BAB IV

HASIL MAGANG

4.1 Gambaran umum PT. Asuransi Sinarmas Jakarta

4.1.1 Sejarah Dạn Perkembangan PT. Asuransi Sinarmas Jakarta

PT Asuransi Sinar Mas didirikan pada tanggal 27 Mei 1985 dengan nama PT.
Asuransi Kerugian Sinar Mas Dipta. Kemudian di tahun 1991 berubah nama menjadi
PT. Asuransi Sinar Mas. PT. Asuransi Sinar Mas (ASM) merupakan salah satu
perusahaan asuransi umum terbesar di Indonesia. Sepanjang perjalanannya, ASM
menunjukkan pertumbuhan yang berkesinambungan, Premi bruto dan total asset
Perusahaan secara konsisten meningkat dari tahun ke tahun, termasuk di tahun-tahun
dimana terjadi goncangan ekonomi global.

Sebagai Perusahaan Asuransi Umum terbesar di Indonesia dari sisi Gross

Premium Written, ASM telah membuktikan komitmen pelayanan kepada para
nasabahnya melalui pembayaran klaim yang cepat dan tepat untuk berbagai produk
yang dipasarkan nya. Selain itu Perusahaan juga memberikan kemudahan bagi para
nasabah, rekanan dan partner/agen untuk mengakses segala hal yang berhubungan
dengan pertanggungan asuransi melalui website, 24-hour Customer Care, Call Center,
dan lain-lain.

Untuk melayani kebutuhan masyarakat akan asuransi, ASM mempunyai jaringan

pemasaran yang luas di seluruh Indonesia. Total Kantor Cabang/Kantor Pemasaran
ASM per Agustus 2013 adalah 127 Kantor Cabang/Kantor Pemasaran tendiri dari 30
Kantor Cabang, 54 Kantor Pemasaran, 15 Kantor Pemasaran Agency, 27 Kantor
Marketing Point, dan 1 Kantor Syariah.

Dari sisi produk, ASM memiliki banyak variasi produk untuk melindungi
aset/property, kesehatan dan diri nasabah baik nasabah individu maupun nasabah
perusahaan. Selain produk konvensional yang telah ada seperti Asuransi Property,
Marine/Pengangkutan, Rekayasa/Engineering, Bonding/Penjaminan, Kecelakaan dan
Kesehatan, Kendaraan Bermotor, Tanggung Gugat/Liability dan Aneka/Miscellaneous,
ASM juga memiliki produk-produk baru seperti asuransi proteksi PHK, asuransi
simas ukm untuk proteksi kredit ukm, asuransi sepeda- simas sepeda, asuransi simas
expatriate, asuransi simas hole in one dan simas golf insurance, serta yang terbaru
adalah simas mobil bonus, pduk asuransi kendaraan bermotor pertama yang
memberikan nomor claim bonus sampai dengan 100% dari premi yang sudah
dibayarkan.

Selain inovasi produk, layanan yang memuaskan dengan dukungan inovasi pada
teknologi informasi, dukungan reasuransi juga merupakan faktor penting terwujudaya
komitmen perusahaan dalam memberikan kepuasan kepada nasabah selama ini,
Perusahaan didukung oleh Perusahaan Reasuransi ternama Internasional seperti
Munich Re, Swiss Re, Hannover Re, Toa Re, dll serta Perusahaan Reasuransi Nasional
yakni Tugu Re, Nasional Re, Marein dan Reindo.

4.1.2 Visi dan Misi PT. Asuransi Sinarmas

Visi : Menjadi perusahaan asuransi profesional dan terpercaya dengan memberikan

nilai yang berarti kepada nasabah, perusahaan reasuransi, pemegang saham dan
karyawan kami.

