PROGRAM TB NASIONAL

TB.09

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB

Nama instansi pengirim

Telp.

Nama instansi yang dituju

Telp.

Nama pasien

Jenis kelamin

Alamat lengkap

No Reg TB Kab/Kota

Tanggal mulai berobat

Umur

Jenis Paduan OAT:

thn

Klasifikasi/Tipe Pasien:

Kategori 1

Kasus baru (BTA positif)

Kategori 2

Kasus Kambuh/Default/Gagal

Kategori Anak

Lain-lain (a.l. Kronik)

Lain-lain, sebutkan:

Kasus baru (BTA negatif / Rontgen pos)

Pindahan

Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima:

Tahap awal

dosis

Tahap lanjutan

dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir:

Tanggal

Hasil
, Tgl.

UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM:

Nama pasien

Jenis kelamin

Tgl. pasien melapor :

No Reg TB Kab/Kota:
L

P
-

Umur

thn

Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat baru)

Telp.
, Tgl.