Paduan OAT : Bentuk OAT: Sumber Obat :

Kategori-1, sebutkan_________ Kategori anak, sebutkan_________ KDT Program TBC Asuransi, __________
Kategori-2, sebutkan_________ Kombipak/Obat lepas Bayar sendiri Lain-lain, __________

I. TAHAP AWAL : *)
KDT/Kombipak : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus

II. TAHAP LANJUTAN : ***)

KDT/Kombipak : _________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) _________ Tablet No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2

Catatan (baca petunjuk pengisian):

Hasil Akhir Pengobatan Rujukan/Pindah Pasien TBC

(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) - Pindah Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Selama Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Pengobatan Nama Fasyankes Tujuan Pengobatan TBC
Sembuh Lengkap Gagal Kab/Kota Tanggal dianjurkan Hasil Tes No. Reg PPK ART
Tgl. Tes
(R/I/NR)*
Nama Fasyankes
Provinsi Tes Nasional (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Putus Berobat (Loss to
Meninggal follow up)
Tidak dievaluasi - Pindah Register Pasien TBC RO
No. Register TBC RO
*Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR= Non Reaktif