PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

RAWAT JALAN (RJ)
NO SJP : 0101K0120923X000009

BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 1041640978241

Benefit yang Dijamin Cashless : No. Kartu BPJS Kes : -
1. Rawat Jalan Nama Pasien : GHAISAN QARY ALTAMIS
2. Rawat Inap Tgl. Lahir : 12-01-2015
3. Obat FOI Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pelayanan Khusus Plan : GOLD
5. ALAT BANTU KESEHATAN (STOCKING Kelas Rawat MI : KELAS I
VARISES, KRUK,KORSET, KNEE BRACE, COLLAR Badan Usaha : 02230033 - PT ANGKASA PURA II (PERSERO)
NECK)
6. Ambulance
7. AUTISME
Tanggal SJP : 17-09-2023
8. Cacat Bawaan All
No Rujukan :
9. Hemodialisa
Tgl. Rujukan :
10. IOL DAN IMPLAN LAINNYA
Faskes Perujuk : -
11. Kecelakaan
Poli Tujuan : UMU - UMUM
12. Obat Non FOI
MR :
13. Penyakit Kejiwaan
Diagnosa Awal : J00 - Acute nasopharyngitis [common cold]
14. Terapi Wicara
Diagnosa Akhir : J00 - Acute nasopharyngitis [common cold]
15. Tumbuh Kembang Anak
Nama Dokter : ...................................................................
Ttd Dokter : ...................................................................

_________________________________________
Catatan : umu
* Saya pasien menyetujui Mandiri Inhealth mengakses
Medical Record saya jika diperlukan.
* SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS
Inhealth.

Cetakan ke : 1
(.....................................) (.....................................)

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan