KEYTRUDA PATIENT ACCESS PROGRAM (“MSD

HELPS”) - PATIENT ENROLMENT FORM

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN - PROGRAM
PASIEN AKSES KEYTRUDA (“MSD HELPS”)

Please complete this form, and email to: msdhelps@jsm.co.id

This original hardcopy form may also be mailed to MSD HELPS C/O PT JSM
Indonesia Jl. Cideng Barat no. 76, RT 004/ RW 001. Kel. Cideng. Kec. Gambir,
Jakarta Pusat 10150

Mohon lengkapi formulir ini, dan kirim surat elektronik ke: msdhelps@jsm.co.id
Berkas asli dari formulir ini dapat juga dikirimkan ke MSD HELPS C/O PT
JSM Indonesia Jl. Cideng Barat no. 76, RT 004/ RW 001. Kel. Cideng. Kec.
Gambir, Jakarta Pusat 10150

SECTION 1.0: PATIENT DETAILS / KETERANGAN PASIEN

Full Name/ Nama Lengkap: ______________________________________________________________________________
(As per Identification Card/ sesuai Kartu Identitas)

Contact Number/ Nomor Kontak: (Home (Rumah)/Office (Kantor)) _____________ (Mobile/Seluler) ______________
(Please tick preferred contact number/ Mohon pilih nomor kontak yang menjadi pilihan)

Email/ Surat Elektronik: _________________________________________________________________________________

ELIGIBILITY CRITERIA AND DECLARATION YES NO

Kriteria dan pernyataan Ya Tidak
1. I wish to apply to be enrolled to MSD’s Keytruda Patient Access Program (MSD HELPS)
Saya menginginkan untuk didaftarkan ke program akses pasien MSD (MSD HELPS)
2. I am an Indonesian Citizen / Indonesian Permanent Resident / Foreign National holding a valid Employment Pass,
Dependent Pass or Long-Term Visit Pass issued by Indonesian authorities.
Saya adalah warga negara Indonesia, penduduk tetap di Indonesia/ warga negara asing (WNA) dengan izin
tinggal yang berlaku yang dikeluarkan oleh pemerintah Republik Indonesia (RI)
3. I am receiving treatment in Indonesia for an approved use of pembrolizumab.
Saya mendapatkan terapi di Indonesia untuk indikasi Pembrolizumab yang disetujui

4. I am unable to start and/or continue with Keytruda without participation in MSD HELPS.
Saya tidak mampu memulai/ melanjutkan terapi dengan Keytruda tanpa ikut serta pada MSD HELPS
6. I acknowledge that as part of the program I may access discounted vial (on vial 2) provided if my treatment
continues in accordance with my treating physician’s treatment recommendations.
Saya setuju menerima dukungan pemberian satu (1) vial yang telah di diskon pada vial yang ke-2 hanya jika terapi
saya diteruskan sesuai dengan rekomendasi dari dokter yang merawat saya.

Copyright © 2022 PT Merck Sharp & Dohme Indonesia, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved.
Wisma BNI 46, 27th Floor, Jl. Jenderal Sudirman Kav.1, Jakarta, 10220, Indonesia.
Patient Declaration and Acknowledgement/ Deklarasi Persetujuan Pasien

1. I understand that MSD HELPS are patient access programs provided by PT Merck Sharp & Dohme Indonesia
(“MSD”) and, is administered and managed by PT Jaring Sinergi Mandiri (JSM) Indonesia. (“JSM”).
Saya mengerti bahwa MSD HELPS adalah program akses pasien yang disediakan oleh PT. Merck Sharp &
Dohme Indonesia ("MSD") dan yang dibantu pelaksanaannya oleh PT Jaring Sinergi Mandiri (JSM) Indonesia.
(“JSM”).

2. I have been informed of and I understand the scope and criteria of MSD HELPS.
Saya telah diberi informasi dan saya juga memahami lingkup serta kriteria dari program MSD HELPS.

