CLINICAL PATHWAYS

Batu Ginjal/ ESWL

RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO

Nama : __________________________________ No. Clinical Pathway :

No. RM : ______________________________________ Tanggal Berlaku :
Jenis Kelamin : L / P No. Revisi :
Tgl Lahir : ______________________________________
Umur : ____thn ____bln ____hr Rencana Rawat : 1-2 hari
Berat Badan: ____kg Tanggal Masuk :
Tinggi Badan : ____cm Tanggal Keluar :

Diagnosa Utama : Batu ginjal Kode ICD 10 :

Diagnosa Penterta : Kode ICD 10 :
Komplikasi : Kode ICD 10 :

Tindakan Utama : ESWL Kode ICD 9 :

Catatan Khusus :
________________________________________________________________________________________________
___
___________________________________________________________________________________________________
___
___________________________________________________________________________________________________
___
___________________________________________________________________________________________________
___
___________________________________________________________________________________________________
___
HARI RAWAT KE-
1 23 4 5 6 7
ASPEK PELAYANAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
JAM VISITE ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
1 Penilaian dan Pemantauan Medis
- Anamnesa
- PF

-
2 Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

- Pemeriksaan tanda-tanda vital

- Pemeriksaan / monitor preoperasi
- Monitor tanda-tanda gejala nyeri
-
3 Pemeriksaan Penunjang Medik
a. Laboratorium
- Darah rutin lengkap
- Ur, Cr
- PTT/ APTT
-
4 Tindakan Medis
- ESWL
4

5 Tindakan Keperawatan
- Pemasangan IV line/ ADL pasien
-
-
-
6 Medikasi
- Pemasangan IV line (NaCl)
Obat Oral
- Levofloxacin 1 x 500 mg
- Natrium diklofenak 2 x 50 mg
Obat
- Analgetik
• ketoprofen suppositoria
• Ketorolac inj 0,5-1 mg/kgbb
- Antibiotik
• Inj cefotaxim/ceftriaxon 50-100 mg/kgbb

7 Nutrisi
- Enteral
Jam Pemberian
- Parenteral
Jam Pemberian
- Diet
Jam Pemberian
- Pembatasan Cairan
Jam Pemberian
- Makanan Tambahan
Jam Pemberian
HARI RAWAT KE-
1 2 3 4 5 6 7
ASPEK PELAYANAN
HARI SAKIT KE-
….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
8 Kegiatan
- Tirah baring
- Duduk
- Berdiri
- Jalan
-
-
9 Konsultasi dan Komunikasi Tim (Rujuk ke
spesialis/ unit lain, jadwal konfrensi tim)

-
-
10 Konseling Psikososial
-
-
11 Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/
keluarga
- Penjelasan diagnosis
 - Rencana terapi
- Tujuan
- Resiko
- Komplikasi
- Prognosis
- Edukasi pulang
ADL selama di rumah
Hal-hal pencetus kekambuhan penyakit
Hari Kontrol
Ketaatan Minum Obat
Bila ada kegawatan segera datang ke
dokter/ pelayanan kesehatan terdekat
- Surat kontrol
12 Rencana Discharge

No. Variasi pelayanan yang diberikan Tgl. Alasan

Klaten, _____________
DPJP
Case Manager

_________________________ ________________________
_

Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini digunakan dengan cara memberi tanda centang pada kolom yang berwarna hijau apabila sudah dilaksanakan.
2. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan kondisi pasien.
3. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan dan clinical pathway.
__________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

KETERANGAN
diberikan saat pulang 1x500 mg
diberikan saat pulang 2x1 tab

diberikan sebelum ESWL

perkali pemberian diberikan setiap 8 jam

diberikan dalam dosis terbagi per 12 jam

KETERANGAN
 Tanda tangan

Klaten, _______________

Case Manager

____________________________

dah dilaksanakan.

way.