PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.

01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama Pasien : ______________________ Telp. '______________ Nama Unit Pelayanan Kesehatan : __________________ Tahun : _______
Alamat Lengkap : __________________________________________ No. Reg. TB.03 UPK : ____________ No. Reg. TB.03 Kab. : ____________
Nama PMO : ______________________ Telp. '______________
Klasifikasi Pasien
Alamat Lengkap PMO : __________________________________________
Dirujuk oleh : Paru Extra Paru
Jenis kelamin : L P Umur : tahun
Lokasi : ____________
Parut BCG : Jelas Tidak ada Meragukan Inisiatif pasien
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/ kurang dari 1 bulan Anggota masyarakat Tipe Pasien
Pernah diobati lebih dari 1 bulan UPK Pemerintah Baru Gagal

Catatan : (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya rontgen, Biopsi, Kultur item, UPK Swasta Kambuh Pindahan
skoring TB anak, dll) Lain-lain, Sebutkan Default Lain-lain
______________________________________________________________ _____________________
Sebutkan __________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Hasil Pemeriksaan Dahak
Pemeriksaan kontak serumah :
Bulan ke Tanggal BB (kg)
No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
Tanggal No. Reg. Lab BTA*)
1. ___________________ ____ _____ __________________ _____
0 (awal)
2. ___________________ ____ _____ __________________ _____
2
3. ___________________ ____ _____ __________________ _____
3
4. ___________________ ____ _____ __________________ _____
4
5. ___________________ ____ _____ __________________ _____
5/6
Jenis Obat : Kombipak KDT (FDC) 7/8
AP
I. TAHAP INTENSIF :
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sisipan

4 KDT (FDC) tablet/hr Streptomicin mg/hr

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
 II. TAHAP LANJUTAN

Berilah tanda pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan.

Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak

2 KDT (FDC) tablet/hr Ethambutol tablet/hr

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus putus-putus sesuai hari minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

Riwayat tes HIV : Ya Tidak

CATATAN :
Tgl tes HIV terakhir : ______/______/_______ Hasil* : R NR I
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ Layanan Konseling dan Test Sukarela
_____________________________________________________________ Tgl. Pre Tes Tgl. Post Tes
Tgl. Dianjurkan Tempat Tes Tgl. Tes Hasil Tes
_____________________________________________________________ Konseling Konseling

_____________________________________________________________

HASIL AKHIR PENGOBATAN :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)
Sembuh Lengkap Default
Tgl. Rujukan PDP Tgl. Mulai PPK Tgl. Mulai ART
Gagal Pindah Meninggal
* Hasil test ditulis dengan kode :
R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif (Negatif) I = Indeterminate
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Propinsi : ______________________________
Kabupaten/ Kota : ______________________________
Kode Kabupaten/Kota : ______________________________
Nama UPK : ______________________________
Tipe Pa
Klasifikasi
No. Jenis Tgl Paduan
Tgl Nama Lengkap Umur Alamat Lengkap (Paru/
Registrasi TB Kelamin Dirujuk oleh mulai PMO OAT yg Baru Kambuh
Registrasi Pasien (Thn) (desa) Ekstra
Kab/Kota (L/P) Pengobatan diberikan (B) (K)
Paru)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Catatan Riwayat Konseling dan Tes Sukarela Catatan Layanan Konseling dan Tes Sukarela

Jumlah dengan riwayat tes HIV :_____/_____/_____/_____ Jumlah yang dianjurkan :_____/_____/_____/_____ Jumlah positif

Jumlah riwayat tes HIV dengan hasil positif :_____/_____/_____/_____ Jumlah pre tes :_____/_____/_____/_____ Jumlah negatif

Jumlah tes :_____/_____/_____/_____ Jumlah indeterminate

Pada kolom Paduan OAT ygang diberikan, isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom PMO isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom Tipe Pasien, iPada kolom Tipe Pasie
KAT-1 (2HRZE / 4H3R3), untuk pasien baru, yaitu pasien TB paru BTA positif, P = Petugas Kesehatan B= Kasus Baru
pasien baru TB paru BTA negatif dengan foto thoraks mendukung TB K = Kader K= Kasus Kambuh
dan pasien baru TB ekstra paru. TM = Tokoh Masyarakat
F = Famili (anggota keluarga) D= Kasus Default
KAT-2 (2HRZES / HRZE / 5H3R3E3), untuk pasien TB BTA positif yang telah L = Lain-lain G= Kasus Gagal
diobati sebelumnya, yaitu pasien kambuh, pasien gagal dan pasien T = Tidak ada PMO
dengan pengobatan setelah default (terputus). P= Kasus Pindahan
L= Kasus Lain-lain
 REGISTER TB UNIT PELAYANAN KESEHATAN (UPK)

Tipe Pasien Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pengobatan dan tanggal berh

Sebelum Pengobatan Akhir bln ke 2 Akhir Sisipan Akhir bln ke 5/7 Akhir Pengobatan
Default Gagal Pindahan Lain- Hasil/Tgl Pengobatan
Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Sembuh Default
(D) (G) (P) lain (L) Foto Lengkap
Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak
thoraks
(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
 Catatan Layanan PDP Penanda Pengambilan Formulir TB. 03 Kota/Kab

