Kwitansi No : : 8642C/MMU/Kwitansi/VI/2022

Telah terima dari : PT. Brantas Abipraya (Persero) Proyek Modernisasi Irigasi Rentang Paket LSS-05

Uang sejumlah : Seratus Empat Puluh Tujuh Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh
Lima Rupiah

Untuk pembayaran : Investigasi Tanah pada Proyek Modernisasi Irigasi Rentang Paket LSS-05 Periode : 5 April 2022 sd 25 Mei 2022

Surat Perjanjian

No. 8143 /BA-RENTANG.LSS05/OPS/SP/IV/2022 Tanggal : 5 April 2022

Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan

No. 8642/BA-RENTANG.LSS05/OPS/BAPP/VI/2022 Tanggal : 10 Juni 2022

Berita Acara Serah Terima Pekerjaan

No. 8642A/BA-RENTANG.LSS05/OPS/BASTP/VI/2022 Tanggal : 10 Juni 2022

Berita Acara Pembayaran

No. 8642B/BA-RENTANG.LSS05/OPS/BAP/VI/2022 Tanggal : 10 Juni 2022

Total : Rp 133,272,500.00
PPN 11% : Rp 14,659,975.00
Grand Total : Rp 147,932,475.00

Pembayaran Secara SCF (Supply Chain Financing)

Bank : Mandiri
No Rekening : 130.000.468.6823
Atas Nama : Moedjiarto Mandiri Utama

Indramayu, 10 Juni 2022

Menyetujui, Diterima oleh,

Candra Nata Maulana Ir. MOEDJIARTO

Project Manager Direktur

Terbilang : Rp 147,932,475.00
 I N V O I C E

Kepada Yth.
Project Manager
Proyek Modernisasi Irigasi Rentang Paket LSS-05
Indramayu, 10 Juni 2022 PT. Brantas Abipraya (Persero)
Jalan Bango Dua - Widasari Desa Tegalgirang Blok Barat RT.03 RW.02, Kec.
Nomor : 0012/V/MMU-BAP-INV/2022 Bangodua Kab. Indramayu 45272

Surat Perjanjian Pemborongan : 8143 /BA-RENTANG.LSS05/OPS/SP/IV/2022

AMD Surat Perjanjian Pemborongan : 415A /BA-RENTANG.LSS05/OPS/SPP/AMD-1/I/1990

`
No Uraian Sat Volume Harga Jumlah

Investigasi Tanah pada Proyek Modernisasi Irigasi Rentang Paket LSS-05

Periode : 5 April 2022 sd 25 Mei 2022

GENERAL ITEM

1 General Item
1 - 11 Dutch Cone Penetration Test (DCPT) point - Rp 900,000.00 Rp -
1 - 12 Exploratory Boring m 197.00 Rp 350,000.00 Rp 68,950,000.00
1 - 13 Standard Penetration Test (SPT) times 130.00 Rp 150,000.00 Rp 19,500,000.00
1 - 14 Hand-Auger times - Rp 135,000.00 Rp -
1 - 15 Unconfined Compression Test times 5.00 Rp 300,000.00 Rp 1,500,000.00
1 - 16 UU Triaxial Compression Test times 5.00 Rp 400,000.00 Rp 2,000,000.00
1 - 17 CU Triaxial Compression Test times 5.00 Rp 850,000.00 Rp 4,250,000.00
1 - 18 Undisturbed Sampling piece 13.00 Rp - Rp -
1 - 19 Physical test of sampled soil from boring piece 5.00 Rp 575,000.00 Rp 2,875,000.00
1 - 20 Field Permeability Test times - Rp 135,000.00 Rp -
1 - 21 Consolidation Test for Sampled Soil times 5.00 Rp 400,000.00 Rp 2,000,000.00
A. General
1 Security M 0.31 Rp 11,250,000.00 Rp 3,487,500.00
2 Provision Of Health, Safety, and Environment M 0.31 Rp 6,000,000.00 Rp 1,860,000.00
3 Worker Camp with basic Fasilities E/M 0.31 Rp 5,000,000.00 Rp 1,550,000.00
4 Local Transport for Logistic Supply day 14.00 Rp 200,000.00 Rp 2,800,000.00
5 Bagan set - Rp 10,000,000.00 Rp -
B. Drainage Canal
DRILLING ERECTION AND MOVEMENT
1 Dismantling, Moving of boring Equipment moves 10.00 Rp 1,500,000.00 Rp 15,000,000.00
Sampling
2 Wooden Corebox Unit 50.00 Rp 150,000.00 Rp 7,500,000.00