Misi :

1. Mengenal dan mememuhi kebutuhan nasabah

2. Hasil underwriting yang menguntungkan
3. Mengembangkan bakat, meningkatkan poduktivitas dan efisiensi karyawan
4. Inovasi produk dan pengembangan teknologi informasi yang
berkesinambungan

4.1.3 Jaminan Kesehatan PT. Asuransi Sinarmas

4.1.3.1 Program IPCIZ0-Jaminan Rawat inap dan Pembedahan

1. Biaya Kamar dan Menginap

2. Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU)
3. Biaya Aneka Perawatan Rmah Sakit
4. Biaya Pembedahan
 1. Sesuai Kelas Kamar
2. Tidak Sesuai Kelas Kamar
1. Biaya Pembedahan
2. Biaya Pembiusan
3. Biaya Kamar Bedah

5. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit

6. Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit
7. Perawatan Juru rawat Pribadi
8. Penyewaan Alat-alat
9. Biaya Test Diagnostik sebelum Perawatan Rumah Sakit
10. Biaya Konsultasi setelah Perawatan Rumah Sakit
11. Biaya Ambulans
12. Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan
13. Rawat Jalan Darurat Akibat kecelakaan
14. Santunan Duka

Batasan jaminan tersebut diatas terdapat di dalam Ikhtisar Polis, Batas

Pengeluaran yang memenuhi syarat yang tercantum dalam khtisar Polis adalah
batasan perketidakmampuan Secara Fisik dan per Perawatan-Inap kecuali įika
dinyatakan lain.

4.1.3.2 Program OPUZA - Jaminam Rawat Jalan

1. Konsultasi dokter umum

2. Konsultasi dokter spesialis
3. Obat-obatan
4. Test-test Diagnostik

1. Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium yang direkomendasikan secara

tertulis oleh seorang Dokter Umum atau Dokter Spesialis, seperti :
1. Darah Rutin (haemoglobin, leucocyt, thrombocyt, haematocrit, laju
endap darah).
2. Urine Rutin (reduksi, protein dan sedimen)
3. Faeces Rutin (darah dan benzidin).
 4. Kimia Darah (glucosa, SGOT, SGPT, creatinin, ureum).
5. Seologi (widal saja).
6. Parasitologi (malaria dan filaria).
7. Biakan BTA,
8. Uric Acid.
9. Cholesterol.
10. Triglicerid.
11. Pemeriksaan Fungsi Hati (bilirubin, protein, albumin, globulin dan
alkali phosphatase).
2. Pemeriksaan Radiologi Laboratorium yang direkomendasikan secara
tertulis oleh seorang Dokter Umum atau Dokter Spesialis, seperti :

1. Foto Thorax, Posisi Anterior Posterior/ Posterior Anterior

2. BNO (1 posisi).
3. Skull (2 posisi).
4. Schedel (2 posisi).
5. ECG (Electro Candiography).
6. EEG (Electro Encephalography).
7. EMG (Electro Mygraphy).
8. USG (Utra Sonography).
9. IVP (lntra Vena Pelography).
10. Batas jaminan yang tencantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas
untuk satu tahun polis.

5. Konsultasi dan Obat-obatan

6. Fisioterapi
7. Keluarga Berencana (IUD, Pil, Suntik, Implant/Susuk)

4.1.3.3 Program MASWA- Jaminan Melahirkan

1. Melahirkan Normal termasuk persalinan dengan menggungkan Forceps atau

Vacum
2. Persalinan dengan Operasi Caesar (Sectio Caesaria)
3. Keguguran
4. Pemeriksaan/Konsutasi Sebelum dan Sesudah Melahirkam
4.5.1.3 Program DESNA - Perawatan Dasar Gigi

1. Perawatan Dasar.
2. Perawatan Gusi
3. Perawatan Pencegahan
4. Perawatan Kompleks
5. Perawatan Perbaikan
6. Gigi Palsu

4.1.3.4 Program GLSQA - Jaminan Kacamata

1. Bingkai Kacamata
2. Lensa Kacamata

4.2 Gambaran unit klaim jaminan kesehatan di PT. Asuransi Sinarmas

4.2.1 Struktur divisi klaim PT. Asuransi Sinarmas

Kepala divisi

Pimpinan cabang

Deputy Branch
manager

Health Insurance
Claim Manager

Health Insurance Health Insurance

Claim Officer
Administrasi
4.2.2 Fungsi dari Struktur Divisi Klaim PT. Asuransi Sinarmas Jakarta

