(Po KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 3KN « Berkas Klaim Individual Pasien 13/09/2021 Kode Rumah Sakt. 3601010 Kelas Rumah Sakt: 8 Nama RS SUD BERKAH PANDEGLANG Jens Tart ARIF RS KELAS 8 PEMERINTAH omer Peseta 00199416206 Nomor SP 1007%0010921V001452 Nomor Rekam Medis 502528 Tanga Masuk =; 11/09/2021 Umur Tahun 8 Tanga Kelvar 11/09/2021 Umur Her 3159 JenisPerawatan 2 = Rawat Jlon Tangga! Lahr 17/01/2013 Cara pulang 1 = Atas Persetulun Dokter denis Ketain 1 Laka tos > tha Kelas Perawatan Regular Berat ahir iS Diagnose Utame 209.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions Diagnose Sekunder : DS6.1 Beta thalasseemia prosedur 99.03 other transfusion of whole blood 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination ADL Sub Acute - ADL Chronic be Hasil Grouping INA-CBG : D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG Rp 967,000.00 Subacute 0: = : Rp 0.00 Chronic aS a Rp 0.00 Special CMG : - Rp 0.00 Total Tarif: Rp 967,000.00 “Gurerated Elam Sa aT 2O0TDST20705 © 20RT-O20 OSD erSa FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN ‘Nama Pasien ‘Tanggal Lahir ‘Umur:... Alamat ‘Tanggal Pelayanan, Poli Pelayanan Noes: (ePy Tag lt 2, Pemeriksaan Fisike 3. Hasil Pemeriksaan Penunjang 3.1, Laboratorium 3.2. Radiologi Rontgen 3.3 CT Scan 34 EKG 38 36 37 38 4, Diagnosa Utama 5. Diagnosa Sekunder 6. Tindakan 7 indakan Penunjang (Fisioterapi) 8.Tindakan Lanjut Pelayanan =: Pulang ZB Diryjuk Kasus Baru Kontrol TTL Ruangan/kelas (tempelkan stiker pasien jika tersedia) RINGKASAN PULANG NamaPasion: A, fo No.RM: oy ‘Tempat Tanggal Lahit denis Kelamin : UP Tanggal Masuk: 25 08 fou Tanggal Keluar/Meninggal : 1° 0 Ruang Rawat Terakhir : Penanggung Pembayaran Diagnosis/masalah waktu masuk ‘Asal Rujukan : (PRingkasan rivayat penyakit: Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik terpenting Terapi/pengobatan selama di rumah sakit : Pisco Konsuitae : Diagnosis Utama: Diagnosis ‘Sekunder : PNOTSENAONOTALNSSambungan Ringkasan Pulang Nama Pasion: _ ¥ Nomor Rekam medis q Diet terakhir Kondisi Saat Pulang Keadaan Umum; > Kesadaran 2A Tanda Vital : Tekanan Darah Frekuensi Nafas : CCatatan pentng (Kondisi saat ini) Alergi Ya, Sebutkan Tidak Efek Samping Obat Ta (isi Formulir Efek Samping Obat) DTidak Hasil Laboratorium yang belum selesai (pending) % oe Kondisi Pasien Saat CD Sembuh Berobat Jalan (Gischarge) keluar RS (i Meninggal © Pulang atas permintaan sendiri—C Lain-ain Tujuan pasca ke luar RS Rumah =O Panti Dinas Sosial C Lain-ain. Alamat Daftar Obat / Lanjutan Nama 3 Cara Nama ‘Obat_| Jumlah | Dosis | Frekuensi | perperian | Obat Frekuensi G Polikink RSUD Berkah Pandeglang Tanggal Kontrol poliklnik 7 Polikinik Tujuan") © RS. Lain Nama RS C PUSKEMSMAS Nama Puskesmas O Dokter Luar OLaintain Instruksi Perawatan Lanjutan (Aktivitas, Alat bantu, alat medis, Diet) : *) Diisi poliktinik pertama Pandeglang, Pasion / Keluarga Pasien Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Tanda tangan & Nama Lengkap Tanda tangan & Nama Lengkap Lembar 1 : Rekam Medis. Lembar 2 : Penjamin Lembar 3 : Pasien Mohon untuk tidak menggunakan singkatan dalam penulisan diagnosis dan tindakan serta ditulis dengan rapih¢“S—>, PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG ={ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BERKAH JLRaya Labuan KM 5 Cikoneng Pandeglang Telp.