BAB V

PEMBAHASAN

5.1 Gambaran Tahapan Input Penjaminan Rawat Jalan Sistem Provider dengan
Cashless di PT Asuransi Sinarmas Jakarta
5.1.1 Sumber Daya Manusia (SDM)
Petugas pengelolaan klaim rawat jalan sistem provider dengan cashless di PT
Asuransi Sinarmas Jakarta Berjumlah 16 orang, dengan 1 orang berperan sebagai
kepala divisi klaim analis sistem provider, 1 orang penanggung jawab bagian
penjaminan klaim rawat jalan sistem provider by phone, 7 orang analis claim
bagian pemeriksaan berkas jaminan yang dikirim oleh rumah sakit, 6 orang
bagian penjaminan klaim by phone.
Tingkat pendidikan yang dimiliki kepala divisi klaim analis sistem provider
yaitu S1 Kedokteran dan memiliki sertifikasi Ahli Asuransi Kesehatan (A2K),
penanggung jawab bagian penjaminan klaim rawat jalan sistem provider by
phone berjumlah 1 orang. Untuk nalis claim bagian pemeriksaan berkas jaminan
yang dikirim oleh rumah sakit tingkat pendidikan terakhir yang dimilikinya yaitu
S1 Kesehatan masyarakat, D3 kesehatan masyarakat, S1 Keperawatan, S1
kedokteran dan memiliki sertifikat Ahli Ajun Asuransi Kesehatan (A3K) yang di
keluarkan oleh lembaga sertifikasi yaitu PAMJAKI, jumlah bagian penjaminan
klaim by phone perusahaan berjumlah 6 orang dengan kualifikasi yang hampir
sama yaitu D3 kebidanan, D3 Keperawatan, SMAdan meiliki sertifikat Ahli Ajun
Asuransi Kesehatan (A3K).
Sehingga penulis dapat menyimpulkan bahwa kualifikasi yang dibutuhkan
sesuai dengan latar belakang pendidikan petugas yang bekerja dalam mengelola
klaim rawat jalan sistem provider dengan cashless di PT Asuransi Sinarmas
Jakarta. Kemudian dalam kompetensi petugas,seluruh petugas sudah mengikuti
pelatihan terkait pengelolaan klaim rawat jalan sistem provider dengan cashless.
Kendala dalam pengelolaan klaim untuk SDM sendiri masih kurangnya
tenaga kerja untuk penjaminan klaim by phone. Kekurangan tersebut dilihat dari
beban kerja penyelesaian penjaminan klaim rawat jalan by phone yang masuk
dengan rata-rata 7000-8000 perbulannya dan jam pulang kerja bagian penjaminan
klaim by phone yang melebihi jam 17.00 WIB. Berdasarkata data KPI PT
Asuransi Sinarmas klaim rawat jalan sistem provider dengan cashless, terkait
beban kerja penjaminan klaim by phone harus menyelesaikan 1 klaim rawat jalan
sistem provider dengan cashless dengan waktu 5 menit atau 50-60 klaim/ hari
dalam menentukan pengambilan keputusan apakah klaim dapat dijaminkan,
ditolak atau di proses ulang. Hal tersebut juga sejalan dengan hasil penelitian
(Julianingsih, 2017) yang dilakukan di RSU Kab Tangerang yang diketahui
bahwa masih terdapat masalah masih ada keluhan kurangnya sumber daya
manusia.
Sesuai dengan teori yang dikemukanan oleh (Buchbinder dan Shanks, 2014)
yang menjelaskan bahwa SDM merupakan salah satu bagian yang paling penting
dan bertan geung jawab yang paling menantang dalam layanan kesehatan.
Organisasi layanan kesehatan harus memiliki kinerja yang tinggi, dan sumber
daya manusia dianggap merupakan taktor yang paling penting dalam
menciptakan organisasi tersebut. Kinerja tinggi pada suatu organisasi layanan
kesehatan memberikan layanan berkualitas tinggi dan layanan pelanggan secara
prima, merupakan hal yang efisien, memiliki produktivitas yang tinggi, dan
memberdampak secara keuangan.