3. I would like to enroll in MSD HELPS and I agree to receive information and calls from the Program Consultant
of JSM to support me during my participation in MSD HELPS where necessary. I hereby confirm that all
information provided by me herein is current, complete and accurate.
Saya ingin mendaftar untuk MSD HELPS dan saya bersedia menerima informasi dan panggilan dari
Pelaksana Pogram (JSM) untuk menolong saya dalam pendaftaran saya di MSD HELPS. Saya memastikan
bahwa segala informasi yang diisi dalam formulir ini adalah informasi yang terbaru, lengkap dan benar.

4. My prescribing physician has explained to me clearly about the treatment with pembrolizumab and its side effects,
and I acknowledge that I have to inform my prescribing physician, whenever I feel unwell.
Dokter saya telah menerangkan kepada saya dengan jelas mengenai pengobatan dengan pembrolizumab dan efek
sampingnya, dan saya mengerti bahwa saya diminta untuk memberitahukan kepada dokter saya, apabila saya merasa
kurang sehat.

5. I consent to my prescribing physician providing to JSM the details relating to my diagnosis and treatment
progress to facilitate my participation in MSD HELPS.
Saya setuju dengan tindakan dokter saya dalam memberi informasi kepada JSM mengenai segala hal
berkaitan dengan diagnosis dan kemajuan perawatan saya untuk memudahkan pendaftaran saya di
MSD HELPS.

6. I acknowledge that MSD reserves the right to change, modify or to stop MSD HELPS at any time without prior notice.
Saya mengakui bahwa MSD berhak untuk merubah, memodifikasi atau menghentikan program MSD HELPS tanpa
pemberitahuan sebelumnya.

7. I understand that in order to receive services under MSD HELPS, I need to provide my personal information set
out in the table above to third-party contractors engaged by MSD who are bound by strict confidentiality obligations
to provide services to me and MSD in relation to the administration and management of MSD HELPS.
Saya menyadari bahwa untuk menerima pelayanan MSD HELPS, saya harus memberikan informasi pribadi saya
yang dinyatakan di atas, kepada kontraktor pihak ketiga yang dipilih oleh MSD yang diikat dengan aturan
pertanggungjawab kerahasiaan yang tinggi untuk menjamin kepada saya dalam pemberian dan tata-laksana MSD
HELPS.

8. MSD will not have access to my personal information except in the limited circumstances described herein.
MSD tidak akan mempunyai akses kepada informasi peribadi saya kecuali dalam keadaan kondisi yang disebutkan.

9. MSD will have access to aggregated, de-identified patient data from MSD HELPS for epidemiological
research and feedback purposes.
MSD akan mempunyai akses kepada data pasien yang teragregat dan tidak dikenal pasti dari MSD
HELPS untuk tujuan penelitian epidemiologi dan memperoleh umpan balik.

10. As a patient participating in MSD HELPS, I understand that the 3rd party contractors engaged by MSD to
administer this program (such as JSM, are required to notify MSD of any adverse events (including my personal
information such as my name and contact details) that are mentioned during my discussions with the Program
Consultants (even if it has already been reported by myself directly to MSD or the regulatory authorities).
Sebagai pasien yang mengikuti program MSD HELPS, saya mengerti bahwa JSM adalah pihak ketiga dari MSD
yang ditunjuk menyampaikan program ini, mempunyai kewajiban untuk memberitahukan kepada MSD untuk
temuan semua efek samping (termasuk informasi pribadi seperti nama dan detil alamat) yang telah didiskusikan
dengan pelaksana program (walaupun telah dilaporkan secara langsung oleh saya secara langsung ke MSD atau
pihak regulasi)

11. I am aware that if I provide adverse event information, my personal Information including my name and contact
details may be shared with regulatory agencies, MSD's affiliates worldwide, and business partners with whom
MSD has contractual agreements for adverse event report purposes only. Any information that identifies me
directly, such as name and date of birth, will be handled confidentially.

