Paduan OAT : Bentuk OAT: Sumber Obat :

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.01 SO

Kategori-1, sebutkan_________ Kategori anak, sebutkan_________ KARTU PENGOBATAN
KDT PASIEN
ProgramTBC
TBC Asuransi, __________
INDONESIA/EDISI 2
Kategori-2, sebutkan_________ Kombipak/Obat lepas Bayar sendiri Lain-lain, __________
Nama Pasien TBC : Nama PMO : No. Telp/HP :
Nama Panggilan
I. TAHAP AWAL : *)
: No.Telp/HP : Alamat PMO :
NIK : Nama Fasyankes :
KDT/Kombipak : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________:
Kab/Kota
No. BPJS :
AlamatBulan
Lengkap 1 2 : 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 No.
17 Reg
18 19TBC.03
20 Fasyankes
21 22 23 : 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
Jenis Kelamin : L P Tahun :
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Provinsi :
Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan No. Reg TBC.03 Kab/Kota :
Berat badan : kg Tinggi badan : cm

Imunisasi BCG : Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TBC
*) Berila h ta nda √ jika pa s ien data ng menga mbil oba t da n menela n oba t di depa n petuga s kes eha ta n
JmlBeri
Skoring
la h ta ndaTBC
"garisAnak :
lurus sesuai tanggal minum obat" jika oba t di ba wa pula ng da n ditela n s endiri di ruma h Tipe
Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
**) Diis i untuk OAT kategori-2 dan keada a n khus us
Petugas Kesehatan : Ya Tidak Terkonfirmasi bakteriologis TBC Paru
II. TAHAP LANJUTAN : ***) Terdiagnosis klinis TBC Ekstraparu, Lokasi………………………..
KDT/Kombipak : Hasil_________ Tablet No.
Pemeriksaan Batch ____________________
Contoh Etambutol ****) _________
Uji (Sesuai dengan TBC.05) Tablet
Klasifikasi No. Batch __________________
berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bul a n
BulanTa ngga l 1No. Reg
2 Lab 3 4Mi kros
5 kopi
6 s 7 Bi8 a ka9n 10 12 13 14 15 16 Baru
11(TCM)
Xpe rt 17 18 19 20 21 22 23 Kambuh 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
ke
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (loss to follow up )
2 Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan kode ICD 10 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 ____________________________ Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk/ Kader/Komunitas………………………………………………………………
8 dikirim : Fasyankes lainnya…………………………………………………………….
oleh Lain-lain……………………………………………………………………………
***) Beril ah tanda √ jika pa s ien datang mengambil oba t dan menel an oba t di depan petuga s kes eha ta n
Pemeriksaan Lain-lain
Berila h ta nda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika oba t dibawa pul ang dan di tel an s endiPindahan
ri di ruma h dari:
****) Diis i untuk OAT ka tegori -2
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama fasyankes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
● Foto
Catatan toraks:
(baca Tanggal:
petunjuk ___/___/_____
No Seri: …………………….
pengisian): Alamat fasyankes : ……………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kesan: ……………………………………………………………………………………….
● Biopsi Hasil
jarum Akhir halus Rujukan/Pindah
(FNAB): Tanggal __/__/____
Pengobatan Pasien
Hasil: TBC
………………….. Investigasi Kontak (isi formulir TBC.16K)
● Biakan hasil
(Tulis ta ngga l contoh
da la m ko ta k yauji
ng s e sselain
ua i) dahak : - Pindah Pengobatan
MTB Bukan MTB Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Sebutkan………………………………………..
Pengobatan Nama Fasyankes Tujuan Dilakukan investigasi kontak:
Pengobatan TBC Jumlah kontak diinvestigasi :
Sembuh Lengka p Gagal Kab/Kota Ya Tidak
Tanggal dianjurkan Ha s il Tes Jumlah terkonfirmasi TBC : _____
No. Reg PPK ART
Kegiatan TBC DM Tes
Tgl. Tes
(R/I/NR)*
Nama Fasyankes
Nasional (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Provinsi
: (Loss to Ya
Riwayat DMPutus Berobat Tidak Tidak
Meninggal follow up) dievaluasi - Pindah Register Pasien TBC RO
Hasil Tes DM : Positif Negatif
No. Register TBC RO
Terapi DM : OHO Inj. Insulin *Hasil Tes d itulis d eng an ko d e: R= Reakt if, I= Ind et erminate, NR= No n Reaktif