LAPORAN MEDIS AWAL PT.

Administrasi Medika
Electronic Healthcard Network
Penjaminan hanya dapat diberikan jika formulir ini diisi dengan lengkap dalam
Head Office : Head Office : Telkom STO Gambir,
1 X 24 jam Gedung C lantai 3, 4, 5 Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat - 10110
Date : APR-13-2016 11:08:29 AM Tel. Number : +62 21 2965 9800
Fax. Number : +62 21 3049 0086
Website : www.admedika.co.id

INFORMASI PESERTA PAYOR, CORPORATE AND PLAN INFO.

Nama pasien PARDI Payor PT. PERUSAHAAN LISTRIK NEGARA
Nama Karyawan Perusahaan PLN Distribusi Jatim
No. Kartu 8000198700968659 Tgl Lahir JAN-12-1955 No.Polis PLN
No. Peserta 5582105J-000 Sex MALE Period Polis JAN-01-2016 To DEC-31-2016 Currency : IDR

INFORMASI PERAWATAN
Klaim No 50200361 RS RS. SANTA CLARA (IDR) - 0722
Tgl. Masuk APR-13-2016 ICD Code -
Manfaat Kamar sesuai tagihan ICU 0 Manfaat H&S

[.....................................]
Nama Dr. Umum Spesialis
1. MENGAPA PASIEN PERLU RAWAT
INAP

/ /
Anamnesa : Sejak :
T: / mnHg N: x/m R: x/m S: C

Kepala :
2. Tanda, gejala dan Pem, Fisik yang
Mendukung Diagnosa
Throrax:

Abdomen:

Ekstremitas

3. Penyebab utama & patalogi

4. Diagnosa
(Mohon diisi dengan huruf cetak)

5. Riwayat Penyakit yang lalu

/ / [...]
Sejak : selama hari/minggu

6. Pemeriksaan Penunjang
beserta hasilnya

Operasi Konservatif Terapi:

[.........................................]
Jenis operasi :
7. Rencana perawatan
[.........................................]
Perkiraan Biaya :
[........]
Perkiraan lama perawatan : hari

8. Apaka pasien dapat diberikan

perawatan rawat jalan sehubungan Ya Tidak
dengan penyakitnya saai ini Jika tidak, berikan alasannya.

Kongenital Kehamilan G----P----A

Herediter STD/HIV /AIDS/ARC

Tentament Suicide Tumor / Cancer

Psikosomatis Komestik
9. Apakah penyakit ini berhubungan
dengan :
Drug Abuse Kesuburan

Orthodentist Kecelakaan:KLL, kec. Kerja

Geriatri

Lain
 10. Prognosis

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar.
[..................] [..................]

Tanda tangan dan nama jelas Stempel rumah sakit

*) Coret yang tidak perlu
Formulir ini bukan resume, saat penagihan mohon dilamperkan resume medis dan formulir klaim asuransi.

8000198700968659-50200361-LMA