Copyright © 2022 PT Merck Sharp & Dohme Indonesia, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved.
Wisma BNI 46, 27th Floor, Jl. Jenderal Sudirman Kav.1, Jakarta, 10220, Indonesia.
 Saya sadar bahwa jika saya memberikan informasi aduan efek samping atau aduan produk, informasi pribadi saya
termasuk nama dan alamat saya akan dibagikan kepada bagian regulasi, kantor pusat dan cabang MSD seluruh
dunia dan partner bisnis MSD atau dengan siapapun MSD mempunya kerjasama mengikat untuk pelaporan efek
samping. Apapun informasi terkait dengan saya termasuk nama dan tanggal lahir akan diperlakukan secara
rahasia.

12. Save as set out in this form and except as required by law my personal information will not be provided to any
third party and the same will not be used for any other purposes without my written consent.
Kecuali seperti untuk tujuan yang dinyatakan dalam formulir ini dan kecuali seperti yang diatur oleh undang-
undang, informasi pribadi saya tidak boleh diberikan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari saya.

13. As a patient participating in MSD HELPS, I understand and accept that I may be contacted by JSM for the
following purpose only:
 To provide overall management and support related to MSD HELPS
 To process my accomplished and signed application/consent forms
 To consider my eligibility to participate in MSD HELPS
 To facilitate the purchase of the vials and the provision of the discounted vials of pembrolizumab (where applicable).
Sebagai pasien yang ikut program MSD HEPS, saya memahami dan setuju bahwa saya akan
dihubungi oleh JSM untuk tujuan berikut ini saja:
 Untuk pengurusan dan pemberian dukungan menyeluruh terkait MSD HELPS
 Untuk memproses formulir permohonan / persetujuan saya
 Untuk mempertimbangkan kelayakan saya mengikuti program MSD HELPS
 Untuk tujuan pembelian Keytruda dan pemberian vial terdiskon dari Keytruda (sekiranya ada)

14. I acknowledge and accept that any contact with me for the above purposes by such third party will be initiated
only upon having provided with this written consent by me to confirm my enrolment into MSD HELPS.
Saya mengakui dan menerima bahwa komunikasi apa pun untuk tujuan yang tertera di atas oleh pihak
ketiga tersebut akan dilakukan hanya setelah pemberian persetujuan tertulis ini dari saya untuk
mengkonfirmasi pendaftaran saya di MSD HELPS.

15. I agree to participate in MSD HELPS on the terms set out in this enrolment form. I consent to the collection,
processing, storage, use and disclosure of my personal information, including my sensitive personal
information, on the above terms. I understand that my consent may be revoked at any time by sending a
written notice to the Data Privacy Officer of PT JSM Indonesia at Jl. Cideng Barat no. 76, RT 004/ RW 001.
Kel. Cideng. Kec. Gambir, Jakarta Pusat 10150 or email to msdhelps@jsm.co.id., in which event, JSM will
help remove and delete all my personal information from the MSD HELPS database by notifying any third-
party contractor who has received my personal information as part of MSD HELPS and cause them to remove
and delete such information from their database and cease all usage and references thereto immediately. I
also understand that I have the right to access, correct, block and object to further processing of my personal
information by contacting the Data Privacy Officer of PT JSM Indonesia at Jl. Cideng Barat no. 76, RT 004/
RW
001. Kel. Cideng. Kec. Gambir, Jakarta Pusat 10150 or email to msdhelps@jsm.co.id.

Saya setuju untuk ikut serta dalam program MSD HELPS berdasarkan syarat dan ketentuan yang
dinyatakan dalam formulir ini. Saya menyetujui dengan pengumpulan, pemprosesan, penyimpanan,
penggunaan dan pembagian informasi pribadi saya, termasuk informasi pribadi saya yang sensitif, atas
syarat-syarat yang dinyatakan di atas. Saya paham bahwa dengan persetujuan saya, maka saya dapat
membatalkan kapanpun pendaftaran ini dengan mengirimkan permintaan tertulis kepada Pegawai Privasi
Data PT JSM Indonesia di Jl. Cideng Barat no. 76, RT 004/RW 001. Kel. Cideng. Kec. Gambir, Jakarta
Pusat 10150 atau email kepada msdhelps@jsm.co.id, dan JSM akan segera menghapus dan
menghilangkan semua informasi pribadi saya dari data penyimpanan MSD HELPS. Saya juga memahami
bahwa saya mempunyai hak untuk mengakses, membetulkan dan menolak proses lebih lanjut atas
informasi pribadi saya dengan menghubungi Pegawai Data Privasi Data PT JSM Indonesia di Jl. Cideng
Barat no. 76, RT 004/ RW 001. Kel. Cideng. Kec. Gambir, Jakarta Pusat atau email ke msdhelps@jsm.co.id.

