PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT MANADO

Nomor : 060/060/PER/DIR/RSAM/I/2019

TENTANG

PANDUAN SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT ADVENT MANADO

DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT MANADO

Menimbang : 1. Bahwa keselamatan pasien merupakan suatu sistem yang

bertujuan untuk mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil sehingga asuhan
pasien di rumah sakit sakit menjadi aman.

2. Bahwa untuk kelancaran penyelenggaraan keselamatan pasien

perlu diatur dalam Panduan Sistem Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)

3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan b perlu ditetapkan Peraturan Direktur
Rumah Sakit Advent Manado tentang Panduan Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.03.05/I/1631/11
tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Advent Manado
Provinsi SULUT ditetapkan sebagai RSU Kelas C.
7. Keputusan Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu No. 329/1343/I/IRSA/DPMPTSP/III/2017 tentang
Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Advent Tipe C.
8. Keputusan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Advent Manado
No. SKEP-001/PENGURUS YRSAM/XII/2015 tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Advent Manado.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Pertama : PANDUAN SISTEM PELAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ADVENT
MANADO

Kedua : Peraturan Direktur Rumah Sakit Advent Manado Tentang Panduan

Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Advent Manado sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan
ini.

Ketiga : Peraturan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan

Keempat : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam peraturan ini,

akan di adakan perbaikan/pembetulan sebagimana mestinya.

Ditetapkan : Manado
Pada tanggal : 10 Januari 2019

Direktur,

Dr. Jay M Tombokan, MBA

NIP. 0417.2015
 BAB I
DEFINISI

A. LATAR BELAKANG

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima
(5) isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit, yaitu: keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan
dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit. Namun, harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila
ada pasien, karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan
hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumah-sakitan. Harus diakui, rumah sakit
adalah lembaga yang kompleks yang memiliki tugas utama memberikan pelayanan
kesehatan. Rumah sakit dalam memberikan pelayanan kesehatan selalu dituntut untuk
berkualitas dan dilakukan oleh staf profesional dan dedikatif. Di rumah sakit terdapat ratusan
macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis
tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus
menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik
dapat terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Karena itu, diperlukan acuan yang jelas
untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut dalam bentuk sistem pelaporan insiden
insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.

B. TUJUAN:

1. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah
suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan
solusi untuk pembelajaran.
2. Sistem pelaporan ini diharapkan dapat mendorong individu dalam rumah sakit untuk
peduli akan bahaya atau potensial bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga
 penting untuk digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadianya kesalahan
(error) sehingga dapat mendorong dilakukan investigasi.
3. Disisi lain pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali. Maka ada beberapa definisi yang mesti diketahui, antara
lain:

C. PENGERTIAN

1. Keselamatan/Safety adalah bebas dan bahaya atau risiko (hazard)

2. Bahaya/Hazard adalah suatu “Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien.
a. Keadaan adalah semua faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
“Peristiwa Keselamatan Pasien/Patient Safety Event, Agent atau Personal”
b. Agent adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.
3. Keselamatan Pasien/Patient Safety adalah pasien bebas dari harm/cedera yang tidak
seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera
fisik/sosial/psikologis, cacat, kematian, dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
4. Keselamatan Pasien RS/Hospital Patient Safety adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: sistem identifikasi risiko dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden;
kemampuan belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
5. Cedera/Harm merupakan dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan
fungsi tubuh dapat berupa fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk Harm adalah
“Penyakit, Cedera, Penderitaan, cacat, dan Kematian”.
a. Penyakit/Disease adalah disfungsi fisik atau psikis.
b. Cedera/lnjury adalah kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan.
c. Penderitaan/Suffering adalah pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan
termasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi, dan ketakutan.
6. Cacat/Disability adalah segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan
aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang
terjadi sebelumnya atau saat ini.
7. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident adalah setiap kejadian atau
situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cedera yang tidak
seharusnya terjadi.
8. KPC (Kondisi Potensial Cedera) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
9. KNC (Kejadian Nyaris Cedera) adalah suatu insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.
10. KTC (Kejadian Tidak Cedera) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
menimbulkan cedera, dapat terjadi karena “keberuntungan” atau “peringanan”.
11. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) adalah suatu kejadian yang mengakibatkan cedera
yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak,
bukan karena kondisi pasien.
12. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima.
13. Laporan Insiden RS (internal) adalah pelaporan secara tertulis setiap Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau
kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
rumah sakit.
14. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal) adalah pelaporan secara
anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisis penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
15. Faktor Kontributor adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan
berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya
pembagian tugas yang tidak sesuai dengan kebutuhan). Contoh:
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal).
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal), mis: tidak adanya prosedur.
 c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku
petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team work atau
komunikasi).
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
16. Analisis Akar Masalah/Root Cause Analisis (RCA) adalah suatu proses berulang yang
sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi
dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “mengapa” yang di
ulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “mengapa”
harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

BAB II
RUANG LINGKUP
 1. KPC (Kondisi Potensial Cedera) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
2. KNC (Kejadian Nyaris Cedera) adalah suatu insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.
3. KTC (Kejadian Tidak Cedera) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
menimbulkan cedera, dapat terjadi karena “keberuntungan” atau “peringanan”.
4. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) adalah suatu kejadian yang mengakibatkan cedera
yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak,
bukan karena kondisi pasien.
5. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima.