1. Kepala Divisi

1. Bertanggung jawab atas pelayanan

2. Sebagai pengamat, pemberi saran, ide, dan pengarahan kepada setiap

kepala bagian divisi

2. Pimpinan Cabang

1. Menentukan standar pelayanan terbaik kepada setiap departement

kepada nasabah

2. Melaporkan pekerjaan setiap departemen kepada kepala divisi

3. Deputy Branch Manager

1. Mengontrol pekerjaan finance dan departement klaim

2. Mengawasi pembayaran kepada nasabah agar tidak ada yang terlambat

dan membuat laporan pengeluaran klaim setiap hari

4. Health Insuranse Claim Manager

1. Bertanggung jawab atas operasional pelayanan kesehatan

2. Menandatangani surat jaminan dari Rumah Sakit Provider

3. Menyetujui segala tindakan di Rumah sakit Provider dan

menandatangani bukti penggantian kaim

4. Mengontrol pekerjaan Health Insurance Claim Officer

5. Health Insurance Claim Officer

1. Mengaanalisa kuitansi yang diajukan oleh karyawan

2. Membuat alasan proses ulang klaim

3. Membuat alasan tolakan klaim

6. Administrasi KIaim
 1. Membuat penawaran kerjasama kepada Rumah Sakit untuk menjadi
provider

2. Mengririm dokumen klaim.

4.3 Gambaran Manajemen Klaim Rawat Jalan

4.3.1 Input

1. Sumber Daya Manusia (Man)

Dalam pengelolaan klaim Rawat Jalan Asuransi sinarmas sistem provider dengan
Chasless Berjumlah 16 orang, dengan 1 orang berperan sebagai kepala divisi klaim
analis sistem provider, 1 orang penanggung jawab bagian penjaminan klaim rawat
jalan sistem provider by phone, 7 orang analis claim bagian pemeriksaan berkas
jaminan yang dikirim oleh rumah sakit, 6 orang bagian penjaminan klaim by phone.

No Jabatan Jumlah Pendidikan Kualifikasi Uraian Tugas

terakhir pelatihan

1 Head 1 Orang S1 Kedokteran Pelatihan Internal Mengevaluasi

dept-claim Ahli Asuransi penjaminan
Kesehatan (A2K) perbaikan
yang diambil
oleh tim
Ahid-Op dan
bila perlu
memberi
rekomendasi

2 Supervisor 1 Orang S1 Pelatihan Internal mendistribusik

Keperawatan Ahli Ajun Asuransi an Penjaminan
Kesehatan (A3K) klaim provider
sistem
Cashless

3 Leader-Cl 7 Orang S1 Kesehatan Pelatihan Internal Melakukan

aim masyarakat, Ahli Ajun Asuransi penjaminan
receive D3 kesehatan Kesehatan (A3K) dengan
document masyarakat, memverifikasi
S1 dokumen dan
Keperawatan, penerimaan
S1 kedokteran email dari
rumah sakit
No Jabatan Jumlah Pendidikan Kualifikasi Uraian Tugas
terakhir pelatihan

4 Leader-C 6 Orang D3 kebidanan, Pelatihan Internal Melakukan

laim by D3 Ahli Ajun Asuransi penjaminan by
phone Keperawatan, Kesehatan (A3K) phone dan
SMA penerimaan
email dari rumah
sakit

Jumlah 16 Orang

Tabel 4.1
Sumber Daya Manusia

Latar belakang pendidikan para petugas yang memegang program ini bervariasi,
seperti yang tercantum pada tabel, petugas analis klaim biasanya di tuntut memiliki
sertifikat profesi Ahli Asuransi Kesehatan (A2K) untuk para dokter dan Ahli Ajun
Asuransi Kesehatan (A3K) untuk para bidan, perawat dan kesehatan masyarakat,
profesi tersebut biasanya di selenggarakan oleh perusahaan dengan mengikutkan
karyawannya ujian PAMJAKI.

2. Sarana Prasarana

Dalam pengelolaan klaim dibutuhkan ruangan khusus pada masing-masing unit,

mulai dari unit penerimaan klaim sampai unit surat poses ulang dan tolakan kilaim
dan peralatan- peralatan tertenta yang sangat diperlukan dalam pengelolaan klaim.

