PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.

01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama Pasien : ______________________ Telp. '______________ Nama Unit Pelayanan Kesehatan : __________________ Tahun : _______
Alamat Lengkap : __________________________________________ No. Reg. TB.03 UPK : ____________ No. Reg. TB.03 Kab. : ____________
Nama PMO : ______________________ Telp. '______________
Klasifikasi Pasien
Alamat Lengkap PMO : __________________________________________
Dirujuk oleh : Paru Extra Paru
Jenis kelamin : L P Umur : tahun
Lokasi : ____________
Parut BCG : Jelas Tidak ada Meragukan Inisiatif pasien
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/ kurang dari 1 bulan Anggota masyarakat Tipe Pasien
Pernah diobati lebih dari 1 bulan UPK Pemerintah Baru Gagal

Catatan : (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya rontgen, Biopsi, Kultur item, UPK Swasta Kambuh Pindahan
skoring TB anak, dll) Lain-lain, Sebutkan Default Lain-lain
______________________________________________________________ _____________________
Sebutkan __________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Hasil Pemeriksaan Dahak
Pemeriksaan kontak serumah :
Bulan ke Tanggal BB (kg)
No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
Tanggal No. Reg. Lab BTA*)
1. ___________________ ____ _____ __________________ _____
0 (awal)
2. ___________________ ____ _____ __________________ _____
2
3. ___________________ ____ _____ __________________ _____
3
4. ___________________ ____ _____ __________________ _____
4
5. ___________________ ____ _____ __________________ _____
5/6
Jenis Obat : Kombipak KDT (FDC) 7/8
AP
I. TAHAP INTENSIF :
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sisipan

4 KDT (FDC) tablet/hr Streptomicin mg/hr

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
 II. TAHAP LANJUTAN

Berilah tanda pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan.

Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak

2 KDT (FDC) tablet/hr Ethambutol tablet/hr

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus putus-putus sesuai hari minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

Riwayat tes HIV : Ya Tidak

CATATAN :
Tgl tes HIV terakhir : ______/______/_______ Hasil* : R NR I
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ Layanan Konseling dan Test Sukarela
_____________________________________________________________ Tgl. Tgl. Pre Tes Tgl. Post Tes
Tempat Tes Tgl. Tes Hasil Tes
_____________________________________________________________ Dianjurkan Konseling Konseling

_____________________________________________________________

HASIL AKHIR PENGOBATAN :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)
Sembuh Lengkap Default
Tgl. Rujukan PDP Tgl. Mulai PPK Tgl. Mulai ART

Gagal Pindah Meninggal

* Hasil test ditulis dengan kode :
R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif (Negatif) I = Indeterminate
 REGISTER TB KABUPATEN / KOTA
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Kode Kabupaten/Kota : ______________________________
Kabupaten/ Kota : ______________________________
Provinsi : ______________________________

Dasar Diagnosis Sebelum Pengobatan

No. Nomor Identitas Jenis Lokasi Riwayat Tanggal Mulai
Umur TB Skoring TB Anak Sediaan
No Registrasi TB Nama Pasien Kependudukan Kelamin Alamat Lengkap Nama Fasyankes Dirujuk oleh Penyakit Pengobatan TB Pengobatan Kategori OAT Sumber Obat Hasil (Pos/Neg/TD)
(Thn) (Bakteriologis/Kl (0-12) Obat
Kab/Kota (NIK) (L/P) (P/EP) Sebelumnya (HH/BB/TTTT)
inis) BTA Biakan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

(5) Jenis Kelamin (9) Dirujuk oleh diisi dengan :
diisi dengan : Tulis IP : Inisiatif Pasien/Keluarga
Tulis L : untuk jenis kelamin Tulis AM : Anggota Masyarakat
laki-laki Tulis FK : Fasilitas Kesehatan
Tulis P : untuk jenis kelamin Tulis DPM : Dokter Praktik Mandiri
perempuan Tulis K : Kader
Tulis L / ... : Lain-lain/Sebutkan
(11) Riwayat Pengobatan TB (15) Kategori OAT
sebelumnya diisi dengan : diisi dengan :
Tulis BP : Belum pernah/ kurang dari 1 bulan Tulis 1 untuk Kategori 1
Tulis P : Pernah diobati lebih dari 1 bulan Tulis 2 untuk Kategori 2
Tulis 3 untuk Kategori Anak
Tulis 4 untuk PP INH
(16) Sediaan Obat (17) Sumber obat (18,19,20) Hasil Sebelum
disi dengan : diisi dengan : diisi dengan :
Tulis KDT : untuk KDT Dewasa Tulis PR : Program P2TB Tulis Pos : untuk hasil Positif
Tulis Kombipak : untuk Kombipak/ Tulis BS : Biaya Sendiri Tulis Neg : untuk hasil Negatif
obat lepas dewasa Tulis AS : Asuransi Tulis TD : untuk hasil Tidak Dikatahui
Tulis Kat Anak 3 Obat : OAT Anak Tulis L : Lain-lain
dengan 3 jens obat dari tahap awal
Tulis Kat Anak 4 Obat : OAT Anak
dengan 4 jenis obat dari tahap awal
 TB 03

TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________
Pemeriksaan Dahak Hasil Akhir Pengobatan
Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Dipindah ke
Hasil (Pos/Neg/TD) Tanggal Layanan Tes HIV Layanan Pengobatan HIV Keterangan
No Hasil BTA No Hasil BTA No Hasil BTA No Hasil BTA Hasil TB.03 MDR
(HH/BB/TTTT) Tanggal Tes Status HIV Tanggal Mulai Tanggal Mulai
Tes Cepat Reg Lab (Pos/Neg) Reg Lab (Pos/Neg) Reg Lab (Pos/Neg) Reg Lab (Pos/Neg)
HIV (Pos/Neg/TK) PPK PPK
(20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36)

(22,24,26,28) Hasil BTA
diisi dengan :
Tulis Pos : untuk hasil Positif
Tulis Neg : untuk hasil Negatif
untuk hasil Tidak Dikatahui
(22,24,26,28) Hasil BTA
diisi dengan :
Tulis Pos : untuk hasil Positif
Tulis Neg : untuk hasil Negatif
(29) Hasil Pengobatan (32) Status HIV (36) Dipindah ke
untuk hasil diisi : diisi dengan : TB.03 MDR diisi dengan menuliskan Tanda Rumput
Tulis S : untuk Sembuh Tulis Pos : Hasil tes HIV reaktif dengan () jika identitas pasien
Tulis PL : untuk Pengobatan Lengkap 3 metode pemeriksaan dipindahkan ke TB.03 MDR
Tulis G : untuk Gagal Tulis Neg : Hasil tes HIV Non Reaktif
Tulis M : untuk Meninggal Tulis TK : Tidak diketahui, diisi bila pasien
Tulis LF : untuk Lost to Follow up tidak mengetahui status HIV, atau
Tulis LD : untuk Tidak Dievaluasi petugas tidak mengetahui hasil HIV, atau
petugas tidak bisa menyimpulkan hasil tes HIV
 REGISTER TB UNIT PELAYANA
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Propinsi : ______________________________
Kabupaten/ Kota : ______________________________
Kode Kabupaten/Kota : ______________________________
Nama UPK : ______________________________

Tipe Pasien Pemeriksaan Laboratorium

Klasifikasi Sebelum Pengobatan Akhir bln ke 2 Akhir Sisipan
No. Jenis Tgl Paduan
Tgl Nama Lengkap Umur Alamat Lengkap (Paru/
Registrasi TB Kelamin Dirujuk oleh mulai PMO OAT yg Baru Kambuh Default Gagal Pindahan Lain- Hasil/Tgl
Registrasi Pasien (Thn) (desa) Ekstra Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil
Kab/Kota (L/P) Pengobatan diberikan (B) (K) (D) (G) (P) lain (L) Foto
Paru) Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak
thoraks
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

Catatan Riwayat Konseling dan Tes Sukarela Catatan Layanan Konseling dan Tes Sukarela Catatan Layanan PDP

Jumlah dengan riwayat tes HIV :_____/_____/_____/_____ Jumlah yang dianjurkan :_____/_____/_____/_____ Jumlah positif :_____/_____/_____/_____ Jumlah yang dirujuk ke PDP :_____/_____/_____/_____

Jumlah riwayat tes HIV dengan hasil positif :_____/_____/_____/_____ Jumlah pre tes :_____/_____/_____/_____ Jumlah negatif :_____/_____/_____/_____ Jumlah yang memulai PPK :_____/_____/_____/_____

Jumlah tes :_____/_____/_____/_____ Jumlah indeterminate :_____/_____/_____/_____ Jumlah yan memulai ART :_____/_____/_____/_____

Pada kolom Paduan OAT ygang diberikan, isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom PMO isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom Tipe Pasien, Pada kolom Tipe Pasien, isi dengan kode yang sesuai:
KAT-1 (2HRZE / 4H3R3), untuk pasien baru, yaitu pasien TB paru BTA positif, P = Petugas Kesehatan B= Kasus Baru : pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari 1 bulan (4 minggu).
pasien baru TB paru BTA negatif dengan foto thoraks mendukung TB K = Kader K= Kasus Kambuh : pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,
dan pasien baru TB ekstra paru. TM = Tokoh Masyarakat didiagnosis kembali dengan hasil BTA positif (pemeriksaan dahak atau kultur).
F = Famili (anggota keluarga) D= Kasus Default : pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan pemeriksaan dahak ulang BTA positif.
KAT-2 (2HRZES / HRZE / 5H3R3E3), untuk pasien TB BTA positif yang telah L = Lain-lain G= Kasus Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih
diobati sebelumnya, yaitu pasien kambuh, pasien gagal dan pasien T = Tidak ada PMO selama pengobatan.
dengan pengobatan setelah default (terputus). P= Kasus Pindahan : pasien yang dipindahkan dari UPK lain yang memiliki Register TB yang berbeda untuk melanjutkan pengobatannya.
L= Kasus Lain-lain : semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk juga Kasus Kronik (K), yaitu
LAYANAN KESEHATAN (UPK)
FORM. TB 03 UPK

