VERIFIKASI

NO No SJP KELAS TGL MASUK TGL PULANG

DU DS
1 1007R0011020V001429 Kelas I 10/12/2020 10/15/2020 I220 I469

2 1007R0010820V002100 Kelas III 8/14/2020 8/20/2020 P034 P920

3 1007R0011120V001405 Kelas III 11/10/2020 11/18/2020 P034 P598 ; P368
4 1007R0011120V004028 Kelas III 11/30/2020 12/8/2020 P034 P368
5 1007R0011020V003474 Kelas III 10/30/2020 11/3/2020 P034 Q423 ; P368
6 1007R0010121V001631 Kelas III 1/10/2021 1/28/2021 P034 P368
7 1007R0010121V001249 Kelas III 1/11/2021 1/19/2021 P034 P368 ; P598
8 1007R0011020V002958 Kelas III 10/23/2020 10/24/2020 G934 E162 ; N185; D649

9 1007R0010820V004108 Kelas III 8/31/2020 9/2/2020 G934 E878 ; N185; D649

10 1007R0011120V001630 Kelas III 11/12/2020 11/14/2020 D140

11 1007R0011120V002247 Kelas I 11/17/2020 11/19/2020 D232 D212

12 1007R0011020V002249 Kelas III 10/19/2020 10/23/2020 E86- A499; G409

13 1007R0010121V002278 Kelas III 18/01/2021 21/01/2021 Obst D62 ; O722
14 1007R0010221V001005 Kelas I 08/02/2021 10/02/2021 Dela O731
15 1007R0010221V002274 Kelas III 18/02/2021 20/02/2021 K429

16 1007R0010121V002601 Kelas III 1/19/2021 1/23/2021 K750

17 1007R0011120V003014 Kelas III 11/22/2020 11/23/2020 H578 I10
18 1007R0010321V003572 Kelas III 3/30/2021 3/30/2021 Z098 D561

19 1007R0010221V000254 Kelas III 2/2/2021 2/2/2021 D561

20 1007R0010221V001332 Kelas III 2/10/2021 2/10/2021 D561

21 1007R0010321V000262 Kelas III 3/2/2021 3/3/2021 D561

22 1007R0010221V002265 Kelas III 2/18/2021 2/19/2021 D561

23 1007R0010221V002757 Kelas III 2/23/2021 2/24/2021 D561

24 1007R0010121V002015 Kelas III 1/15/2021 1/16/2021 D561

25 1007R0010121V002017 Kelas III 1/15/2021 1/16/2021 D561

TOTAL

PIHAK PERTAMA
Direktur RSU Pandeglang

dr. H. Kodiat Juarsa, M.Kes

VERIFIKASI KOREKSI
Prosedure INA CBG'S Biaya DU DS Prosedure Kd Ina CB Gs
I-4-24-III Rp 9,483,300 I220 I-4-24-I

9607 P-8-17-II Rp 6,388,600 P920 P034 9607 P-8-17-I

9983 P-8-17-II Rp 6,388,600 P368 P598 P034 9983 P-8-16-I
9607 P-8-17-II Rp 6,388,600 P368 P034 9607 P-8-16-I
9607 P-8-17-II Rp 6,388,600 P368 Q423 P034 9607 P-8-16-I
9390 P-8-17-II Rp 6,388,600 P368 P034 9390 P-8-16-I
9607 P-8-17-II Rp 6,388,600 P368 P598 P034 9607 P-8-16-I
G-4-21-II Rp 4,423,700 N185 E162 ; D649 N-4-10-II

G-4-21-II Rp 4,423,700 N185 E878 ; D649 N-4-10-II

863 L-1-40-I Rp 4,833,500 D140 1829 U-4-15-I

863 L-1-40-I Rp 6,766,900 D232 D212 1829 U-4-15-I

9396 E-4-11-II Rp 4,373,700 G-4-22-I

6909 ; 7179 W-1-30-II Rp 7,224,400 O71.7 D62 ; O722 6909 ; 7569 W-1-11-I
6909 ; 7172 W-1-30-I Rp 6,341,100 O72.2 O731 6909 ; 7569 W-1-11-I
5305 K-1-14-I Rp 5,329,100 K429 5341 K-1-12-I