Tabel 4.2 Daftar perlengkapan alat di ruang penerimaan penjaminan

No Sarana Jumlah Keadaan

1 Meja/kursi 13 buah Baik

2 Komputer 13 unit Baik

3 printer 1 unit Baik

4 Stampel 1 buah Baik

5 Telepon/Centrix 13 unit Baik

6 Lemari 6 buah Baik

 7 headset 13 set Baik

Tabel 4.3 Daftar perlengkapan alat di ruang Inputor klaim

No Sarana Jumlah Keadaan

1 Meja/kursi 20 buah Baik

2 Komputer 16 unit Baik

3 printer 2 unit Baik

4 Telepon 2 unit Baik

Tabel 4.4 Daftar perlengkapan alat di Ruang Verifikasi dan penyelesaian klaim

No Sarana Jumlah Keadaan

1 Meja/kursi 24 buah Baik

2 Komputer 22 unit Baik

3 printer 2 unit Baik

4 telepon 2 buah Baik

5 Telepon/Centrix 5 set Baik

6 headset 5 set Baik

Tabel 4.5. daftar perlengkapan alat di surat penolakan/proses ulang

No Sarana Jumlah Keadaan

1 Meja/kursi 10 buah Baik

2 Komputer 8 unit Baik

3 printer 2 unit Baik

4 Telepon 2 buah Baik

5 Lemari/loker 12 buah Baik

 Gambar 4.1 Program ADCPS

Fungsi dari Program ADCPS adalah untuk membantu pihak rumah sakit jika
salah melakukan transaksi, melihat limit peserta, jika rumah sakit sistem websitenya
eror bisa di bantu dengan melakukan pendaftaran atau pengesahan manual.

Gambar 4.2 Centrix

Fungsi dari centrix adalah untuk menerima telephone dari rumah sakit atau
melakukan telephone keluar
 Gambar 4.3 Program Medicare

Fungsi dari medicare adalah untuk melihat data dan benefit peserta, bianya
dengan melihat bagian remax yang sudah di isikan oleh marketing.

3. (SOP) Methode

Seluruh kegiatan yang ada di PT Asuransi Sinarmas sudah diatur didalam sebuah
buku polis yang merujuk pada ketentuan Kitab Undang-Undang Hukum Dagang
(KUHD) dan peraturan perundangan lainnya, tertulis dalam pasal 4. Dalam buku polis
pasal 4 berisikan sebuah prosedur kerja (SOP) sistem pembayaran premi dan polis,
termasuk juga metode dalam penerapan program.

Syarat membayarkan klaim dengan cara penjaminan klaim, penjaminan kaliam di

mulai dari Ruang penerimaan penjaminan, Team penerimaan penjaminan menerima
telephone dari rumah sakit, kemudian team penjaminan rawat jalan menerima klaim
by phone lalu memverifikasi kesesuain dengan penjaminan polis perusahaan
masing-masing peserta, jika sesuai maka di jaminkan, Untuk klaim yang di tolak jika
tidak sesuai dengan polis perusahaan akan di anjurkan reimburse atau langsung di
tolak dengan bayar pribadi, esuai dengan sop rawat jalan.
 Gambar 4.4 Alur SOP penjaminan rawat jalan

4.3.2 Proses

1. Proses kegiatan penerimaan dan perampungan penjaminan klaim

Dalam poses penerimaan dan perampungan penjaminan, team penerima

telephone menerima telphone pengajuan klaim dari :

1. Rumah sakit

Penjaminan klaim peserta akan diinformasikan oleh pihak rumah sakit,

mengenai pengobatan peserta hari itu, lalu team penjaminan akan
memverifikasi sesuai dengan penjaminan perusahaan dan data-data peserta.

2. Broker

Broker adalah perantara atau penghubung antara peserta asuransi

dengan pihak Asuransi Sinar Mas. Klaim dikumpulkan ke pihak broker,
kemudian pihak broker menghubungi pihak team penjaminan untuk
menanyakan kendala apa yang menyebabkan klaim tidak di tanggung.
 3. Nasabah/Peserta langsung

Peserta asuransi atau nasabah menghubungi secara langsung untuk

menanyakan penjaminan klaimnya ke Pihak Asuransi sinar Mas.

