PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

RAWAT JALAN (RJL)
NO SJP : 0902R0150819X000002 (COB)

BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 1001429100415

Nama Pasien : IQBAL PAHLEVI
Benefit yang Dijamin Cashless :
Tgl. Lahir : 15-08-1991
1. Rawat Jalan
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Rawat Inap
Plan : GOLD
3. Obat FOI
Kelas Rawat MI : KELAS I
4. Pelayanan Khusus
Produk : BADAN USAHA SMART PLUS
5. General Checkup
Badan Usaha : 01140015 - BPJS KESEHATAN
6. Kecelakaan

Tanggal SJP : 01-08-2019

No Rujukan :
Tgl. Rujukan : 01-08-2019
Faskes Perujuk : 0902K060 - KLINIK RESTU IBU PEJATEN
Poli Tujuan : MAT - MATA
MR : 290194
Diagnosa Awal : H52.1 - Myopia
Diagnosa Akhir : ...................................................................
Nama Dokter : ...................................................................
Ttd Dokter : ...................................................................
_________________________________________
* Saya pasien menyetujui Mandiri Inhealth mengakses
Catatan :
Medical Record saya jika diperlukan.
* SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri
Inhealth. Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS

Cetakan ke : 4

(.....................................) (.....................................)