Perusahaan seringkali menghadapi masalah kekurangan tenaga. Upaya
menanggulangi keluhan kurangnya pegawai adalah dengan menarik pegawai baru,
memperbaiki kondisi lingkungan pekerjaan diperusahaan, menaikan kompensasi,
serta membuat jenjang karier yang jelas. Sebelum itu, seyogianya di nilai dahulu
apakah keluhan kurangnya pegawai benar-benar jadi masalah. Untuk itu perlu
dilakukan perhitungan beban kerja, perhitungan kebutuhan tenaga kerja dirumah
sakit dapat dinilai berdasar sistem rasio yang dibandingkan dengan standar,
berdasarkan kebutuhan dengan menghitung kebutuhan sesuai beban kerja dan
dengan cara menilai peminatan yang dihitung menurut kegiatan yang memang
benar-benar dilakukan (Aditama,2007)
Menurut Pemendagri No 12 tahun 2008, beban kerja adalah besaran
pekerjaan yang harus dipikul oleh suatu jabatan atau unit organisasi dan
merupakan hasil kali antara volume kerja dan normal waktu. Upaya
menaggulangi keluhan kurangnya pegawai adalah dengan menarik pegawai baru,
memperbaiki kondisi lingkungan pekerjaan, menaikan kompensasi, serta
membuat jenjang karier yang jelas. Sebelum itu, seyogjanya dinilai dahulu
apakah keluhan kurangnya pegawai benar-benar jadi masalah, Untuk itu perlu
dilakukan perhitungan beban kerja, perhitungan kebutuhan tenaga kerja di rumah
sakit dapat dinilai berdasar sitem rasio yang dibandingkan dengan standar,
berdasar sistem rasio yang dibandingkan dengan standar, berdasarkan need
dengan menghitung kebutuhan sesuai beban kerja dan dengan cara menilai
demand yang dihitung menurut kegiatan yang memang benar-benar dilakukan
(Aditama, 2007).
Sesuai yang diungkapkan (Ruky dalam Sutrisno, 2009) bahwa untuk
mencapai tujuan organisasi diperlukan karakteristik sebagai berikut :
1. Memiliki pengetahuan penuh tentang tugas, tanggung jawab, dan
wewenangnya
2. Memiliki pengetahuan (knowledges) yang diperlukan, terkait dengan
pelaksanaan tugasnya secara penuh.
3. Mampu melaksanakan tugas-tugas yang harus dilakukannya karena
mempunyai keahlian/keterampilan (skills) yang diperlukan.
4. Bersikap produktit, inovatif/kreatif, mau bekerja sama dengan orang lain,
dapat dipercaya, loyal, dan sebagainya.
Sedangkan menurut (Satibi, 2015) setiap staf di rumah sakit harus diberi
kesempatan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilanya. Program
pengembangan staf dapat meliputi:
1. Menyusun program orientasi staf baru, pendidikan dan pelatihan berdasarkan
kebutuhan pengembangan kompetensi SDM.
2. Menentukan dan mengirim staf sesuai dengan spesifikasi pekerjaan (tugas
dan tanggung jawabnya) untuk meningkatkan kompetensi yang diperlukan
3. Menentukan staf sebagai narasumber/pelatih/fasilitator sesuai dengan
kompetensinya.
Berdasarkan hasil penelitian dan tinjauan pustaka dapat disimpulkan bahwa
sumber daya manusia (SDM) merupakan faktor penting dalam pengelolaan klaim
rawat jalan sistem provider dengan cashless di PT Asuransi Sinarmas Jakarta.
Untuk mencapai tujuan organisasi maka dibutuhkan sumber daya manusia yang
memiliki kemampuan dan pengetahuan tugas yang dikerjakan khusus nya terkait
pengelolaan klaim rawat jalan sistem provider dengan cashless sehingga proses
klaim dapat berjalan dengan lancar sesuai dengan tujuan yang diharapkan. Di PT
Asuransi Sinarmas Jakarta didapatkan informasi bahwa jumlah SDM kurang
dibagian penjaminan klaim by phone sehingga perlu adanya penambahan tenaga
SDM pada bagian petugas klaim by phone. Kepala bagian klaim rawat jalan
dalam mengatasi kurangnya SDM sudah mengajukan ke pihak pengadaan SDM
untuk menambah petugas penjaminan klaim by phone namun belum ditanggapi
sehingga diharapkan pihak pengadaan SDM dapat menanggapi dan mempercepat
proses permintaan perekrutan Sumber Daya Manusia (SDM) di bagian
penjaminan klaim by phone rawat jalan agar dalam proses pengelolaan klaim
terlaksana tepat waktu. Kurangnya sumber daya manusia yang menyebabkan
lamanya waktu pengerjaan klaim dan masih terdapat karyawan yang belum
mengikut pelatihan terkait tugas. Berdasarkan hasil temuan penulis, didapatkan
informasi bahwa belum adanya perhitungan beban kerja sehingga diharapkan
perlu adanya perhitungan beban kerja kembali agar kebutuhan petugas
pengelolaan klaim dapat terpenuhi dan kegiatan dapat berjalan dengan optimal.