16. I acknowledge that my personal data shall only be retained by the third-party contractors engaged by MSD
for the duration for which such data is required for administration, management and audit of MSD HELPS
Saya mengakui bahwa informasi pribadi saya hanya akan disimpan oleh JSM untuk waktu yang diperlukan
untuk pendaftaran, tata-laksana dan keperluan audit dari MSD HELPS

17. I acknowledge that if I have not continued usage of Keytruda after 3 months of my last dose, and do not
provide any confirmation of planned continuation of treatment with Keytruda in the future, I will be
automatically discontinued from MSD HELPS.
Saya mengakui jika saya belum melanjutkan kembali penggunaan Keytruda setelah 3 bulan dari dosis
terakhir, dan tidak memberikan konfirmasi apa pun mengenai rencana melanjutkan penggunaan Keytruda,

Copyright © 2022 PT Merck Sharp & Dohme Indonesia, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved.
Wisma BNI 46, 27th Floor, Jl. Jenderal Sudirman Kav.1, Jakarta, 10220, Indonesia.
 saya akan dihentikan dari program MSD HELPS secara otomatis.

I acknowledge that I have read, understood and agree to the above.

Saya mengakui bahwa saya telah membaca, memahami dan setuju dengan poin tersebut di atas.

________________________________ _____________________
Patient’s Signature or Patient’s Authorized Representative / Date / Tanggal
Tanda tangan Pasien atau Yang Berwenang Mewakili Pasien

Name / Nama:

Copyright © 2022 PT Merck Sharp & Dohme Indonesia, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved.
Wisma BNI 46, 27th Floor, Jl. Jenderal Sudirman Kav.1, Jakarta, 10220, Indonesia.
SECTION 3.0: PRESCRIBING PHYSICIAN, PHARMACIST DETAILS AND PATIENT DIAGNOSIS/
KETERANGAN DOKTER PEMBERI RESEP, APOTEKER DAN DIAGNOSA PASIEN

Physician Full Name/ Nama Lengkap Dokter: _________________________________________________________________________

Clinic/Hospital Name/ Nama Klinik/ Rumah Sakit:__________________________________________________________________________

Clinic/Hospital Address/ Alamat Klinik/ Rumah Sakit: _______________________________________________________________________

Contact Number/ Nomor Kontak: ______________________________ Email/ Surat Elektronik: _________________________________

Pharmacist Full Name/ Nama Lengkap Apoteker:__________________________________________________________________________

Pharmacy Name / Nama Apotek :______________________________________________________________________________________

Pharmacy Address/ Alamat Apotek: ____________________________________________________________________________________

Delivery Address/ Alamat Pengiriman: __________________________________________________________________________________

Contact Number / Nomor Kontak: _____________________________ Email/ Surat Elektronik: _________________________________

Dosage / Dosis ____________________

Approved Indications/ Indikasi yang disetujui:

KEYTRUDA, in combination with pemetrexed and platinum chemotherapy (triple combination), is indicated for the first-line
treatment of patients with metastatic non-squamous NSCLC, with no EGFR or ALK genomic tumor aberrations. /
KEYTRUDA, dikombinasikan dengan pemetrexed dan kemoterapi platinum, diindikasikan sebagai pengobatan lini pertama
pada pasien dengan kanker paru karsinoma bukan sel kecil (NSCLC), tanpa kelainan genomik EGFR atau ALK pada tumor
KEYTRUDA, in combination with carboplatin and either paclitaxel or nab-paclitaxel, is indicated for the first-line treatment of
patients with metastatic squamous NSCLC. / KEYTRUDA, dikombinasikan dengan karboplatin dan antara paclitaxel atau
nab-paclitaxel, diindikasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk pasien dengan NSCLC skuamosa yang telah
metastasis.

