PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

01P
INDONESIA/EDISI 2

KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TBC

Nama Pasien : _________________________________________________ Jenis Kelamin : L P
Alamat Lengkap : _________________________________________________ Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Bulan
Kab/ Kota : _________________________________________________ No. Register PPTBC Kab/ Kota :
Provinsi : _________________________________________________ Nama fasyankes :
Nama Keluarga : _________________________________________________
No. Telp/ HP : _________________________________________________

Pemeriksaan Lain yang Sudah Dilakukan (Bila ada): Kasus Indeks

Uji Tuberkulin : _______________________________________
Nama
Foto Toraks : _______________________________________
Alamat
Imunisasi BCG: : Ya Tidak
No.Reg TBC
Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________

Paduan Obat Profilaksis : _______________________________________ Tipe/Klasifikasi Paru Ekstraparu

Sumber Obat : Program Bayar Sendiri Klasifikasi Terkonfirmasi bakteriologis Terdiagnosis Klinis

Asuransi Lain-lain

PENGOBATAN
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah dosis BB (kg)

Hasil Akhir Pengobatan Pencegahan (Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

Lengkap Gagal Meninggal Putus Berobat