5.1.2 Sarana Prasana

Berdasarkan hasil temuan penulis diperoleh informasi bahwa sarana
prasarana terkait persyaratan kelengkapan berkas klaim rawat jalan sistem
provider sistem cashless di PT Asuransi Sinarmas Jakarta masih terdapar
ketidaklengkapan berkas. Kelengkapan berkas merupakan salah satu persyaratan
penting dalam pengelolaan klaim rawat jalan pasien sistem provider sistem
cashless. Jika berkas klaim rawat jalan yang akan diajukan tidak lengkap maka
akan ditolak atau proses ulang untuk dilengkapi terlebih dahulu, hal tersebut dapat
menghambat proses pengelolaan klaim. Berkas-berkas yang harus disediakan
adalah berkas yang dibawa peserta untuk melakukan pendaftaran administrasi
yaitu Fotocopy Kartu peserta Asuransi Sinarmas, Form Rawat Jalan, Kuitansi
Asli dan dokumen penunjang klaim rawat jalan.
Terkait penanganan mengenai kendala terkait ketidak lengkapan berkas
klaim rawat jalan sistem provider sistem cashless di PT Asuransi Sinarmas
Jakarta adalah penolakan saat konfirmasi atau di anjurkan reimburse, namun jika
sudah di reimburse tetap tidak di lengkapi maka akan ada pengembalian dokumen
kepada peserta dengan mengeluarkan surat PUCL (Pending User Claritication)
yang berisikan kekurangan mengenai kelengkapan dokumen klaim yang harus
dilengkapi oleh peserta agar klaim dapat dianalisa lebih lanjut. Jika dibutuhkan
penyampaian kembali ke HR masing-masing perusahaan dilakukan agar ketidak
lengkapan dokumen dapat diminimalisir. Hasil tersebut sejalan dengan hasil
penelitian (Kamala, 2014) yang menyatakan masih terdapat kesalahan data dan
kuranglengkapnya berkas saat akan diklaim.

Hasil ini diperkuat dengan pendapat (llyas, 2005) bahwa dalam mengajukan
berkas klaim, ada beberapa hasil yang harus dipenuhi oleh tertanggung. yaitu :
melengkapi berkas-berkas klaim seperti kwitansi asli, resep obat dan data lain,
misalnya surat Jaminan pelayanan kesehatan (presertifikasi) untuk kasus rawat
inap dan atau pembedahan. Sedangkan pemegang polis juga berperan dalam
melakukan skrining terhadap kelengkapan berkas klaim dan eligibilitas pengaju
klim sebelum diajukan ke perusahaan asuransi.