KEYTRUDA monotherapy is indicated for the treatment of patients with locally advanced or metastatic NSCLC whose tumors
express PD- L1 with a ≥50% tumor proportion score (TPS) as determined by a validated test, with no EGFR or ALK genomic
tumor aberrations, and no prior systemic chemotherapy treatment for metastatic NSCLC / KEYTRUDA sebagai monoterapi
diindikasikan sebagai pengobatan pada pasien dengan NSCLC stadium lanjut lokal atau metastasis dimana tumor
mengekspresikan PD-L1 dengan tumor proportion score (TPS) ≥50% sebagaimana telah ditentukan oleh tes yang tervalidasi,
tanpa kelainan genomik EGFR atau ALK pada tumor, dan belum mendapatkan terapi kemoterapi sistemik untuk NSCLC
metastasis sebelumnya.

KEYTRUDA monotherapy is indicated for the treatment of patients with advanced NSCLC whose tumors express PD-L1 as
determined by a validated test and who have received platinum-containing chemotherapy. Patients with EGFR or ALK
genomic tumor aberrations should have received approved therapy for these aberrations prior to receiving KEYTRUDA /
KEYTRUDA sebagai monoterapi diindikasikan sebagai pengobatan pada pasien dengan NSCLC stadium lanjut dimana tumor
mengekspresikan PD-L1 sebagaimana telah ditentukan oleh tes yang tervalidasi, dan telah mendapatkan kemoterapi
mengandung platinum sebelumnya. Pasien dengan kelainan genomik EGFR atau ALK seharusnya sudah pernah
mendapatkan terapi untuk kelainan tersebut sebelum mendapatkan KEYTRUDA.

KEYTRUDA monotherapy is indicated for the treatment of patients with unresectable or metastatic melanoma / KEYTRUDA
diindikasikan sebagai pengobatan pasien dengan melanoma metastasis atau yang tidak dapat di reseksi.

KEYTRUDA is indicated for the adjuvant treatment of patients with melanoma with lymph node involvement who have
undergone complete resection. / KEYTRUDA diindikasikan sebagai pengobatan adjuvant pada pasien dengan melanoma
yang telah menyebar ke kelenjar getah bening, dan telah melakukan reseksi menyeluruh (complete resection)

KEYTRUDA is indicated for the treatment of patients with recurrent locally advanced or metastatic esophageal cancer whose
tumors express PD-L1 [Combined Positive Score (CPS) ≥ 10] as determined by a validated test, and who have received one
prior line of systemic therapy / KEYTRUDA diindikasikan sebagai pengobatan pasien dengan kanker esofagus metastasis
atau stadium lanjut lokal yang kambuh kembali, dimana tumor mengekspresikan PD-L1 [Combined Positive Score (CPS) ≥10]
sebagaimana telah ditentukan oleh tes yang tervalidasi, dan telah mendapatkan terapi sistemik di lini pertama.

Copyright © 2022 PT Merck Sharp & Dohme Indonesia, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved.
Wisma BNI 46, 27th Floor, Jl. Jenderal Sudirman Kav.1, Jakarta, 10220, Indonesia.
 KEYTRUDA, as monotherapy is indicated for the treatment of patients with metastatic or unresectable recurrent non
nasopharyngeal head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC), whose tumors express PD-L1 [Combined Positive Score
(CPS ≥ 1)]. / KEYTRUDA, sebagai monoterapi, diindikasikan sebagai pengobatan pada pasien dengan kanker kepala dan
leher sel skuamosa (HNSCC) non nasofaring metastasis atau yang tidak dapat di reseksi dan kambuh kembali, dimana tumor
mengekspresikan PD-L1 [Combined Positive Score (CPS) ≥1].

