Anda di halaman 1dari 4

10/7/21, 2:56 PM Laporan Rincian Pasien

RSUD BERKAH PANDEGLANG


Palurahan, Kaduhejo, Kabupaten Pandeglang, Banten 42252
TELP. (0253)-2020-77

LAPORAN TINDAKAN PASIEN


Nama Pasien : :YUDI FANJI Alamat: :KOMP MAJA INDAH RT 003 RW 002 Desa :KOMP MAJA INDAH

No RM : :00575040 Kec MAJASARI Kab KABUPATEN PANDEGLANG

Umur & Jenis Kelamin: :31 Tahun 4 Bulan 6 Hari *)) L *) Tgl. Masuk :2021-09-19 10:40:07 Tgl. Keluar :2021-09-22 14:11:09

Cara Bayar: :BPJS (1007R0010921V002399)  

Rincian Ruangan Dalam Kelas 3

Dokter Perawat Laboratorium Radiologi Resep Ruang Kamar

Biaya Biaya Biaya Biaya Biaya Biaya


Tanggal Nama Total Nama Total Nama Total Nama Total Nama Total Nama Total

2021-09-19 Visit dokter spesialis pada hari kerja 29.000


13:25:41 Kelas III

2021-09-22 Visit dokter spesialis pada hari kerja 29.000


12:34:50 Kelas III

2021-09-21 Visit dokter spesialis pada hari kerja 29.000


09:08:07 Kelas III

2021-09-20 Visit dokter spesialis pada hari kerja 29.000


09:04:06 Kelas III

2021-09-19 AGCV 19 (SWAB ANTIGEN) 250.000


11:05:31 III

2021-09-19 gula sewaktu cito kelas III 22.500


11:05:31

2021-09-19 hematologi 8 parameter 45.000


11:05:31 kelas III

2021-09-21 Tindakan Thorax PA Kelas 60.000


13:52:16 III

2021-09-21 No. 186.914


10:05:57 Resep:R02202109210030

2021-09-20 No. 112.749


15:19:30 Resep:R02202109200059

2021-09-19 Akomodasi Kelas 1.900.000


10:42:54 III

2021-09-20 Akomodasi Kelas 1.800.000


08:50:48 III

Total Dokter 116.000 Total 0 Total Laboratorium 317.500 Total Radiologi 60.000 Total Resep 299.663 Total Ruang 3.700.000
Perawat Kamar

  Total Rincian Biaya Ruangan Dalam 4.493.163


Kelas 3

Rincian Ruangan Bedah kelas 3

103.31.109.219/sirs/medis/pendaftaran/print_data_pendaftaran/232320 1/4
10/7/21, 2:56 PM Laporan Rincian Pasien