Dalam prosedur pengajuan klaim sistem provider dengan cashless di PT
Asuransi Sinarmas, syarat- syarat pengajuan meliputi:
1. Prosedur Klaim Rawat Jalan, Gigi dan Kacamata (Sistem cahless)
Dokumen yang dibutuhkan :
1. Rawat Jalan:
1. Foto copy Kartu Peserta Asuransi
2. Fomulir Klaim Asuransi
3. Kwitansi Asli dari Dokter dan Diagnosa Dokter
4. Kwitansi Asli Biaya Obat-obatan
5. Copy Kesep obat-obatan
6. Copy surat ujukan dari Dokter untuk pemeriksaan laboratorium
7. Dokumen penunjang lainnya
2. Perawatan Gigi :
1. Foto copy Kartu Peserta Asuransi
2. Fomulir Klaim Asuransi
3. Kwitansi Asli dari Dokter Gigi dan Diagnosa Dokter Gigi
3. Kacamata
1. Foto copy Kartu Peserta Asuransi
2. Formulir Klaim Asuransi
3. Copy resep Kacamata dari Dokter Kacamata/Ahli Pemeriksa Mata
4. Kwitansi asli pembelian kacamata dan atau frame atau Contact Lens
dari optik
Berdasarkan hasil penelitian dan tinjauan pustakan di atas terkait
kelengkapan berkas klaim rawat jalan sistem provider dengan cashless di
 PT Asuransi Sinarmas Jakarta dapat disimpulkan bahwa masih ada
pengembalian berkas klaim untuk direvisi yang disebabkan karena
ketidaklengkapan berkas. Ketidaklengkapan berkas yang sering terjadi
yaitu kurang terlampirnya penunjang medis yang disebabkan kurangnya
keterpaparan infomasi peserta mengenai syarat kelengkapan dokumen
klaim rawat jalan sistem provider dengan cashless di PT Asuransi
Sinarmas Jakarta. Hal tersebut selain berdampak pada pengembalian
berkas sehingga penjaminan atau pembayaran terpending hingga berkas
dilengkapi oleh peserta. Diharapkan pihak HR perusahaan mitra kerja
sama yang menggunakan jasa asuransi Sinamas dapat mensosialisasikan
kembali terkait keclengkapan berkas klaim yang diajukan agar
mempersingkat waktu penyelesaian klaim.

5.1.3 SOP (Methode)

Berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu tim penjaminan rawat
jalan sistem provider dengan cashless, bahwa pihak perusahaan memiliki
prosedur kerja sendiri (SOP). Seluruh program yang ada di PT Asuransi Sinarmas
sudah diatur didalamnya termasuk juga program penjaminan rawat jalan dengan
sistem cashless yang tertulis dalam Buku Polis Asuransi Kesehatan pasal pasal 4.
prosedur tersebut mengacu pada Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD)
dan peraturan perundangan lainnya seperti UU No 40 tahun 2014 tentang
Peransuransian. Namun dalam Buku Polis Asuransi Kesehatan tersedia untuk
penjaminan rawat jalan sistem cashless ini bergabung didalam beberapa program
lain karena didalamnya sudah mencakup pada program penjaminan rawat jalan
sistem cashless juga.
Hal ini sejalan dengan peraturan badan penyelenggara jaminan sosial
kesehatan nomor 7 tahun 2016 disebutkan bahwa organisasi harus membuat,
menerangkan dan memelihara suatu prosedur untuk mengidentifikasi dan
mengakses peraturan perundangan dengan memastikan Rumah Sakit memiliki
dan menaati Standar Operational Procedure (SOP). Standar Pelayanan Medis
(SPM) dan Standar Profesi yang dapat mencegah terjadinya kecurangan.
Berdasarkan pembahasan input SOP diatas, SOP mengenai program
penjaminan rawat jalan sistem provider dengan cashless yang diterapkan di PT
Asuransi Sinarmas sudah sesuai dengan regulasi tersebut.
5.2 Gambaran Tahapan Proses Penjaminan Rawat Jalan Sistem Provider dengan
Cashless di PT Asuransi Sinarmas Jakarta
5.2.1 Pengumpulan Berkas
Berdasarkan hasil temuan penulis yang diperoleh bahwa pengelolaan klaim
dimulai proses penerimaan dan penjaminan melalui telephone, telaah dan
veriikasi berkas klaim rawat jalan sistem provider dengan cahless oleh PT
Asuransi Sinamas.
Menurut (Ilyas, 2005), tahapan awal dari prosesi klaim yaitu penerimaan
dan Penjaminan klaim yaitu dengan dilakukan pengecekan ulang terhadap
berkas-berkas yang diajukan dari informasi yang di berikan oleh pihak rumah
sakit. Hal yang perlu dipertanyakan adalah : "Apakah berkas-berkas klaim
tersebut sesuai dengan syarat-syarat yang diberlakukan dan disepakati oleh kedua
belah pihak?".
Sebelum diajukan klaim, ada beberapa syarat yang harus dilengkapi, baik
untuk klaim rawat jalan maupun untuk klaim rawat inap. Dari pengamatan penulis,
hapir seluruh perusahaan asuransi di Indonesia masih menggunakan klaim yang
terdiri atas sejumlah formulir, identitas diri dan bukti transaksi yang telah terjadi
(llyas, 2003).