Progress Fisik (1) Rp 133,272,500.00

Retensi 5% (2) = (1) x 5 % Rp -
Total (3) = (1) - (2) Rp 133,272,500.00
PPN 11% (4) = 11% x (3) Rp 14,659,975.00
Grand Total (5) = (3) + (4) Rp 147,932,475.00
PPh Final 4 (1.75 %) (6) = 1.75% x (1) Rp 2,332,268.00
PPN 11% (dipungut) (7) = (4) Rp 14,659,975.00
Potongan Lain-lain (8) Rp -
Pembayaran BAP ini (9) = (5) - (6) - (7) - (8) Rp 130,940,232.00

Terbilang : Seratus Tiga Puluh Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Dua Rupiah

Pembayaran Secara SCF (Supply Chain Financing)

Bank : Mandiri
No Rekening : 130.000.468.6823
Atas Nama : Moedjiarto Mandiri Utama

CV. Moedjiarto Mandiri Utama

Ir. MOEDJIARTO
Direktur
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
8642B/BA-RENTANG.LSS05/OPS/BAP/VI/2022

Pada hari ini Jumat tanggal Sepuluh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (10 - 6 - 2022) kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Candra Nata Maulana

Jabatan : Selaku Project Manager Modernisasi Irigasi Rentang Paket LSS-05, yang bertindak untuk dan atas nama PT. Brantas Abipraya (Persero) yang berkedudukan
di Jalan Bango Dua - Widasari Desa Tegalgirang Blok Barat RT.03 RW.02, Kec. Bangodua Kab. Indramayu 45272, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : Ir. MOEDJIARTO

Jabatan : Selaku Direktur CV. Moedjiarto Mandiri Utama, yang bertindak untuk dan atas nama CV. Moedjiarto Mandiri Utama yang berkedudukan di Jl. Kalasan Raya
No.. 36 Komplek New Pharmindo, Cimahi Selatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Nomor : 8143 /BA-RENTANG.LSS05/OPS/SP/IV/2022

Tanggal : 05 April 2022
2. Surat Perintah Kerja Nomor : 8143B /BA-RENTANG.LSS05/OPS/SPMK/IV/2022
Tanggal : 05 April 2022
3. Amandemen I Surat Perjanjian Nomor : 8143 /BA-RENTANG.LSS05/OPS/SP/IV/2022
Tanggal : 05 April 2022
4. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 8642/BA-RENTANG.LSS05/OPS/BAPP/VI/2022
Tanggal : 10 Juni 2022
5. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 8642A/BA-RENTANG.LSS05/OPS/BASTP/VI/2022
Tanggal : 10 Juni 2022
6. Permohonan Pembayaran Tagihan Ke - 1 Nomor : 0012/V/MMU-BAP-INV/2022
Tanggal : 10 Juni 2022
Dengan uraian pembayaran sebagai berikut :
1. Perhitungan Pembayaran
a. Nilai Prestasi Pek. s/d BAP Saat ini 25.02 % x Rp 532,650,000.00 = Rp 133,272,500.00
b. Nilai Prestasi Pek. s/d BAP lalu - % x Rp 532,650,000.00 = Rp -
c. Nilai Prestasi BAP saat ini 25.02 % x Rp 532,650,000.00 = Rp 133,272,500.00
d. Potongan Potongan
Pengembalian Uang Muka (0 %)
- s/d yang lalu - % x Rp - = Rp -
- s/d saat ini - % x Rp - = Rp -
- Saat ini - % x Rp - = Rp -
Retensi 5 %
- s/d yang lalu - % x Rp - = Rp -
- s/d saat ini - % x Rp 133,272,500.00 = Rp -
- Saat ini - % x Rp 133,272,500.00 = Rp -
Jumlah Potongan
e. Pembyaran fisik BAP saat ini Rp 133,272,500.00
f. PPN 11 % 11.00 % x Rp 133,272,500.00 = Rp 14,659,975.00
g. Jumlah pembayaran fisik BAP ini (Inc PPN) (g=e+f) Rp 147,932,475.00

