PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

RAWAT JALAN (RJ)
NO SJP : 0409R0021222X000010 (COB)

BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 1011544776663

No. Kartu BPJS Kes : 0001309435582 ( KELAS II )
Benefit yang Dijamin Cashless :
1. Rawat Jalan Nama Pasien : LINA ARIATI
2. Rawat Inap Tgl. Lahir : 23-06-1982
3. Obat FOI
Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alat Bantu Dengar
5. Ambulance Plan : SILVER
6. Angiografi Kelas Rawat MI : KELAS II
7. GIGI PALSU (GERAHAM) yang dibuat oleh Dokter Gigi dan bukan kosmetik
Badan Usaha : 00600005 - PT RIAU ANDALAN PULP AND PAPER
8. Hemodialisa
9. IOL DAN IMPLAN LAINNYA
10. Kateterisasi Diagnostik
11. Kecelakaan
12. Keguguran
Tanggal SJP : 01-12-2022
13. Konsultasi Dokter dan Tenaga Medis Lainnya No Rujukan : 01-12-2022
14. Lupus Eritmatosus Sistemik Akut
Tgl. Rujukan : 01-12-2022
15. Nefrektomi
16. Operasi By Pass Jantung Faskes Perujuk : 0409R002 - RS EFARINA PANGKALAN KERINCI
17. Orthesa Alat Gerak Poli Tujuan : KLT - KULIT DAN KELAMIN
18. Orthosis ( Walker,Treefoot, Tongkat, Lumbal Korset, Arm Sling, Collar Neck,
Statick Cock Up Splint )
MR : 101354
19. Pemasangan Alat Pacu Jantung
Diagnosa Awal : Z09.99 - FOLLOW UP EXAMINATION AFTER UNSP TREATMENT FOR
20. Pembedahan AORTA
OTHER CONDITIONS
21. Pengobatan Penyakit Kanker Keganasan
22. Perawatan Gigi dasar ( Penambalan, Perawatan saluran Akar, pencabutan
Diagnosa Akhir : Z09.8 - Follow-up exam after other treatment for other conditions
gigi tanpa pembedahan )
23. Perawatan gigi kompleks (pencabutan yang memerlukan pembedahan gusi
Nama Dokter : ...................................................................
dan mulut) Ttd Dokter : ...................................................................
24. Perawatan gusi (curetage gusi)
25. Perawatan pencegahan (pembersihan karang gigi maks 2x/tahun)
26. Perawatan perbaikan(penggantian mahkota dan jembatan gigi dalam
bentuk plastik)
Catatan :
27. Persalinan dengan Penyulit per Abdominam
_________________________________________
28. Persalinan dengan Penyulit per Vaginam
* Saya pasien menyetujui
29. Persalinan Normal Mandiri Inhealth mengakses Medical Record saya jika Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS
diperlukan.
30. Prothesa Anggota Gerak
* SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri Inhealth.
31. PTCI
Cetakan ke : 2Paru
32. Reseksi
33. Tindakan Pembedahan Syaraf Otak & Tulang Belakang (.....................................) (.....................................)