KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 28/10/2019

Kode Rumah Sakit : 3174420 Kelas Rumah Sakit : B

Nama RS : RS MEDIKA PERMATA HIJAU Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B SWASTA

Nomor Peserta : 0001720011622 Nomor SEP : 0115R0401019V002606

Nomor Rekam Medis : 310490 Tanggal Masuk : 27/10/2019
Umur Tahun : 60 Tanggal Keluar : 28/10/2019
Umur Hari : 22119 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 06/04/1959 Cara Pulang : 4 - Meninggal Dunia
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I61.9 Intracerebral haemorrhage, unspecified

Diagnosa Sekunder : I10 Essential (primary) hypertension

Prosedur : 89.52 Electrocardiogram

87.03 Computerized axial tomography of head
96.71 Continuous invasive mechanical ventilation for less than 96 consecutive hours

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS (RINGAN) Rp 14,980,500.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 14,980,500.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2020-03-13 08:54:48 Lembar 1 / 1