2. Potongan Lain
a. PPh 4 (Final) ( 1.75% x 1.e ) 1.75 % x Rp 133,272,500.00 = Rp 2,332,268.00
b. PPN 11 % (Dipungut) ( 1 x 1.f ) 1.00 x Rp 14,659,975.00 = Rp 14,659,975.00
c. Potongan Lain-lain ( Panjar Operasional )
- % x Rp 235,000,000.00 = -
Jumlah Potongan Lain-lain Rp 16,992,243.00
d. Pembayaran BAP ini ( 1.g - 2) Rp 130,940,232.00

Pihak Kesatu setuju untuk membayar kepada Pihak Kedua dengan prestasi 25.02 % ( Dua Puluh Lima Koma Nol Dua Persen ) atau sebesar Rp. 3130,940,232.- ( Seratus Tiga
Puluh Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Dua Rupiah ) dengan mekanisme pembayaran SCF (Supply Chain Financing) Bank Mandiri No :
130.000.468.6823 Atas Nama : Moedjiarto Mandiri Utama.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat 2 rangkap untuk dapat digunakan semestinya .

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Candra Nata Maulana Ir. MOEDJIARTO

Project Manager Direktur
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBAYARAN

Proyek : Modernisasi Irigasi Rentang Paket LSS-05 Surat Perjanjian Pemborongan : 8143 /BA-RENTANG.LSS05/OPS/SP/IV/2022
Pekerjaan : Investigasi Tanah Tanggal : 05 April 2022
Opname : 1 (Satu)
Periode : 5 April 2022 sd 25 Mei 2022
Lokasi : Jalan Bango Dua - Widasari Desa Tegalgirang Blok Barat RT.03 RW.02, Kec. Bangodua Kab. Indramayu 45272

HARGA VOLUME PEKERJAAN JUMLAH

TOTAL BOBOT
SATUAN
NO. URAIAN PEKERJAAN SAT VOL S.D PERIODE KET
PERIODE INI S.D PERIODE INI S.D PERIODE LALU PERIODE INI S.D PERIODE INI
(RP) (RP) (%) LALU

