikerjakan, Nama Pemasangan ABP
Operasi (Name of Operation)

No. Rekam Medik : 13031012 Page 1

RD2308310087
8. Komplikasi / Complications tidak ada
9. Penutupan Lapangan Operasi Tegaderm
10. No Register implant/registry tidak ada
number of implantable devices
11. Jumlah pendarahan dan 3 ml
transfusi
12. Pengiriman jaringan operasi, tidak
berupa
13. Hasil Operasi Pemasangan ABP
14. Instruksi post operasi Aff ABP bila sudah tidak diperlukan

Tanggal 2 September 2023, 00:47

Nama dan Tanda Tangan Dokter Operator

LUCKY ANDRIYANTO, DR., SP.AN.

No. Rekam Medik : 13031012 Page 2

RD2308310087