Dokter Perawat Laboratorium Radiologi Resep Ruang Kamar

Biaya Biaya Biaya Biaya Biaya Biaya


Tanggal Nama Total Nama Total Nama Total Nama Total Nama Total Nama Total

2021-09-19 Visit dokter spesialis pada hari 29.000


13:25:41 kerja Kelas III

2021-09-22 Visit dokter spesialis pada hari 29.000


12:34:50 kerja Kelas III

2021-09-21 Visit dokter spesialis pada hari 29.000


09:08:07 kerja Kelas III

2021-09-20 Visit dokter spesialis pada hari 29.000


09:04:06 kerja Kelas III

2021-09-22 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


13:25:00 tindakan Kelas III

2021-09-22 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


13:25:00 tindakan Kelas III

2021-09-22 observasi 12 - 24 jam III 30.000


13:25:00

2021-09-22 medikasi luka / post operasi bersih III 15.000


13:22:00

2021-09-22 Ganti balutan besar Kelas III 30.000


09:03:00

2021-09-22 Lepas infus Kelas III 2.000


09:03:00

2021-09-22 Spoeling infus Kelas III 4.000


09:02:00

2021-09-22 observasi 12 - 24 jam III 30.000


09:02:00

2021-09-21 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


21:21:00 tindakan Kelas III

2021-09-21 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


21:20:00 tindakan Kelas III

2021-09-21 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


21:20:00 tindakan Kelas III

2021-09-21 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


21:20:00 tindakan Kelas III

2021-09-21 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


16:53:00 tindakan Kelas III

2021-09-21 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


16:52:00 tindakan Kelas III

2021-09-21 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


16:52:00 tindakan Kelas III

2021-09-21 aff kateter/DC III 9.000


16:52:00

2021-09-21 spool infus III 4.000


16:52:00

2021-09-21 Ganti balutan besar Kelas III 30.000


09:07:00

103.31.109.219/sirs/medis/pendaftaran/print_data_pendaftaran/232320 2/4
10/7/21, 2:56 PM Laporan Rincian Pasien

Dokter Perawat Laboratorium Radiologi Resep Ruang Kamar

Biaya Biaya Biaya Biaya Biaya Biaya


Tanggal Nama Total Nama Total Nama Total Nama Total Nama Total Nama Total

2021-09-21 medikasi luka / post operasi bersih III 15.000


09:07:00

2021-09-21 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


09:07:00 tindakan Kelas III

2021-09-21 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


09:07:00 tindakan Kelas III

2021-09-21 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


09:07:00 tindakan Kelas III

2021-09-21 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


09:06:00 tindakan Kelas III

2021-09-21 observasi 12 - 24 jam III 30.000


09:06:00

2021-09-20 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


20:28:00 tindakan Kelas III

2021-09-20 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


20:28:00 tindakan Kelas III

2021-09-20 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


20:28:00 tindakan Kelas III

2021-09-20 spool infus III 4.000


20:27:00

2021-09-20 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


15:44:00 tindakan Kelas III

2021-09-20 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


15:44:00 tindakan Kelas III

2021-09-20 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


15:44:00 tindakan Kelas III

2021-09-20 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


15:44:00 tindakan Kelas III

2021-09-20 Injeksi IM,SC dan IV per infus per 4.500


15:43:00 tindakan Kelas III

2021-09-20 spool infus III 4.000


15:43:00

2021-09-20 observasi 12 - 24 jam III 30.000


09:03:00

2021-09-19 AGCV 19 (SWAB 250.000


11:05:31 ANTIGEN) III

2021-09-19 gula sewaktu cito kelas 22.500


11:05:31 III

2021-09-19 hematologi 8 parameter 45.000


11:05:31 kelas III

2021-09-21 Tindakan Thorax PA 60.000


13:52:16 Kelas III

2021-09-21 No. 186.914


10:05:57 Resep:R02202109210030

103.31.109.219/sirs/medis/pendaftaran/print_data_pendaftaran/232320 3/4
10/7/21, 2:56 PM Laporan Rincian Pasien

Dokter Perawat Laboratorium Radiologi Resep Ruang Kamar

Biaya Biaya Biaya Biaya Biaya Biaya


Tanggal Nama Total Nama Total Nama Total Nama Total Nama Total Nama Total

2021-09-20 No. 112.749


15:19:30 Resep:R02202109200059

2021-09-19 Akomodasi 36.100.000


10:42:54 Kelas III

2021-09-20 Akomodasi 32.400.000


08:50:48 Kelas III

Total Dokter 116.000 Total Perawat 331.500 Total Laboratorium 317.500 Total Radiologi 60.000 Total Resep 299.663 Total Ruang 68.500.000
Kamar

  Total Rincian Biaya Ruangan Bedah 69.624.663


kelas 3

Total Keseluruhan Biaya 74.117.826

Klaim  

Sisa Pembayaran  

Pembayaran Sesuai Ketentuan Kemenkes  

103.31.109.219/sirs/medis/pendaftaran/print_data_pendaftaran/232320 4/4

Anda mungkin juga menyukai