Menurut (llyas, 2003). dalam mengelola administrasi klaim diperukan
penanganan yang sungguh-sungguh dan kerjasama yang baik antara pihak-pihak
yang terkait. Health Insurance Association of America (HIAA) menerangkan
bahwa dalam melaksanakan tugasnya departemen klaim bepedoman pada filosofi
manajemen klaim, yaitu dengan berperiaku adil, efisien, dan tepat waktu dalam
setiap penyelesaian klaim.
Menurut The International Claim Association (ICA) dalam (llyas, 2003).
untuk mengelola klaim yang efektif dibutuhkan personil, sistem dan prosedur
yang handal. Personil klaim harus mempunyai pengetahuan, keahlian dan
profesional dalam bidang administrasi klaim, sedangkan prosedur dapat
mencegah kesalahpahaman tentang isi polis, menghindari kesenjangan
pengetahuan antara peserta dan perusahaan asuransi dan menjaga keakuratan dan
kerahasiaan data/klaim.
5.2.2 Verifikasi Berkas Klaim
Berdasarkan hasil telaah dokumen, observasi, dan wawancara yang
dilakukan peneliti di ketahui alur Telaah dan veritikasi klaim rawat jalan sistem
provider dengan cashless di PT Asuransi Sinarmas Jakarta adalah pada tahap
awal proses verifikasi berkas klaim rawat jal an di PT Asuransi Sinarmas dimulai
dari tahap mengecek kesesuaian data dengan dokumen klaim serta mengecek data
histori klaim peserta. Setelah dokumen dicek di lakukan coding yaitu
membenarkan kode penyakit dengan kode tindakan pada diagnosa sesuai dengan
ICD 10. Setelah berkas klaim dikoding pada ADCPS, kemudian analis melakukan
pengambilan keputusan apakah klaim dapat dibayarkan, ditolak atau di proses
ulang untuk memintakan kelengkapan dokumen. Hasil akhir dari proses tersebut
dapat diketahui status klaim dapat di bayarkan, ditolak atau pending.
Klaim adalah tuntutan pengakuan atau suatu fakta bahwa seseorang berhak
(memiliki atau mempunyai) atas sesuatu (KBBI, 2014). Menurut (Ilyas, 2003),
proses klaim adalah serangkaian kegiatan untuk meneliti dan membuktikan
bahwa yang terjadi transaksi yang wajar dan biasa serta melakukan pembayaran
yang sesua pada waktu yang telah ditetapkan. Prosesi klaim merupakan kegiatan
yang kompleks, mulai dari klaim diterima sampai dengan klaim dibayarkan atau
ditolak. Selain itu, terdapat kendala dalam proses verifikasi berkas dikarenakan
ketidaklengkapan berkas sehingga pengajuan klaim dipending dan berkas harus
direvisi kembali.
Menurut (llyas, 2003), menjelaskan secara umum salah satu langkah
prosedur klaim yaitu telaah dan verifikasi klaim. Klaim yang diterima oleh unit
klaim sebelum diputuskan untuk dibayar perlu ditelaah secara cermat terlebih
dahulu. Untuk itu ada langkah-langkah baku yang biasanya dilakukan oleh
perusahaan asuransi. Tahapan yang harus dilakukan biasanya dikerjakan secara
berurutan agar tidak terjadi kemungkinan lolosnya kegiatan yang harus dilakukan.
Disamping itu, tahapan tersebut harus dilakukan secara konsisten dan cemat.
Beberapa tahapan yang dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Keabsahan pihak yang mengajukan klaim tersebut
2. Kelengkapan formulir klaim, termasuk di dalamnya tanda tangan dokter
yang memeriksa dan peserta
3. Kesesuain klaim dengan kesepakatan kedua belah pihak atau polis
khususnya mengenai
1. Batasan pelayanan
2. Batasan biaya
3. Pengecualian tindakan
4. Batas waktu pengajuan klaim
5. Kewąjaran klaim, yaitu kewajaran antara diagnosa, jenis obat yang
diberikan dan jenis tindakan yang dilakukan.
Menurut (Ilyas, 2003), Sebagai hasil terhadap telaah dan verifikasi klaim
dihasilkan keputusan terhadap klaim. Bentuk keputusan dapat bervariasi,
tergantung temuan yang telah di validasi oleh personel dan pimpinan unit
klaim. Keputusan unit klaim dapat berupa :
1. Klaim di tolak seluruhnya
Biasanya hal ini terjadi apabila pelayanan kesehatan yang diterima oleh
tertanggung tidak dijamin atau karena ditemukan ketidak wajaran dalam
pengajuan klaim.