TAHUN :___________________

rium Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat

Riwayat Tes HIV Layanan Konseling dan Tes Sukarela Layanan PDP
Akhir bln ke 5/7 Akhir Pengobatan
Pengobatan Tanggal Tanggal Keterangan
Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Sembuh Default Gagal Pindah Meninggal Tanggal tes Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Lengkap Hasil Tes Pre Tes Tempat Tes Hasil Tes Pasca Tes
Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak HIV terakhir dianjurkan Tes Rujukan PDP Mulai PPK Mulai ART
Konseling Konseling
(25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46)

Penanda Pengambilan Formulir TB. 03 Kota/Kab

Pengambilan (1): tgl________________ Paraf wasor: ___________

Pengambilan (2): tgl________________ Paraf wasor: ___________

Pengambilan (3): tgl________________ Paraf wasor: ___________

Pengambilan (4): tgl________________ Paraf wasor: ___________

Pada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan:
Sembuh : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan hasil pemeriksaan dahak ulangnya (follow-up) hasilnya
ngkap, negatif pada AP dan pada satu atau seluruh pemeriksaan dahak ulang sebelumnya.
Pengobatan Lengkap : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal
Default (Putus berobat) : pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum obatnya selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatanya selesai
Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih selama pengobatannya.
Pindah : pasien yang pindah berobat ke UPK lain yang Register TB.03 nya berbeda dan hasil pengobatannya tidak diketahui.
Meninggal : pasien TB yang meninggal dalam masa pengobatannya karena sebab apapun.
 FORMULIR RUJUKAN PASIEN KE KLINIK DOTS ATAU KLINIK KTS/PDP*
No. Register TB atau HIV :________________________
Tanggal rujukan :___/___/____
Institusi pengirim :________________________ Institusi yang dituju :________________________
Alamat :________________________ Alamat :________________________
No. Telp. :________________________ No. Telp. :________________________

Kepada Sejawat yang terhormat,

Bersama ini kami sampaikan pasien/klien tersebut dibawah ini:
Nama :________________________ Usia : :________ tahun Jenis kelamin: L P

Alamat :________________________ No. Telp. :________________________

Untuk dilakukan:

Konseling HIV Diagnosis TB

Tes HIV (pasien telah/ belum menandatangani Pengobatan TB

pernyataan persetujuan* - terlampir)
Perawatan dan pengobatan HIV Lainnya _________________

Dengan bahan pertimbangan kondisi pasien/klien saat ini:

Status HIV tanggal: ________ Hasil : Pos/Neg* Dalam pengobatan TB, OAT kat _____
Kotrimoksasol Suspek TB yang masih dalam proses diagnosis
ARV Selesai pengobatan TB
Keadaan lain yang perlu perhatian / Catatan Klinis: Selesai
Ada faktor
pengobatan
risiko HIVTB

Mohon umpan balik Saudara dengan menggunakan formulir di bawah.

Bila memerlukan penjelasan lebih lanjut silahkan hubungi kami pada alamat di atas.
Terimakasih atas kerjasama yang diberikan

*Coret yang tidak perlu _____________, tgl __________________

Hormat kami,

__________________

FORMULIR JAWABAN RUJUKAN DARI KLINIK DOTS ATAU KLINIK KTS/PDP*

(Untuk diisi dan dikembalikan ke Unit Pengirim)

Kepada Sejawat yang terhormat,

Kami sampaikan bahwa, klien/pasien:
Nama :________________________ Usia : ____thn Jenis kelamin: L P

Alamat :___________________________
dengan hasil:
tanggal bulan tahun
Konseling pra test
Tes HIV Hasil : R NR I
Konseling pos test
Diagnosis TB BTA : Pos. Neg. EP
Lainnya _________________

Telah dilakukan: Dimulai

tanggal bulan tahun
Pengobatan TB Paduan OAT ____________
Pengobatan Pencegahan Kotrimoksasol Dosis ____________
Terapi ARV Paduan ARV ____________

_____________, tgl __________________

Hormat kami

___________________________________
Instansi dan Unit:
Alamat: _____________
No.Telp: ____________