FORMULIR PERMINTAAN / PENGIRIMAN / PENERIMAAN

Dari : Project Kalimantan Kepada : Manager Procurement SCM Nomor : R.35/DSI1150/22/185

Pesanan : Rig PDSI#18.2/LTO650-M Bon Penerimaan : ……………………………. Tanggal : 21 November 2022
Diharapkan diterima tgl.
: 13 Desember 2022 Bon pengeluaran : ……………………………. Diangkut dgn : .................................
Pembelian : Daftar Pengepakan : ……………………………. Telah tiba : .................................

Kebutuhan Untuk Peenggantian Eye Wash

JK Tanggal GD Dokumen I Sandi D Lap Eselon Perintah JB Periksa
Sebelumnya Yang sudah Tidak Layak Pakai U Perkiraan Kerja Sandi
DB 2 I0110009 DSI1150 5005000150
KR
Dikirim Harga Jumlah
Pos Jumlah Satuan KETERANGAN / NAMA BARANG KIMAP
Diterima Satuan Harga
1 2 UNIT HONEYWELL Fendall Porta Stream II Eyewash Station 32-000200-0000 E550500012 Rp 10,750,000.00 Rp 21,500,000.00

=====================================================
Disetujui : Sub Total Rp. 21,500,000.00
Project Manager Kalimantan PPN 11% Rp. 2,365,000.00
Manufacture : HONEYWELL Grand Total Rp. 23,865,000.00
Cond Of Material : Brand New Terbilang
Destination : Lokasi Rig PDSI#18.2/LTO650-M
Reff. Harga : https://www.bhinneka.com/honeywell-
Dua Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Enam Puluh Lima Ribuh
fendall-porta-stream-ii-eyewash-station-32-
Rupiah
Delivery Time : 13 Desember 2022 Evin K. Prasetia Adi

Paraf Koli Berat dalam Kg. Ukuran Diminta Dikeluarkan Diterima Dibukukan
Oleh Oleh Oleh Oleh
Jumlah Jenis Bersih Kotor Rig Superintendent
LOG :

KEU :
Dede Suwardi
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
WBS : F15/22/01/01-S012-RG-A01
 ENGINEERING ESTIMATE
R.35/DSI1150/22/185 PR. ….....................
PT. PERTAMINA DRILLING SERVICES INDONESIA
Data
Reff Quotation :
PT. MULTIKARYA ASIA Owner Estimate
BHINNEKA
No. Jumlah Satuan Kimap Uraian/Nama Barang

Harga Satuan Harga Satuan Jumlah

(USD / IDR) (USD / IDR) (USD / IDR)
1 2 UNIT E550500012 HONEYWELL Fendall Porta Stream II Eyewash Station 32-000200-0000 Rp 10,750,000 Rp 10,750,000 Rp 21,500,000

Total (Harga Belum Termasuk PPN 11%) Rp 21,500,000

Terbilang : Dua Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribuh Rupiah

Anggota : Dibuat oleh,

Rig Supt. PDSI#18.2/LTO650-M Ast. Man. Support Specialist Project Kalimantan Manager Project Kalimantan

Dede Suwardi Awaluddin Arif Evin K. Prasetia Adi

 JUSTIFIKASI PENGADAAN LANGSUNG MATERIAL
R.35/DSI1150/22/185

Mengingat pentingnya penyediaan alat HONEYWELL Fendall Porta Stream II Eyewash Station 32-000200-
0000 untuk Menunjang sistem keselamatan emergency eye care, maka mohon dapat segera di proses.
Untuk MR. Nomor : R.35/DSI1150/22/185 HONEYWELL Fendall Porta Stream II Eyewash Station 32-
000200-0000, dengan justifikasi sebagai berikut :

1. Alat HONEYWELL Fendall Porta Stream II Eyewash Station 32-000200-0000 yang diminta
tidak perna ada permintaa sebelumya.
2. Alat HONEYWELL Fendall Porta Stream II Eyewash Station 32-000200-0000 yang diminta,
digunakan sebagai alat Emergency eye care yang sangat penting fungsinya untuk menunjang
sistem keselamatan di setiap Rig PDSI.
3. Saat ini RIG PDSI#18.2/LTO650-M sedang beroperasi di lokasi PAM-17 Tarakan.
4. Mengingat tidak tersedianya alat Alat HONEYWELL Fendall Porta Stream II Eyewash Station 32-
000200-0000, mohon sekiranya agar segera di realisasikan, untuk menunjang sistem
keselamatan emergency eye care di Rig PDSI#18.2/LTO650-M.

Demikian Justifikasi ini dibuat, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. Atas perhatiannya dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Disetujui / Tidak Disetujui

Rig Supt. PDSI#18.2/LTO650-M Manager Project Kalimantan

Dede Suwardi Evin K. Prasetia Adi