2. Klaim ditenma sebagian
Apabila ada sebagaian tagihan klaim yang diajukan, tidak dijamin dalam
polis atau terkait dengan berbagai pengaturan seperti pengecualian,
coordination of benefit, limitasi atau pengecualian lainnya
3. Klaim ditangguhkan penyelesaiannya
Biasanya Klaim yang persyaratannya belum lengkap, dan memerlukan
penyelesaian dari kedua belah pihak
4. Klaim terima secara keseluruhan
Bila klaim tersebut wajar dan semua persyaratan prosedur klaim telah
dipenuhi.
Berdasarkan hasil wawancara, observasi dan tinjauan pustaka mengenai
veritikasiberkas klaim maka dapat disimpulkan proses verifikasi dilakukan
mulai dari pengecekan data peserta, histori atau riwayat penyakit klaim
peserta. Dalam melakukan proses verifikasi petugas harus memastukan
kelengkapan berkas pengajuan klan, serta menentukan kode diagnosa dan
menentukan hasil akhir dan proses tersebut dapat diketahui status klaim layak,
tidak layak atau pending
5.3 Gambaran Tahapan Output Penjaminan Rawat Jalan Sistem Provider dengan
Cashless di PT Asuransi Sinarmas Jakarta
Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa PT Asuransi Sinarmas
Jakarta terkait kecepatan, ketepatan dan kelengkapan berkas dalam pengelolaan
klaim rawat jalan reimbur sement di PT Asuransi Sinarmas Jakarta maka dapat
disimpulkan bahwa kecepatan dalam pengelolaan klaim rawat jalan sistem
provider dengan cashless untuk saat ini masih ada keterlambatan klaim terutama
pengaruhnya pada proses analisa klaim dikarenakan faktor banyaknya jumlah
klaim yang harus dianalisa, ketepatan antara pedoman (polis asuransi) dengan
analisa klaim rawat jalan sistem provider dengan cashless masih ada yang belum
sesuai dalam pelaksanaannya, sedangkan ketidaklengkapan berkas klaim masih
menjadi kendala yang berdampak terhambatnya penyelesaian pengajuan klaim
dikarenakan berkas harus terlebih dahulu dilengkapi oleh peserta. Hal tersebut
juga sejalan dengan hasil penelitian (Kumala, 2014) yang dilakukan di RSUD
Pasar Rebo diketahui bahwa masih terdapat kesalahan data dan kurang
lengkapnya berkas saat dalam klaim BPJS.
Dalam hal kecepatan penyelesaian klaim, Berdasarkan laporan monitoring
klaim Asuransi kesehatan PT. Asuransi Sinarmas, jumlah klaim sistem provider
dengan cashless yang diterima pada bulan Februari 2020 yaitu sebanyak 7911.
Berdasarkan data untuk keterlambatan penjaminan klaim by phone kurang dari 5
menit dalam 6 hari kerja sebanyak 50 klaim, dalam 7 hari kerja sebanyak 105
klaim, dalam 8 hari kerja 300 klaim dan >8 hari kerja yaitu 294 klaim atau total
keterlambatan klaim >5 hari kerja yaitu sebanyak 749 klaim (9,46%) dari total
7711 klaim. Sedangkan ketepatan terkait pengelolaan klaim rawat jalan sistem
provider dengan cashles di PT Asuransi Sinarmas Jakarta berdasarkan hasil
penelitian sudah dijalankan sesuai kebijakan polis dalam pelaksanaannya.
Menurut (Ilyas, 2003). Klaim adalah suatu permintaan salah satu dari dua
pihak yang mempun yai ikatan, agar hakn ya terpenuhi. Satu dari dua pihak yang
mempunyai ikatan tersebut, akan mengajukan klaimnya kepada pihak lainnya
sesuai dengan perjanjian atau provisi polis yang disepakati bersama oleh kedua
belah pihak. Langkah-langkah prosedur klaim pada proses telaah dan verifikasi
klaim perlu dilakukan kesesuaian klaim dengan kesepakatan kedua belah pihak
atau polis, khusus nya mengenai : batasan pelayanan, batasan biaya dan
pengecualian tindakan.