Setelah telephone diterima oleh team penerimaan dan penjaminan

maka, pihak penerimaan dan penjaminan klaim akan memverifikasi klaim yang
diterima setiap harinya, kemudian melakukan pengecekan ulang terhadap
data-data dan penjaminan polis perusahaan dengan pengobatan peserta tersebut.
Apabila ditemukan ketidakses uaian antara klaim yang diterima dengan
rekapan data dari perusahaan yang diterima maka akan dilakukan penolakan ke
pihak rumah sakit mengenai penjaminan klaim yang diterima tesebut.

Setelah melakukan penerimaan klaim dan mengecek menurut nama

perusahaan maka team penerima penjaminan akan memberikan meminta
rumah sakit menginformasikan perihal pengobatan apa saja yang di lakukan
peserta dengan selengkap-lengkapnya, jika rumah sakit menginformasikan
informasi dengan tidak jelas antara indikasi dengan tindakan misalnya :
Berobat ispa di berikan tindakan MRI dan rumah sakit tidak bisa memberikan
informasikan kenapa di berikan tindakan tersebut, maka akan di ajukan
reimburse atau di tolak saat itu juga.

Jika tindakan dan indikasi sesuai maka akan di jaminkan kurang dari
5 menit, tergantung koordinasi dari rumah sakit, informasi dari rumah sakit
secara lengkap mempengaruhi proses penjaminan, jika rumah sakit berbelit
dalam memberikan informasi maka akan lama juga proses penjaminan klaim
tersebut.

2. Proses kegiatan telaah atau verifikasi penjaminan klaim

Sebelum melakukan keputusan penjaminan klaim, maka team analis

terlebih dahulu melakukan pengecekan klaim tersebut, yaitu dengan cara
memeriksa keabsahan pihak yang mengajukan klaim tersebut, yaitu team analis
memeriksa apakah pihak yang mengajukan klaim tersebut terdaftar dalam data
base peserta asuransi dan apakah peserta terdaftar dalam penjaminan yang ada,
jika peserta terdaftar maka klaim dapat diaanalisa lebih lanjut.
 Kelengkapan formulir klaim, termasuk di dalamnya tanda tangan dokter
yang memeriksa dan peserta. Setelah memeriksa keabsahan pihak yang
mengajukan klaim tensebut, maka team analis melakukan analisa administrasi
dimulai dari kelengkapan formalir klaim yaitu nama, indikasi sesui dengan
tindakan dokter yang memeriksa dan peserta asuransi yang mengajukan klaim,
yaitu :

1. Kesesuain klaim dengan kesepakatan kedua belah pihak

Kesesuain klaim dengan kesepakatan kedua belah pihak khususnya

mengenai batasan pelayanan, batasan biaya, pengecualian tindakan, Team
analis melakukan analisa mengenai perjanjian polis diantara pihak pemegang
polis dengan Pihak asuransi Sinar Mas yaitu :

1. Memeriksa jenis pelayanan yang dijaminkan berdasarkan perjanjian

polis

2. Memeriksa batasan biaya atau jumlah biaya yang dijamin berdasarkan

perjanjian polis

3. Memeriksa berkas dokumen klaim apakah pelayanan yang diberikan

termasuk kedalam pengecualian polis atau tidak.

2. Batas waktu pengajuan klaim

Memeriksa tanggal pengajuan kaim dengan tanggal penerimaan klaim

apakah masih dalam batas waktu yang ditentukan dalam pengajuan klaim,
Dalam asuransi Sinarmas batas pengajuan klaim yang ditentukan adalah 90
hari, jika pengajuan klaim melebihi batas waktu tersebut, maka klaim tidak
dapat dianalisa lebih lanjut atau ditolak.

Memeriksa tanggal ke efektifan peserta, jika tanggal pengobatan yang

dilakukan diluar tanggal keefektifan peserta menjadi peserta asuransi
kesehataan Sinarmas maka klaim tidak akan dapat dianalisa lebih lanjut atau
ditolak karena kartupun sudah tidak dapat di swipe. Klaim dapat dianalisa
atau swipe kartu jika tanggal pengobatan yang dilakukan dalam tanggal
keefektifan peserta asuransi
 3. Kewajaran klaim

Kewajaran klaim yang dimaksud dalam hal ini adalah kewajaran antara
diagnosa, jenis obat yang diberikan dan jenis tindakan yang dilakukan.