(0253) 202077 RM Rl 13/2017 /Revisi 02] No. RM Nama Lengkap : Jenis Kelamin > TTL Ruanganikelas oes (tempeikan stiker pasien jka tersedia) RINGKASAN PULANG Nara Pas AA Pp No.RM: 07s Tempat Tanggal Lahir: [7 9-0-1) (Me) Jenis Kelamin : UP. Tanggal Masuk: (| (9 (1) ‘Tanggal Keluar/Meninggal : a 0A Ruang Rawat Terakhir : Penanggung Pembayaran i Diagnosis/masalah waktu masuk : (/olo 0) _ Asal Rujukan: ls 1 Ringkasan riwayat | (0 penyakit: Con Fisik : Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik terpenting : Terapi/pengobatan selama di rumah sakit : Hasil Konsultasi : Diagnosis Utama: Diagnosis Sekunder : fe = Ff SNOMAENaASNOMEENS yt doalavin. mA finger Icpgcm: Bersambung ke hal. 2Sambungan Nama Pasien h 1 Pager Diet terakhir : Kondisi Saat Pulang Keadaan Umum: fo), Kesadaran Un Tanda Vital Tekanan Darah : - ‘Suhu: © | Nadi: 9, Frekuensi Nafas : Catatan pening (Kondis saat ni) u Alergi Ya, Sebutkan OTidak Efek Samping Obat Ya (si Formulir Efek Samping Obat) “or Tidak Hasil Laboratorium yang belum selesai (pending) Kondisi Pasien Saat Sembuh 2 Berobat Jalan (discharge) keluar RS GMeninggal C Pulang atas permintaan sendiri —O Lain-lain.... ees kehs A Soe Dinas Sosial O Lain-lain.. lamat Daftar Obat / Lanjutan Frekuensi Pengobatan: Cl Poliklinik RSUD Berkah Pandeglang Tanggal Kontrol polikinik Poliklinik Tujuan*) ORS. Lain Nama RS D PUSKEMSMAS Nama Puskesmas Dokter Luar D Lain-ain Instruksi Perawatan Lanjutan (Aktivitas, Alat bantu, alat medis, Diet) : *) Diisi polikinik pertama Pandeglang, Pasien / Keluarga Pasien ‘Dokter Penanggung Jawab Pelayanan af > ASE Sy Tanda tangan & Nama Lengkap ‘Tanda tangan & Nama Lengkap Lembar 1 : Rekam Medis Lembar 2 : Penjar Lembar 3 : Pasien ‘Mohon untuk tidak menggunakan singkatan dalam penulisan diagnosis dan tindakan serta ditulis dengan rapihBIAYA PERAWATAN, OPE®ASI, TINDAKAN RUANGAN, (BAT, PENUNJANG MEDIS, DLL. Nama Pasien. etl NO. cM : ALAMAT Jt Sera RT. UmuriJenis Kelamin inhar)fLIP *) Pekerjaan : . a e Halaman, Gar LEMATNAP [et | ORISIERDAE™ [Pena WEDS") OBAT-OBATIALAT MEDIS, 02 DLL consuuT alt, TGL | KERuA |KELAS] BIAYA [poxTER| BIAYA | wacampew | BAYA | MACAM | BIAYA MACAM OBAT eavanwra] 2A | cuz | ava | LANLAIN igus | mow [| rene | Pawo Re] BLL) Pe | ae a sm] ara 7 3 2 10 ca BY 16 17 Ea [Boo | oh FOG a6 San [3y. 809 [6 pon "Ar oe e400, a 1367-50, paenll tas. Tnpas [S250 mB 5-080 Ap Tr a KETERANGAN : 7700 .C G3. 0 BSA 107-000 }Jo- 319 360.000 ie FERRH RWVIKAG! ‘O8. *) Nama dokter dan atau nama ruangan pelaksana tindakan HARUS DIISI *) Operasi meliputi operasi kecil, sedang, besar, khusus, jenis ruangan dan pelaksanaannya ‘**) Penunjang medis meliputi Pemeriksaan laboratorium, rontgen, ECG, USG, CTG, Fisioterapi. dil tulis nama dokter pemeriksanyaRSU BERKAH PANDEGLANG LABORA TORIUM HATOLOO! SLIRIK A Ji, Raya Labuan K9.05 Cikoneng ~ Pandaglang ; Telp. (0253) 202077 BIAYA PEMERIKSAAN Nesor Laboratoriua = 24q9000804 Nama +: ANMLRAFA Uour 5 8 Tm No.RH + 902528 Ruangan + Poli Anak Periksa : 11/09/2021 08:49 Status 1 8PIS = K IT Nana Test Total (fp.) Tindaken 7,000 Hesatologi 8 Paraneter 50,000 COVID 196 IgM 150,000 Total Rp. 207,000 Petugas Laboratorium Lasons smn PATOLOG) Kami2. Packed celis biasa donor*) Catan “lara is dengan lenghap yang tidak dis dengan lengkap- ‘akan dembalitan. Coret yang tidak diperlukan°. 10. u 2 a. 1a, 38.Se munUcorAsyl; SPATKY Fakes Pong: RS HERMINA GIRUAS ames “s = a <== carafe! PATOLOG! Kaman, ry oes ee0 @ e§e © © Fe 0 @ eFe 0 6 ozo 4 111 septmbr 2021 NAMA PASIEN mofo il i; i fh i