KEYTRUDA, in combination with platinum and 5 fluorouracil (5-FU) chemotherapy, is indicated for the treatment of patients
with metastatic or unresectable recurrent non nasopharyngeal head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) whose
tumors express PD-L1 [Combined Positive Score (CPS ≥ 1)]. / KEYTRUDA, dikombinasikan dengan platinum dan
kemoterapi 5-fluorouracil (5-FU), diindikasikan sebagai pengobatan pada pasien dengan kanker kepala dan leher sel
skuamosa (HNSCC) non nasofaring metastasis atau yang tidak dapat di reseksi dan kambuh kembali, dimana tumor
mengekspresikan PD-L1 [Combined Positive Score (CPS) ≥1].
KEYTRUDA, in combination with axitinib, is indicated for the first-line treatment of patients with intermediate/poor
risk advanced renal cell carcinoma (RCC). / KEYTRUDA, dikombinasikan dengan axitinib, diindikasikan sebagai
pengobatan lini pertama pada pasien dengan renal cell carcinoma (RCC) stadium lanjut dengan resiko menengah
atau buruk.
KEYTRUDA is indicated as monotherapy for the treatment of patients with locally advanced or metastatic urothelial
carcinoma who have received platinum-containing chemotherapy. / KEYTRUDA monoterapi diindikasikan sebagai
pengobatan pasien dengan karsinoma urothelial metastasis atau stadium lanjut lokal yang telah mendapatkan kemoterapi
mengandung platinum.

KEYTRUDA is indicated for the treatment of adult and pediatric patients with relapsed or refractory classical Hodgkin
Lymphoma (cHL) that has relapsed after two or more lines of therapy / KEYTRUDA diindikasikan sebagai pengobatan pasien
dewasa dan anak dengan classical Hodgkin Lymphoma (cHL) yang telah kambuh kembali (relapse atau refractory) dan telah
kambuh setelah pengobatan pada lini kedua atau seterusnya.
KEYTRUDA is indicated for the treatment of patients with metastatic microsatellite instability-high (MSI H) or mismatch
repair deficient (dMMR) colorectal cancer (CRC). / KEYTRUDA diindikasikan sebagai pengobatan pada pasien dengan
kanker kolorektal (CRC) metastasis dengan status microsatellite instability-high (MSI-H) atau mismatch repair deficient
(dMMR).
KEYTRUDA, in combination with paclitaxel, is indicated for the treatment of patients with locally recurrent unresectable or
metastatic triple-negative breast cancer (TNBC) whose tumors express PD L1 (CPS ≥ 10) as determined by a validated test
/ KEYTRUDA, dikombinasikan dengan paclitaxel, diindikasikan sebagai pengobatan pada pasien dengan TNBC yang telah
metastasis, tidak dapat di reseksi, atau mengalami kekambuhan lokal dimana tumor mengekspresikan PD-L1 (CPS ≥10)
sebagaimana telah ditentukan oleh tes yang tervalidasi.

Patient weight (in KG) / berat badan pasien (dalam KG):_________________

Expected Date of First Treatment / perkiraan tanggal pengobatan pertama:______________________

(DD/MM/YYYY)

Treatment Dosage Indication / Indikasi Dosis Pengobatan Number of Vials / Jumlah Vial
1 vial of KEYTRUDA® (pembrolizumab) Solution for Infusion 100 mg/4mL
1 vial KEYTRUDA® (pembrolizumab) cairan infus 100 mg/4mL

I confirm that I have read and understood the approved indications and recommended dosing of Keytruda as set out in the Keytruda local
prescribing information and am prescribing Keytruda for this patient in accordance with the approved indications.

Healthcare providers who become aware of any product quality complaints (PQCs) or patients who experience an adverse event (AE) and other
safety reportable information, including death due to any cause, or who become pregnant whilst taking an MSD product should report the event
to MSD immediately in one business day or no later than 3 calendar days (whichever is shorter) from the date of receipt.

AE & PQC report should be sent to MSD DPOC FAX +622157897069

An "adverse event" or "adverse experience" means any untoward medical occurrence in a patient or subject administered a pharmaceutical
product and which does not have to have a causal relationship with this treatment. An adverse event (AE) can therefore be any unfavorable and
unintended sign (including an abnormal laboratory finding, for example), symptom, or disease temporally associated with the use of a medicinal
product, whether or not considered related to the medicinal product.