GENERAL ITEM

1 General Item
1 - 11 Dutch Cone Penetration Test (DCPT) point 28.00 900,000.00 25,200,000.00 4.73 - - - - - -
1 - 12 Exploratory Boring m 630.00 350,000.00 220,500,000.00 41.40 - 197.00 197.00 - 68,950,000.00 68,950,000.00
1 - 13 Standard Penetration Test (SPT) times 630.00 150,000.00 94,500,000.00 17.74 - 130.00 130.00 - 19,500,000.00 19,500,000.00
1 - 14 Hand-Auger times 47.00 135,000.00 6,345,000.00 1.19 - - - - -
1 - 15 Unconfined Compression Test times 21.00 300,000.00 6,300,000.00 1.18 - 5.00 5.00 - 1,500,000.00 1,500,000.00
1 - 16 UU Triaxial Compression Test times 18.00 400,000.00 7,200,000.00 1.35 - 5.00 5.00 - 2,000,000.00 2,000,000.00
1 - 17 CU Triaxial Compression Test times 22.00 850,000.00 18,700,000.00 3.51 - 5.00 5.00 - 4,250,000.00 4,250,000.00
1 - 18 Undisturbed Sampling piece 64.00 - - - - 13.00 13.00 - - -
1 - 19 Physical test of sampled soil from boring piece 62.00 575,000.00 35,650,000.00 6.69 - 5.00 5.00 - 2,875,000.00 2,875,000.00
1 - 20 Field Permeability Test times 63.00 135,000.00 8,505,000.00 1.60 - - - - -
1 - 21 Consolidation Test for Sampled Soil times 24.00 400,000.00 9,600,000.00 1.80 - 5.00 5.00 - 2,000,000.00 2,000,000.00
A. General - - - - - - - - - -
1 Security M 1.00 11,250,000.00 11,250,000.00 2.11 - 0.31 0.31 - 3,487,500.00 3,487,500.00
2 Provision Of Health, Safety, and Environment M 1.00 6,000,000.00 6,000,000.00 1.13 - 0.31 0.31 - 1,860,000.00 1,860,000.00
3 Worker Camp with basic Fasilities E/M 1.00 5,000,000.00 5,000,000.00 0.94 - 0.31 0.31 - 1,550,000.00 1,550,000.00
4 Local Transport for Logistic Supply day 45.00 200,000.00 9,000,000.00 1.69 - 14.00 14.00 - 2,800,000.00 2,800,000.00
5 Bagan set 2.00 10,000,000.00 20,000,000.00 3.75 - - - - -
B. Drainage Canal - - - - - - - - - -
- DRILLING ERECTION AND MOVEMENT - - - - - - - - - -
1 Dismantling, Moving of boring Equipment moves 20.00 1,500,000.00 30,000,000.00 5.63 - 10.00 10.00 - 15,000,000.00 15,000,000.00
- Sampling - - - - - - - - - -
2 Wooden Corebox Unit 126.00 150,000.00 18,900,000.00 3.55 - 50.00 50.00 - 7,500,000.00 7,500,000.00

A JUMLAH 532,650,000.00 100.00 - 133,272,500.00 133,272,500.00

B PPN 11% 58,591,500.00 - 14,659,975.00 14,659,975.00
C TOTAL = A + B 591,241,500.00 - 147,932,475.00 147,932,475.00
D Prestasi Pekerjaan 0.00 % 25.02 % 25.02 %

Indramayu, 10 Juni 2022

PT. Brantas Abipraya (Persero) CV. Moedjiarto Mandiri Utama
Proyek Modernisasi Irigasi Rentang Paket LSS-05

Candra Nata Maulana - Ir. MOEDJIARTO

Project Manager Site QHSE Manager Direktur
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
No. 8642A/BA-RENTANG.LSS05/OPS/BASTP/VI/2022

Pekerjaan Investigasi Tanah

Proyek Modernisasi Irigasi Rentang Paket LSS-05
Periode 5 April 2022 sd 25 Mei 2022

Pada hari ini Jumat tanggal Sepuluh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda tangan di bawah
ini :

1. Nama : Candra Nata Maulana

Jabatan : Project Manager
Alamat : Proyek Modernisasi Irigasi Rentang Paket LSS-05 Jalan Bango Dua - Widasari Desa
Tegalgirang Blok Barat RT.03 RW.02, Kec. Bangodua Kab. Indramayu 45272

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ir. MOEDJIARTO

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kalasan Raya No.. 36 Komplek New Pharmindo, Cimahi Selatan

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Dokumen Surat Perjanjian Pemborongan No. 8143 /BA-RENTANG.LSS05/OPS/SP/IV/2022 tanggal Lima
bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua.
2. Surat Perintah Kerja No. 8143B /BA-RENTANG.LSS05/OPS/SPMK/IV/2022 tanggal Lima bulan April
tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua.
3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan No. 8642/BA-RENTANG.LSS05/OPS/BAPP/VI/2022 tanggal
Sepuluh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua.