BAB III
KEBIJAKAN

1. Ketentuan Pelaporan Insiden:

 • Apabila terjadi suatu insiden (KPC/KNC/KTC/KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti yaitu dicegah atau ditangani untuk mengurangi dampak atau akibat
yang tidak diharapkan.
• Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja atau shift kepada atasan langsung, paling
lambat 2 x 24 jam.
2. Rumah sakit wajib membuat laporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
sesuai peraturan perundang-undangan dan dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim
(tanpa identitas, tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak).
3. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian sentinel meliputi:
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk dan tidak terbatas hanya:

 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh: kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orang tuanya
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.

4. Rumah sakit melakukan analisis data kejadian tidak diharapkan (KTD) dan mengambil
langkah tindak lanjutnya. Analisis dilakukan pada hal berikut ini

a. Semua kejadian reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi

b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, yang sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
 c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pasca operasi
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi
f. Kejadian-kejadian lain:
 Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menular
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

BAB IV
TATA LAKSANA

A. Pelaporan Insiden
Banyak Metode yang digunakan mengidentifikasi resiko, salah satu caranya adalah dengan
mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan
akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang
dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya
pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi
selanjutnya.

Mengapa pelaporan insiden penting? Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Bagaimana memulainya? Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan
pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan? Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.

Siapa yang membuat laporan insiden? Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian dan atau yang terlibat dalam kejadian.

Masalah yang dihadapi dalam laporan insiden

 Laporan dipersepsikan sebagai ”pekerjaan perawat”

 Laporan sering disembunyikan/underreport, karena takut disalahkan
 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture

Bagaimana cara membuat laporan insiden (Incident report)?

- Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan
dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan
harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara
menganalisa laporan.

B. Alur Pelaporan Insiden ke Sub Tim KP di RS (Internal)

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindakIanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung (paling lambat 2 x
24 jam); jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor (atasan
langsung disepakati sesuai keputusan manajemen: Kepala Bagian/Kepala
Bidang/Kepala Unit/Kepala Ruangan/Koordinator, Ketua Komite Medis/Ketua SMF).
4. Atasan Iangsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut:
a. Grade Biru: Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu maksimal 1
minggu.
b. Grade Hijau: Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu maksimal 2
minggu.
c. Grade Kuning: Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Sub
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
d. Grade Merah: Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP
di RS, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Sub Tim KP di RS.
7. Sub Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan Regrading.
8. Untuk grade Kuning/Merah, Tim KP di RS akan melakukan analisis akar masalah/Root
Cause Analysis (RCA).
 9. Setelah melakukan RCA, Sub Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur.
11. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait.
12. Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Sub Tim KP di RS

C. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien KeSub Tim KKP-RS (Eksternal)

1. Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/RCA yang terjadi pada pasien
dilaporkan oleh Tim PMKP melalui Sub Tim Keselamatan Pasien di RS
(Internal)/Pimpinan RS ke KNKP dengan mengisi Formulir Laporan Insiden
Keselamatan Pasien.
2. Laporan dikirim ke KNKP

D. Analisis Matriks Grading Risiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat risiko
suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

a. Dampak (Concequences) Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat

akibat yang dialami pasien mulai dan tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1).
b. Probabilitas/Frekuensi/Likelihood Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah
seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2).

Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/Severity

 TabeI 2 Penilaian Probabilitas/Frekuensi/Likelihood

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna Bands risiko.

a. Skor Risiko

SKOR RISIKO = DAMPAK × PROBABILITY

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3):

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan.
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pentemuan antara frekuensi dan dampak. Skor
risiko akan menentukan prioritas risiko, jika pada asesmen risiko ditemukan dua insiden
 dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prionitasnya, dapat
menggunakan warna Bands risiko.

b. Bands Risiko

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: Biru, Hijau,
Kuning dan Merah. Warna Bands akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan: (Tabel 3).
Warna Bands: Hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah dan nilai probabilitas
yang diurut ke samping kanan.

- Bands Biru dan Hijau: Investigasi sederhana

- Bands Kuning dan Merah: Investigasi Komprehensif/RCA

Contoh: Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi pada 2
tahun yang lalu.