Product Quality Compliant means any written, electronic or oral communication that alleges a product defect. A Product Quality Complaint
includes suspected product counterfeit, diversion or tampering.

I confirm that I have informed the patient about MSD HELPS program and the patient named herein wishes to participate in the

Copyright © 2022 PT Merck Sharp & Dohme Indonesia, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved.
Wisma BNI 46, 27th Floor, Jl. Jenderal Sudirman Kav.1, Jakarta, 10220, Indonesia.
MSD HELPS. I also confirm that the patient has granted consent for me to release information regarding patient’s personal data
and medical condition to JSM for the following purposes:
• To provide overall management and support related to the patient access program
• To process the patient’s accomplished and signed application/consent forms
• To consider the eligibility of the patient to participate in the MSD HELPS
• To facilitate the purchase of the discounted cycles and the provision of the free vial of Keytruda (where applicable).

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan mengerti indikasi-indikasi Keytruda yang telah disetujui dan dosis Keytruda yang
direkomendasikan berdasarkan informasi peresepan local dan saya meresepkan Keytruda untuk pasien ini berdasarkan indikasi yang telah
disetujui.

Penyedia layanan Kesehatan yang telah menyadari keluhan kualitas produk (PQCs) apapun atau pasien yang mengalami Kejadian Tidak
Diinginkan (AE) dan laporan keamanan lainnya, termasuk kematian yang disebabkan oleh apapun, atau sedang hamil ketika mengkonsumsi
produk MSD perlu melaporkan kejadian kepada MSD secepatnya dalam satu hari kerja atau tidak lebih dari 3 hari kalender (manapun yang
lebih singkat) dari tanggal penerimaan.

Laporan AE & PQC dikirimkan ke FAX DPOC MSD +622157897069

Sebuah “kejadian tidak diinginkan” atau “pengalaman tidak diharapkan” adalah kejadian medis apapun yang tidak diinginkan pada seorang
pasien atau subjek yang diberikan produk farmasi dan tidak memiliki hubungan kausal dengan pengobatan ini. Suatu kejadian tidak diinginkan
(AE) dapat berupa tanda apapun yang tidak menguntungkan dan tidak disengaja (contohnya, hasil laboratorium yang abnormal), gejala, atau
penyakit sementara yang dikaitkan dengan penggunaan suatu produk medis, baik yang berhubungan atau tidak berhubungan dengan produk
medis tersebut.

Keluhan kualitas produk adalah komunikasi tertulis, elektronik, atau oral apapun yang menduga kecacatan produk. Keluhan Kualitas Produk
mencangkup duggan produk palsu, pengalihan produk, atau kerusakan produk.

Saya menyatakan bahwa saya telah memberikan informasi mengenai program MSD Helps kepada pasien, dan pasien yang tersebut ingin
mendapatkan MSD HELPS. Saya juga menyatakan bahwa pasien telah memberikan izin kepada saya untuk mengeluarkan informasi mengenai
data pribadi dan kondisi medis pasien kepada JSM untuk tujuan berikut:
• Untuk menyediakan pengelolaan dan dukungan menyeluruh terkait program akses pasien
• Untuk menindaklanjuti formulir pasien yang telah dilengkapi dan di tanda tangani
• Untuk mempertimbangkan kelayakan pasien untuk mendapatkan MSD HELPS
• Untuk memfasilitasi diskon pembelian pada siklus yang ditetapkan dan untuk penyediaan vial Keytruda gratis (dimana berlaku)

____________________________ _____________________ _____________________

Prescribing Phsycian’s Name and Stamp Physician’s Signature Date
Nama dan Cap Dokter yang Meresepkan Tanda Tangan Dokter Tanggal

____________________________ _____________________ _____________________

Pharmacist’s Name and Stamp Pharmacist’s Signature Date
Nama dan Cap Apoteker Tanda Tangan Apoteker Tanggal

Copyright © 2022 PT Merck Sharp & Dohme Indonesia, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved.
Wisma BNI 46, 27th Floor, Jl. Jenderal Sudirman Kav.1, Jakarta, 10220, Indonesia.