PIHAK KEDUA telah menyerahkan Pekerjaan Investigasi Tanah untuk Periode 5 April 2022 sd 25 Mei 2022
kepada PIHAK PERTAMA, dengan prestasi 25.02 % (Dua Puluh Lima Koma Nol Dua Persen) atau senilai Rp.
133,272,500.- ( Seratus Tiga Puluh Tiga Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah ) exclude
ppn.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 2(dua) dan agar digunakan sebagaimana
mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Candra Nata Maulana 0 Ir. MOEDJIARTO

Project Manager Site QHSE Manager Direktur
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
NO. 8642/BA-RENTANG.LSS05/OPS/BAPP/VI/2022

Pada hari ini Jumat tanggal Sepuluh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Candra Nata Maulana

Jabatan : Selaku Project Manager Modernisasi Irigasi Rentang Paket LSS-05, yang bertindak untuk dan atas nama PT. Brantas Abipraya (Persero) yang berkedudukan
di Jalan Bango Dua - Widasari Desa Tegalgirang Blok Barat RT.03 RW.02, Kec. Bangodua Kab. Indramayu 45272, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : Ir. MOEDJIARTO

Jabatan : Selaku Direktur CV. Moedjiarto Mandiri Utama, yang bertindak untuk dan atas nama CV. Moedjiarto Mandiri Utama yang berkedudukan di Jl. Kalasan Raya
No.. 36 Komplek New Pharmindo, Cimahi Selatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pemborongan : 8143 /BA-RENTANG.LSS05/OPS/SP/IV/2022
Tanggal : 05 April 2022
2. Surat Perintah Kerja : 8143B /BA-RENTANG.LSS05/OPS/SPMK/IV/2022
Tanggal : 05 April 2022
3. Opname Pekerjaan (terlampir)
Telah melakukan pemeriksaan bersama atas pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pihak Kedua, untuk periode dengan hasil sebagai berikut :

Volume Kemajuan Pekerjaan

No Uraian Pekerjaan Sat Kontrak Bobot (%)
s/d Periode Lalu Periode Ini s/d Periode Ini

GENERAL ITEM

1 General Item
1 - 11 Dutch Cone Penetration Test (DCPT) point 28.00 - - -
1 - 12 Exploratory Boring m 630.00 - 197.00 197.00
1 - 13 Standard Penetration Test (SPT) times 630.00 - 130.00 130.00
1 - 14 Hand-Auger times 47.00 - - -
1 - 15 Unconfined Compression Test times 21.00 - 5.00 5.00
1 - 16 UU Triaxial Compression Test times 18.00 - 5.00 5.00
1 - 17 CU Triaxial Compression Test times 22.00 - 5.00 5.00
1 - 18 Undisturbed Sampling piece 64.00 - 13.00 13.00
1 - 19 Physical test of sampled soil from boring piece 62.00 - 5.00 5.00
1 - 20 Field Permeability Test times 63.00 - - -
1 - 21 Consolidation Test for Sampled Soil times 24.00 - 5.00 5.00
A. General - - - - -
1 Security M 1.00 - 0.31 0.31
2 Provision Of Health, Safety, and Environment M 1.00 - 0.31 0.31
3 Worker Camp with basic Fasilities E/M 1.00 - 0.31 0.31
4 Local Transport for Logistic Supply day 45.00 - 14.00 14.00
5 Bagan set 2.00 - - -
B. Drainage Canal - - - - -
DRILLING ERECTION AND MOVEMENT - - - - -
1 Dismantling, Moving of boring Equipment moves 20.00 - 10.00 10.00
Sampling - - - - -
2 Wooden Corebox Unit 126.00 - 50.00 50.00

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Candra Nata Maulana 0 Ir. MOEDJIARTO

Project Manager Site QHSE Manager Direktur