5419 K-1-40-I Rp 7,565,500 K750 500 B-1-10-I

H-4-12-I Rp 3,373,300 H578 I10 Q-5-42-0
Z-4-12-I Rp 1,822,000 Z098 D561 9904 D-3-10-0

9904 D-4-13-I Rp 2,900,000 D561 9904 D-3-10-0

9904 D-4-13-I Rp 2,900,000 D561 9904 D-3-10-0

9903 D-4-13-I Rp 8,700,000 D561 9904 Q-5-44-0

9903 D-4-13-I Rp 8,700,000 D561 9904 Q-5-44-0

9903 D-4-13-I Rp 8,700,000 D561 9904 Q-5-44-0

9903 D-4-13-I Rp 8,700,000 D561 9904 Q-5-44-0

9903 D-4-13-I Rp 8,700,000 D561 9904 Q-5-44-0

TOTAL
 SELISIH KETERANGAN
Biaya
Rp 3,800,200 Rp 5,683,100 Cardiac Arrest merupakan koding
mortalitas, Penagihan INA CBG
merupakan koding morbiditas

Rp 3,549,200 Rp 2,839,400 penyebab sakit menajdi du

Rp 2,408,500 Rp 3,980,100 penyebab sakit menajdi du
Rp 2,408,500 Rp 3,980,100 penyebab sakit menajdi du
Rp 2,408,500 Rp 3,980,100 penyebab sakit menajdi du
Rp 2,408,500 Rp 3,980,100 penyebab sakit menajdi du
Rp 2,408,500 Rp 3,980,100 penyebab sakit menajdi du
Rp 4,011,700 Rp 412,000 toxic enchepalophati tidak dikoding

Rp 4,011,700 Rp 412,000 toxic enchepalophati tidak dikoding

Rp 2,875,300 Rp 1,958,200 kode prosedur tumor telinga tersendiri

Rp 2,875,300 Rp 3,891,600 kode prosedur tumor telinga tersendiri

Rp 2,578,500 Rp 1,795,200 du-ds

Rp 2,233,600 Rp 4,990,800 Persalinan dengan Repair Vulva
Rp 3,127,000 Rp 3,214,100 Persalinan dengan Repair Vulva
Rp 3,335,300 Rp 1,993,800 Hernia Umbilikal dengan prosedur
hernia bukan umbilikal
Rp 6,210,100 Rp 1,355,400 hepatotomy
Rp 184,600 Rp 3,188,700 indikasi rawat inap?
Rp 967,000 Rp 855,000 Apakah kriteria RITL pasien Thalasemia
sudah sesuia dengan BA Kesepakatan
Tahun 2020

Rp 967,000 Rp 1,933,000 Apakah kriteria RITL pasien Thalasemia

sudah sesuia dengan BA Kesepakatan
Tahun 2020

Rp 967,000 Rp 1,933,000 Apakah kriteria RITL pasien Thalasemia

sudah sesuia dengan BA Kesepakatan
Tahun 2020

Rp 4,215,900 Rp 4,484,100 Apakah kriteria RITL pasien Thalasemia

sudah sesuia dengan BA Kesepakatan
Tahun 2020

Rp 4,215,900 Rp 4,484,100 Apakah kriteria RITL pasien Thalasemia

sudah sesuia dengan BA Kesepakatan
Tahun 2020

Rp 4,215,900 Rp 4,484,100 Apakah kriteria RITL pasien Thalasemia

sudah sesuia dengan BA Kesepakatan
Tahun 2020

Rp 4,215,900 Rp 4,484,100 Apakah kriteria RITL pasien Thalasemia

sudah sesuia dengan BA Kesepakatan
Tahun 2020
Rp 4,215,900 Rp 4,484,100 Apakah kriteria RITL pasien Thalasemia
sudah sesuia dengan BA Kesepakatan
Tahun 2020

Rp 78,776,300

PIHAK KEDUA
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Serang

Dasrial, SE.Ak.Msi