PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

RAWAT JALAN (RJL)
NO SJP : 2104R0010519X000001 (COB)

BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 1011000843066

Nama Pasien : DINA SITI RAHMA
Benefit yang Dijamin Cashless :
1. Obat FOI Tgl. Lahir : 30-06-1973
2. Pelayanan Khusus Jenis Kelamin : Perempuan
3. Rawat Inap
Plan : GOLD
4. Rawat Jalan
Kelas Rawat MI : KELAS I
Produk : BADAN USAHA SMART PLUS
Badan Usaha : 01120005 - ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA, PT

Tanggal SJP : 23-05-2019

No Rujukan : 0000000000000000000
Tgl. Rujukan : 23-05-2019
Faskes Perujuk : 0201U052 - dr LEMAN
Poli Tujuan : ORT - BEDAH ORTHOPAEDI
MR : 757101000201075
Diagnosa Awal : T14.3 - Dislocation, sprain and strain of Unspecified body region
Diagnosa Akhir : ...................................................................
Nama Dokter : ...................................................................
Ttd Dokter : ...................................................................

Catatan : percobaan bridging inhealth

_________________________________________
Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS
* Saya pasien menyetujui Mandiri Inhealth mengakses Medical Record saya jika
diperlukan.
* SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri Inhealth.

Cetakan ke : 4
(.....................................) (.....................................)