LAMPIRAN 1

KKM/JDS/DC/001

BORANG RUJUKAN DIETETIK

(PESAKIT DALAM)
HOSPITAL TUANKU FAUZIAH, KANGAR,PERLIS
MAKLUMAT PESAKIT

Lekatkan ‘sticker’ di sini jika ada

Nama : ________________________________________________________________________
RN : _________________________
Wad / No Katil : _________________________
No. Tel. Wad : _________________________
No. Kad Pengenalan : - -
Umur : Tahun Bulan
Bangsa : Melayu Cina India Lain - lain________
Jantina : Lelaki Perempuan
Tinggi (cm) : _______ BMI = Berat (kg)
Berat (kg) : _______ Tinggi (m2)
BMI (kg/m2) : _______
Diagnosis : ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tujuan Rujukan :
‘Individual Diet Consultation’
‘Group Diet Consultation’
‘Nutrition Support’
Disiplin
Perubatan Oftalmologi Psikiatrik O&G
Ortopedik Pembedahan Am Onkologi Neurologi
Dermatologi Nefrologi Bedah Saraf Orolaringologi
Bedah Plastik Urologi Rehabilitasi Bedah Mulut
Metabolik/Genetik Rawatan Rapi Geriatrik Lain-lain ________

Nama dan cop doktor yang merujuk: _______________________________________

Tandatangan : _______________________________________
Tarikh: _______________________________________

UNTUK KEGUNAAN JABATAN DIETETIK & SAJIAN

NIA
Tarikh Masa Nama Pegawai Jenis Kes
Borang Diterima Kritikal Lewat Tidak Lewat
Tidak Kritikal Lewat Tidak Lewat
Respon

Sebab Kelewatan Jenis Kaunseling Individu Kumpulan

Cuti Hujung Minggu Mesyuarat/Kursus/Bengkel Perkhidmatan Diberi Tiub Enteral
Cuti Umum Mengendali Klinik Oral Suplemen
Cuti Tahunan/Sakit Lan-Lain (Nyatakan) Pemakanan Parenteral
Pesakit Tiada di Katil ______________ Kaunseling

KPI (Pemakanan tiub enteral sahaja)

Pengambilan Kalori Pengambilan Protein
Hari Pertama Capai Tidak Capai Hari Pertama Capai Tidak Capai

(SOP)_Borang Rujukan Pesakit Dalam_Mei09

 LAMPIRAN 1
KKM/JDS/DC/001
Hari Ketiga Capai Tidak Capai. Sebab .............................................. Hari Ketiga Capai Tidak Capai
Hari Kelima Capai Tidak Capai. Sebab............................................... Hari Kelim Capai Tidak Capai

(SOP)_Borang Rujukan Pesakit Dalam_Mei09

 LAMPIRAN 1
KKM/JDS/DC/001

(SOP)_Borang Rujukan Pesakit Dalam_Mei09