Menurut (Provost dan Peterson, 2006) dalam manajemen klaim sering
diperlukan waktu tambahan untuk memeriksa dan menganalisis klaim, sehingga
menyebabkan terjadinya penundaan penjaminan untuk jasa yang diberikan. Hal
ini terjadi ketika klaim yang diajukan mengalami kesalahan administrasi. Dalam
kasus ini klaim yang diperdebatkan dan akhirmya akan dikirim ulang.
Berdasarkan hasil dan tinjauan pustaka yang telah dipaparkan diatas maka
disimpulkan bahwa kecepatan pengelolaan klaim yang dilakukan PT Asuransi
Sinarmas Jakarta masih terjadi keterlambatan terkait dengan kelengkapan berkas
sehingga berkas menjadi terpending serta untuk kelengkapan berkas belum
berjalan dengan baik. Sedangkan untuk ketepatan terkait pengelolaan klaim rawat
jalan sistem provider dengan cashlesdi PT Asuransi Sinamas Jakarta sudah
berjalan dengan baik namun pada penganalisaan awal belum tepat akibat
kurangnya sosialisasi terkait peraturan tambahan polis asuransi. Diharapkan perlu
adanya sosialisasi terhadap analis klaim terkat dokumen poils asuransi dengan
peraturan tambahan polis sehingga tidak menimbulkan ketidaktepatan terkait
dalam keputusan verifikasi berkas klaim.
 BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan
6.1.1 Sumber Daya Manusia SDM) di PT Asuransi Sinarmas dalam pengelolaan
klaim rawat jalan sistem provider dengan cashles sudah terpenuhi dari segi
kualitas namun belum secara kuantitas jumlah karyawan sehingga
penyelesaian klaim belum optimal : Kelengkapan berkas yang dibutuhkan
dalam pengelolaan klam rawat jalan sistem provider dengan cashles yaitu
Fotocopy Kartu peserta Asuransi Sinarmas, Form Rawat Jalan, Kuitansi
Asli dan dokumen penunjang klaim rawat jalan: Serta SOP yang digunakan
dalam pengelolaan klaim rawat Jalan sistem provider dengan cashles yaitu
penerapan yang sesuai dengan regulasi.
6.1.2 Proses penerimaan dan perampungan berkas klaim masih terdapat kendala
pada ketidaklengkapan berkas identitas kepesertaannya, sedangkan pada
proses verifikasi berkas klaim masih ada kendala dikarenakan kelengkapan
berkas yang terkadang lambat serta ketidaklengkapan berkas dokumen
penunjang klaim sehingga klaim dipending dan berkas harus dilengkapi
oleh peserta.
6.1.3 Kecepatan pengelolaan klaim rawat jalan sistem provider dengan cashles
masih ada keterlambatan klaim melebihi dari ketentuan SOP, hal ini
dikarenakan banyaknya jumlah klaim yang harus diselesaikan oleh klaim
analis. Untuk ketepatan terkait pengelolaan klaim rawat jalan sistem
provider dengan cashles di PT Asuransi Sinarmas Jakarta berdasarkan hasil
penelitian sudah dijalankan sesuai kebijakan polis dalam pelaksanaannya
namun belum tepat pada awal penganalisaan klaim dengan polis yang baru.
6.2 Saran
6.2.1 Perlu adanya perhitungan beban kerja kembali sehingga kebutuhan petugas
pengelolaan klaim dapat terpenuhi dan kegiatan dapat berjal an dengan
optimal.
6.2.2 Diharapkan kepada pihak pengadaan agar menanggapi dan mempercepat
proses permintaan perekrutan Sumber Daya Manusia (SDM) di bagian
verifikator klaim rawat jalan sistem provider dengan cashles agar dalam
proses pengelolaan klaim terlaksana tepat waktu
6.2.3 Diharapkan pihak HR perusahaan mitra kerja sama yang menggunakan jasa
Asuransi Sinarmas dapat mensosialisasikan kembali terkait kelengkapan
berkas klaim yang diajukan agar mempersingkat waktu penyelesaian klaim.
6.2.5 Perlu adanya sosialisasi terhadap analis klaim terkait dokumen polis
asuransi dengan peraturan tambahan polis sehingga tidak menimbulkan
ketidaktepatan terkait dalam keputusan verifikasi berkas klaim.