Setelah melakukan pemeriksaan dan analisa dari segi administrasi maka

analis melakukan analisa dari segi medis yaitu menganglisa kewajaran antara
diagnsa dengan pengobatan yang diberikan serta jenis tindakan yang
dilakukan,

1. Apabila ditemukan hal yang tidak wajar misalnya ditemukan

ketidaksesuaian antara diagnosa medis dan pengobatan serta jenis
tindakan yang dilakukan maka dilakukan survey terlebih dahulu ke pihak
provider yang memberikan pelayanan kesehatan tersebut.

2. Jika pihak provider tidak dapat memberikan informasi yang sesuai

mengenai pengobatan yang diberikan maka melakukan konsultasi
dengan analis senior/supervisor untuk mengambil keputusan terhadap
klaim peserta yang tidak wajar tensebut.

3. Pembuatan keputusan

Setelah melakukan telaah dan verifikasi klaim, maka analis melakukan

pengambilan keputusan, yaitu

1. Klaim di tolak seluruhnya

Kaim ditolak seluruhaya jika:

1. Limit peserta habis

Dalam pengajuan klaim peserta tersebut, jika limit peserta sudah

habis atau maksimal maka klaim akan ditolak seluruhnya.

2. Pengajuan klaim melebihi waktu 90 hari dari tanggal pengobatan

Dalam pengajuan klaim peserta, jika tanggal pengobatan sudah

melebihi 90 hari sejak diterimanya berkas dokumen klaim di PT Asuransi
Sinarmas Jakarta maka klaim akan ditolak, Karena ketentuan dalam PT
Asuransi Sinarmas klaim dapat diproses jika pengajuannya belum
 melebihi 90 hari dari tanggal perawatan ke tanggal pengajuan klaim
Pengajuan klaim melebihi waktu 90 hari dari tanggal pengobatan.

3. Klaim yang diajukan tidak wajar, harga berlebihan dan pengobatan yang
diberikan tidak sesuai dengan diagnosa medis

4. Klaim yang diajukan masuk kedalam pengecualian polis

2. Klaim diterima sebagian

Klaim pembayarannya diterima sebagian jika;

1. Pada klaim terdapat pengobatan yang tidak masuk dalam benefit asuransi

2. Limit peserta tidak mencukupi

3. Klaim ditangguhkan penyelesaiannya

Klaim ditangguhkan penjaminannya/poses ulang karena Klaim yang

diajukan peserta tidak sesuai indikasi dan masih memerlukan beberapa
kelengkapan informasi dan dokumen untuk analisa lebih lanjut.

4. Klaim terima secara keseluruhan

Klaim diterima secara keseluruhan pembayarannya jika sesuai dengan

prosedur yang telah ditetapkan antara kedua belah Pihak, untuk klaim yang
ditolak penjaminannya dan ditangguhkan pembayarannya/proses ulang
kemudian dianjurkan reimburse untuk di analisa lebih lanjut.

4.3.3 Output

Output yang diharapkan adalah terlaksananya penjaminan klaim yang tepat waktu
yaitu sesuai kontrak kesepakatan antara nasabah dengan pihak asuransi Sinar Mas
yaitu 5-10 menit sejak diterimanya telephone dari rumah sakit PT. Asuransi Sinar
Mas Jakarta guna memberikan pelayanan terbaik kepada nasabah sehingga
meningkatkan citra Perusahaan.
Tabel 4.6 Data Output penjaminan rawat jalan sistem provider dengan cashless

No Total Call dan Claim Target Actual

1 Inbound 3500 7911

2 Outbound 500 525

3 Abandon 25 190

4 Internal 700 734

5 Eksternal 700 783

6 Document 13.200 13.570

7 E-mail 10.000 11.742

Total 28.625 31.120

Sumber : Centrix PT Asuransi Sinarmas

Dari data di atas dapat di simpulkan bawah pencaian target 90.54%