Form 1

Program Jaminan Mutu INSTRUMEN UNTUK

Jaringan Nasional Pelatihan Klinik BIO DATA PESERTA

1. Nama peserta: Tri Tanggal

Suparni______________________________________________________ 10/02/2022
(Catatan: jangan tuliskan titel seperti Dr., Haji, dll.) _____________________
2. Tanggal lahir 20/ 03/1975 3. Sex:  Pria . Wanita
hr bln thn Nama & tanda tangan
peserta
4. No. KTP:3603236003750002 5. NIP:

6. Alamat Rumah 7. Tel (rumah): ( Tri Suparni )

a. Jalan:Dahlia 11 c no 8 RT 02/
8. Tel (hand phone):
06 Suradita kec Cisauk
____________________________

____________________________________ 9. Tel (kantor):

b. Kota:______________________________ 10. Fax:
c. Kabupaten:
11. Email:
_Tangerang_______________________
d. Provinsi:
___Banten_______________________
 Pemerintah  Klinik Swasta/Rumah sakit
 Pemerintah (PTT)  Pelatihan Swasta
Status kepegawaian:
 BUMN  LSM
 Militer  Dll. .
12. Tempat bekerja (pada saat ini)
Nama Fasilitas/Institusi: Rumah Sakit Medika BSD
Alamat:Jl Letjen Soetopo KAV IIIA NO 7 BSD
Kota:Tangerang Selatan Kabupaten:
Telepon/fax: 021 5372296 Provinsi: Banten
 Puskesmas  Institusi Pendidikan
 Puskesmas Pembantu  Rumah Sakit Swasta
 Polindes  Bidan Praktek Swasta
Institusi
 Rumah Sakit  Bidan Di Desa
Kabupaten  Dll.: .
 Rumah Sakit Provinsi
Sponsor utama utk fasilitas:  Pemda  DepKes  Swasta  ABRI/TNI  Dll.
13. Jenis Profesi
Bidan Perawat Dokter Lain-lain
 Bidan D1  Perawat  Intern/Resident  Jelaskan
 Bidan D3  Umum _________________
 Lain-lain____________  SpOG _________________
 Spesialis lain
14. Jenis Pelayanan
Apakah saat ini masih memberikan pelayanan Kesehatan  Ya  Tidak
Reproduksi, Ibu dan Anak (MNH) atau KB?
 AKDR  Diafragma
 Norplant  Minilap
Bila ya, tandai jenis pelayanan  Suntik  Laparoskopi
yang diberikan:  Pil KB  Vasektomi
 Kondom  PMS
 Implanon  Lain-lain .
 Asuhan Antenatal  Asuhan Pasca Keguguran
 Asuhan Intrapartum  Tranfusi darah
Tandai jenis pelayanan MNH yang
 Asuhan Post Partum  Asuhan Neonatal
diberikan (*)
 Assisted Vaginal Deliveries  Operasi Caesar
 PONED  Lain-lain________________________
15. Pekerjaan utama saat ini
  Petugas kesehatan
 Pengajar/Guru/ Instruktur ( Akbid atau  Sekolah Medis)
Pekerjaan utama:  Manajer/ Staf Administrasi
 Dll.: .