Nilai Dampak: 5 (katastropik) karena pasien meninggal.

Nilai Probabilitas: 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu

Skor Risiko: 5 x 3 = 15 Warna Bands: merah (ekstrim)

Tabel 3 Matriks Grading Risiko

Tabel 4 Tindakan
 Tabel 5

Tabel assesmen Risi

BAB V
DOKUMENTASILAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
 (INTERNAL DAN EKSTERNAL)

A. Formulir Laporan Insiden (Internal)

Formulir Laporan yang dilaporkan ke Sub Tim KP di RSdalam waktu maksimal 2 x 24 jam/akhir
jam kerja/shift. Laporan berisi: data pasien, rincian kejadian, tindakan yang akan dilakukan saat
terjadi insiden, akibat insiden, Pelapor dan penilaian grading (Formulir: Lampiran 3).

B. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)

Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/RCA yang terjadi pada pasien
dilaporkan oleh Tim KP RS (internal) ke Pimpinan RS untuk selanjutnya dilaporkan ke KKP-RS
dengan mengisi Formulir Laporan Eksternal Insiden Keselamatan Pasien. Laporan dikirim ke
KKP-RS lewat POS atau KURIR ke alamat:

Sekretariat KKP-RS

SUBDIT. RS PENDIDIKAN DIT. BUKR

d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9, Lantai 5 Ruang 507, Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta
12950 Telepon / fax: (021) 5274915

Laporan insiden secara elektronik (e-reporting) ke KKP-RS dapat dilakukan melalui website
resmi KKPRS: www.buk.depkes.go.id

C. Petunjuk Pengisian formulir laporan IKP (Internal dan Eksternal)

1. KODE RS
Kode RS bersifat unik dan confidential. Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk
dapat mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKP-RS PERSI. Cara
mendapatkan Kode RS:
a. Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu form data RS yang dapat diakses
lewat http://www.inapat-safety.or.id
b. Kode RS akan dikirimkan lewat SMS atau email oleh KKPRS PERSI.
2. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal)
a. Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS: (Jelas)
 b. Tipe RS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS: Umum atau Khusus, Bila Khusus pilih
lagi: mis, RSIA, RS khusus THT, RS khusus Ortopedi
c. Kelas RS Dipilih salah satu sesuai kelas RS.Untuk RS Swasta menyesuaikan mis,
RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dan
seterusnya.
d. Kapasitas tempat tidur Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
e. Propinsi (lokasi RS) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
f. Tanggal Laporan dikirim ke KNKP Diisi tanggal saat laporan dikirim via
pos/kurir/e-report ke KNKP
3. DATA PASIEN
a. Data Pasien: Nama, No.MR, dan No.Ruangan (hanya diisi di Form Laporan
Internal)
b. Nama Pasien: (bisa diisi inisial misal: Tn. AR atau Ny. SY)
c. No MR (Jelas)
d. Ruangan: diisi nama ruangan dan nomor kamar, misal: Ruangan Yordan No.bed 5
e. Data pasien: Umur, Jenis kelamin penanggung biaya, Tgl masuk RS RS dan jam
diisi di Form Laporan Internal dan Eksternal (lihat lampiran form laporan IKP)
f. Umur: pilih salah satu (jelas)
g. Penanggung biaya pasien: pilih salah satu (jelas)
h. Tanggal masuk RS dan jam: pilih salah satu (jelas)
4. DATA INSIDEN
a. Tanggal dan waktu insiden
1. Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/KTC) terjadi
2. Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa: insiden
harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja/shift
b. Insiden
 Diisi insiden misalnya: pasien jatuh, salah identifikasi pasien, salah
pemberian obat, salah dosis obat, salah bagian yang dioperasi
c. Kronologis insiden
 Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden
  Kronologis harus sesuai kejaidan yang sebenarnya, bukan pendapat/asumsi
pelapor
d. Jenis Insiden
 Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP): KTD/KNC
e. Orang pertama yang melaporkan insiden
 Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden
 Misal: petugas/keluarga pasien
f. Kejadian terjadi pada
 Jika insiden terjadi pasien: laporkan KKP –RS
 Jika insiden terjadi pada karyawan/keluarga pasien/pengunjung dilaporkan
internal ke tim K3RS
g. Insiden menyangkut pasien:
 Pilih salah satu: rawat inap/pasien rawat jalan/pasien UGD
h. Tempat/lokasi
 Tempat pasien berada, misal: ruang rawat inap, rawat jalan, atau UGD
i. Insiden sesuai kasus penyakit/spesialisasi
 Pasien dirawat oleh spesialisasi? (pilih salah satu)
 Bila kasus penyakit/spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden, misal: pasien gastritis kronis dirawat oleh internis,
dikonsulkan ke bedah dengan susp. Appendicitis. Saat appendictomy terjadi
insiden, tertinggal kasa maka penanggung jawab kasus adalah bedah.
 Bila dirawat oleh dokter umum: isi lain-lain : umum
j. Unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden
 Contoh 1:
pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah.
Interpretasi:
- Insiden: salah hasil lab pada pasien DHF
- Jenis insiden: KNC (tidak terjadi cidera)
- Tempat lokasi: UGD
- Spesialisasi: kasus penyakit dalam
- Unit penyebab: laboratorium
  Contoh 2:
Pasien anak berobat ke poliklinik diberikan resep, ternyata kesalahan
pemberian obat oleh petugas farmasi. Hali ini diketahui setelah pasien
pulang, Ibu pasien kembali ke Farmasi untuk menyanyakan obat tersebut.
Interpretasi:
- Insiden: salah pemberian obat untuk pasien anak
- Jenis insiden: KNC (tidak terjadi cedera)
- Tempat/lokasi: Farmasi
- Spesialisasi: kasus anak
- Unit penyebab: farmasi
 Contoh 3: Pasien THT akan dioperasi telinga kiri ternyata yang dioperasi
telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang
bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi. Interpretasi:
- Insiden: salah bagian yang dioperasi telinga kiri seharusnya kanan
- Jenis insiden: KTD (terjadi cedera)
- Tempat/lokasi: kamar operasi
- Spesialisasi: kasus THT
- Unit penyebab: Instalasi bedah
k. Akibat insiden
 Pilih salah satu: (lihat tabel matrik grading resiko)
- Kematian: jelas
- Cedera irreversible/cedera berat: kehilangan fungsi mototrik,
sensorik, atau psikologis secara permanen. Misalnya: lumpuh,
cacat
- Cedera irreversible/cedera sedang: kehilangan fungsi motorik,
sensorik atau psikologis tidak permanen. Misalnya: luka robek
- Cedera ringan: cedera/luka yang dapat diatasi dengan pertolongan
pertama tanpa harus dirawat. Misalnya: luka lecet
- Tidak ada cedera, tidak ada luka
l. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
  Ceritakan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang
sama tidak terulang lagi
m. Tindakan dilakukan oleh:
• Pilih salah satu:
- Bila dilakukan oleh tim: sebutkan timnya terdiri dari siapa saja.
Misalnya: dokter, perawat
- Bila dilakukan petugas lain: sebutkan misal: analis, asisten
apoteker, radiografer, bidan, fisioterapis, TPP
n. Apakah insiden yang sama terjadi di unit kerja lain?
 Jika ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya:
- Waktu kejadian: isi dalam bulan/tahun
- Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terjadinya kejadian yang sama. Jelaskan
5. TIPE INSIDEN
Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu.
Insiden terdiri dari: tipe insiden dan sub tipe insiden yang dapat dilihat pada table dibawah
ini
(lampiran 1).