:_____/_____/_____/_____ Jumlah yang dirujuk ke PDP :_____/_____/_____/_____ Pengambilan (1): tgl________________

:_____/_____/_____/_____ Jumlah yang memulai PPK :_____/_____/_____/_____ Pengambilan (2): tgl________________

inate :_____/_____/_____/_____ Jumlah yan memulai ART :_____/_____/_____/_____ Pengambilan (3): tgl________________

Pengambilan (4): tgl________________

olom Tipe Pasien, isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tangg
: pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari 1 bulan (4 minggu). Sembuh : pasien yang telah menyelesaikan pengoba
: pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, negatif pada AP dan pada satu atau seluru
didiagnosis kembali dengan hasil BTA positif (pemeriksaan dahak atau kultur). Pengobatan Lengkap : pasien yang telah menyelesaikan pengoba
: pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan pemeriksaan dahak ulang BTA positif. Default (Putus berobat) : pasien yang tidak datang berobat dan tida
: pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulan
selama pengobatan. Pindah : pasien yang pindah berobat ke UPK lain y
: pasien yang dipindahkan dari UPK lain yang memiliki Register TB yang berbeda untuk melanjutkan pengobatannya. Meninggal : pasien TB yang meninggal dalam masa pe
: semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk juga Kasus Kronik (K), yaitu
 FORM. TB 03 UPK

TAHUN :___________________

dan tanggal berhenti berobat

Riwayat Tes HIV Layanan Konseling dan Tes Sukarela Layanan PDP

Gagal Pindah Meninggal Tanggal Tanggal

Tanggal tes Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Mulai
Hasil Tes Pre Tes Tempat Tes Tanggal Tes Hasil Tes Pasca Tes
HIV terakhir dianjurkan Rujukan PDP Mulai PPK ART
Konseling Konseling
(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45)
Kab

Paraf wasor: ___________

Paraf wasor: ___________

Paraf wasor: ___________

Paraf wasor: ___________

, isi dengan tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan:
lesaikan pengobatannya secara lengkap dan hasil pemeriksaan dahak ulangnya (follow-up) hasilnya
a satu atau seluruh pemeriksaan dahak ulang sebelumnya.
lesaikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal
berobat dan tidak meminum obatnya selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatanya selesai
ksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih selama pengobatannya.
bat ke UPK lain yang Register TB.03 nya berbeda dan hasil pengobatannya tidak diketahui.
al dalam masa pengobatannya karena sebab apapun.
03 UPK

____________

Keterangan

(46)
 FORMULIR RUJUKAN PASIEN KE KLINIK DOTS ATAU KLINIK KTS/PDP*
No. Register TB atau HIV :________________________
Tanggal rujukan :___/___/____
Institusi pengirim :________________________ Institusi yang dituju :________________________
Alamat :________________________ Alamat :________________________
No. Telp. :________________________ No. Telp. :________________________

Kepada Sejawat yang terhormat,

Bersama ini kami sampaikan pasien/klien tersebut dibawah ini:
Nama :________________________ Usia : :________ tahun Jenis kelamin: L P

Alamat :________________________ No. Telp. :________________________

Untuk dilakukan:

Konseling HIV Diagnosis TB

Tes HIV (pasien telah/ belum menandatangani Pengobatan TB

pernyataan persetujuan* - terlampir)
Perawatan dan pengobatan HIV Lainnya _________________

Dengan bahan pertimbangan kondisi pasien/klien saat ini:

Status HIV tanggal: ________ Hasil : Pos/Neg* Dalam pengobatan TB, OAT kat _____
Kotrimoksasol Suspek TB yang masih dalam proses diagnosis
ARV Selesai pengobatan TB
Keadaan lain yang perlu perhatian / Catatan Klinis: Selesai
Ada faktor
pengobatan
risiko HIVTB

Mohon umpan balik Saudara dengan menggunakan formulir di bawah.

Bila memerlukan penjelasan lebih lanjut silahkan hubungi kami pada alamat di atas.
Terimakasih atas kerjasama yang diberikan

*Coret yang tidak perlu _____________, tgl __________________

Hormat kami,

__________________

FORMULIR JAWABAN RUJUKAN DARI KLINIK DOTS ATAU KLINIK KTS/PDP*

(Untuk diisi dan dikembalikan ke Unit Pengirim)

Kepada Sejawat yang terhormat,

Kami sampaikan bahwa, klien/pasien:
Nama :________________________ Usia : ____thn Jenis kelamin: L P

Alamat :___________________________
dengan hasil:
tanggal bulan tahun
Konseling pra test
Tes HIV Hasil : R NR I
Konseling pos test
Diagnosis TB BTA : Pos. Neg. EP
Lainnya _________________

Telah dilakukan: Dimulai

tanggal bulan tahun
Pengobatan TB Paduan OAT ____________
Pengobatan Pencegahan Kotrimoksasol Dosis ____________
Terapi ARV Paduan ARV ____________

_____________, tgl __________________

Hormat kami

___________________________________
Instansi dan Unit:
Alamat: _____________
No.Telp: ____________