LAPORAN KEGIATAN RUTIN CASE MANAGER

Bulan :

No Hari/ Identitas Pasien

Permasalahan Tindak Lanjut Hasil Rekomendasi
. Tanggal Medical Record Ruangan

Pandeglang,

Case Manager
 DATA SKRINING MPP
RUANG PERAWATAN…………………………………………………
NAMA :
MEDREC :
TANGGAL LAHIR :
TANGGAL MRS :

NO CEKLIST 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
1. RESIKO TINGGI
2. BIAYA TINGGI
3. POTENSI KOMPLAIN TINGGI
4. KASUS PENYAKIT
KRONIS/MEMERLUKAN EDUKASI
(TB, GIZI BURUK, KDK, DBD,
THYPOID)
5. KASUS KOMPLEX DAN RUMIT
6. KEMUNGKINAN SISTEM
PEMBIAYAAN YANG KOMPLEK
7. SOSIAL EKONOMI RENDAH
8. PENDIDIKAN RENDAH
9. MELEBIHI HARI RAWAT
10. TIDAK VISITE DPJP
11. ADANYA KOMLAIN

PANDEGLANG,
KEPALA RUANG PERAWATAN……………… CASE MANAGER

( ) ( )