Contoh :

 Insiden : salah pemberian obat (IM menjadi IV)

 tipe insiden : medikasi sub tipe insiden : proses pemberian medikasi; salah
pemberian masalah : salah rute pemberian insiden : pasien jatuh dari tempat
tidur
 tipe insiden : jatuh sub tipe insiden : tipe jatuh/slip/terpleset
 keterlibatan saat jatuh : toilet
 insiden : tertukar hasil pemeriksaan laboratorium tipe iniden : laboratorium
 sub tipe insiden : hasil
6. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI
 a. Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik
investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif
(root cause analysis)
b. Penyebab insiden terbagi dua yaitu:
 Penyebab langsung (immediate/direct cause) Penyebab yang langsung
berhubungan dengan insiden/dampak terhadap pasien
 Akar masalah (root cause)
c. Penyebab yang melatarbelakangi insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan
berdasarkan penggolongan faktor kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah
ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
7. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN, DAN SUB KOMPONEN
Dapat dilihat pada lampiran 2
Contoh: Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah
petugas yang baru bekerja di RS X. hasil investigasi ditemukan:
a. Penyebab langsung (direct/proximate/immediate cause)
- Peralatan/sarana/prasarana: intensitas berlebihan pada alat tranduce
- Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat
b. Akar penyebab masalah (underlying root cause)
- Peralatan/sarana/prasarana: manajemen pemeliharaan/maintenance alat tidak ada
- Manajemen (diklat): tidak pernah diberikan training dan orientasi

c. Rekomendasi/Solusi

- Jangka pendek
- Jangka menengah
- Jangka panjang
DAFTAR REFERENSI

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien 2. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, Jakarta, 2015

3. Workshop Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko di Rumah Sakit, 22-23 Maret 2018,