KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA akN Berkas Kiar Individual Pasien 22/10/2021 Kode Rumah Sokt 9601010 Kelas Rumah Soke <8 Nama Rs SUD BERKAH PANDEGLANG Jens Tait ‘TARIF RS KELAS 8 PEMERINTAN NomerPeserta = 0001902476373 Nome Se r007mo011021 003053, Nomor Rekem Medis. = 575812 angel Mosuk 22/10/2021, UUmur Tahun 17 Tanggal Kear 22/10/2021, mor Har 2136 Jeni Perawatan 2- Rawat Joan “Tanggal Lahir 10/2/1963 Cara Pulang 1 AtasPersetujuon Bolter Jens Kelain 2 Perempuan wos pari Kelas Perawatan Regular Berat Lahir : Diagnose Utams 299.2 Dependence on renal daysis Dlagnase Sekuncer : NIB.S Chronic Kcney disease, stage 5 Prosedur 2 39.95 Hemodialysis ADL Sub Acute : ADL Chronic - Hasit Grouping INA-C86 N-3:15-0PROSEDUR DIALISIS Re 679,100.00 sup acute - : Rp 0.00 eonie te : Ro >. 9.00 Jah OMG: wa FR pec otal Tan:FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN. [Toneal Lair Jama [aneza Pelevanan rot elayanan 1 Anamness 2. Pemeriaasn Fisk 3. Hal Pemeritsan Penunion 231 Laboratorium Tne Aral: W52— —UFirg: geo ure. PIR Ton HO (resus aru S74 ron 6.Tindakan “.Tindakan Penunjang (fsioterapi)| ‘8. TindokanLanjut Peayanan = Rawat nap Diuuk Pasen /Keluarea Posen a POWAY,PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG So RUMAH SAKIT UMUM BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG BPISKesenatan Ree an 5 Can Ty (05) 007-096 Fe, 3) 2098 dene sere ‘SURAT REKOMENDASI DPIP a 5158 Nama TTLUmur No. Kartu BPIS pease ted Diagnosa Pasien masih perlu control rutin ke Rumah Sakit Selama ' 1 (Satu) Bulan 2 (Dua) Bulan 3 (Tiga) Bulan (J 4( Empat ) Bulan 5 (Lima) Bulan 6(Bnam ) Bulan Pasien kronis sudah stabil pengobatan selanjutnya dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat Pertama dengan obat rujuk balik sebagai berikut : ae b. © a e 7 asien sudah selesai pengobatan di Rumah Sakit selanjutnya pengobatan dilakukan diFasilitas Kesehatan tingkatpertama. st AL As; ‘Pandeglang, = HEMODIALISISINSTALAS! FARMASI SUD BERKAH PANDEGLANG® TGLRESEP 22 oktober 2021 JL Raya Labubn KM. 05 NAMA ASIEN natfah ‘Clkoneng -Pandeglang RUANGAN —herodiais “Tel. 023) 202007 201963 - DOKTER uri cPO NAMA BARANG wanGa ary UMA ‘Syringe 2 mi 1,694) 1 1694] ‘Syringe 5 mi 970] 1 970] Hd Pack 36] 1 +36000| INact 0,9%% 868] 1| Rp 8.675,00 Total [Rp 47.339,00, ‘Apoteker penerima10722721, 923 AM 1319.10 teesbidgngBp/SPIPrnW1007RO011021V0030SS & BPJS Kesehatan eee erence SURAT ELEGIBILITAS PESERTA RSU PANDEGLANG 41007R0011021V003053 2021-10-22 00:00:00, 001902476373, MR, 00575811 Peseta PEKERJA MANDIR A latifah coe. : 4963-12-10 Kelamin Perempuan dns.Rawst Rawat Jalan ‘00900000000 iis Rawat | 2 Hemodialisa () Penjamin RSU PANDEGLANG. Per Diagnose 1.9 - Crone rena fale, unspecties Cuaten Pasion “ce tare orf neg hers Pai i orn KetargaPason “SEP outansebapo butt paniamian pcerta