Test

KATA PENGANTAR
Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada PT Asuransi

Jiwa Inhealth Indonesia untuk mengelola Pertanggungan Asuransi
Kesehatan Bagi Karyawan/Karyawati PT Treemas Solusi Utama
Beserta Keluarga.
Sebagai bentuk tanggung jawab kami kepada Bapak/Ibu, kami
berkewajiban memberikan informasi yang selengkap-lengkapnya
mengenai cara memanfaatkan pelayanan kesehatan yang menjadi
hak Bapak/Ibu sesuai dengan yang tertuang dalam Polis. Apabila
ternyata ada perbedaan antara hal yang dijelaskan dalam buku
panduan ini dengan isi polis, maka yang berlaku adalah yang
tercantum dalam polis.
Kami berharap buku saku (pocket book) ini dapat menjadi panduan
bagi Bapak/Ibu dalam mendapatkan pelayanan kesehatan.
Direksi
Iwan Pasila
Direktur Utama
Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 1

Pedoman Pertanggungan Asuransi Kesehatan
Bagi Karyawan/ti PT Treemas Solusi Utama
Beserta Anggota Keluarga
PEDOMAN PERTANGGUNGAN ASURANSI KESEHATAN BAGI perkawinan yang sah secara hukum yang tercatat dalam
KARYAWAN/KARYAWATI PT TREEMAS SOLUSI UTAMA daftar tanggungan peserta/orang tua, sesuai urutannya
BESERTA ANGGOTA KELUARGA dalam keluarga, dengan ketentuan untuk anak sebagai
berikut :
a. Dijamin sampai anak ke 3 (tiga);
b. Bayi usia 0 (nol) hari dengan syarat pendaftaran maksimal
A. DASAR PELAKSANAAN
30 (tiga puluh) hari setelah kelahiran bayi disertai dengan
• Polis antara PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dengan PT surat keterangan lahir;
Treemas Solusi Utama Nomor 0223M20190300001.
c. Usia anak maksimal 25 (dua puluh tiga) tahun dengan
melampirkan surat keterangan.
B. MASA PERTANGGUNGAN d. Belum bekerja/berpenghasilan sendiri.
• Masa pertanggungan asuransi kesehatan terhitung mulai e. Belum menikah.
tanggal 08 Maret 2019 sampai dengan 07 Maret 2020.
D. PENGERTIAN
C. PRODUK DAN KEPESERTAAN
1. Managed Care adalah suatu sistem pelayanan kesehatan
a. Produk yang dipilih Managed Care sebagai berikut : dimana pelayanan yang diberikan berjenjang dengan pola
• Inhealth Gold I rujukan yang terstruktur dan menyeluruh sesuai dengan
• Inhealth Silver II kebutuhan medis. Pelayanan diberikan oleh Provider yang
b. Peserta : Karyawan/Karyawati PT Treemas Solusi Utama terseleksi dan telah bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
yang mempunyai hubungan kerja dengan PT Treemas 2. Inhealth Managed Care Non COB adalah tertanggung
Solusi Utama dengan usia maksimal 65 (enam puluh lima) dapat menggunakan Fasilitas kesehatan (Faskes) Penerbit
tahun dan telah didaftarkan kepada PT Asuransi Jiwa (sesuai prosedur yang berlaku pada skema Non COB) tanpa
Inhealth Indonesia sebagai peserta dalam program asuransi mengikuti alur/prosedur Kesehatan.
kesehatan kumpulan serta dinilai sebagai peserta eligible. 3. Kartu Mandiri Inhealth adalah Identitas peserta dan/atau
c. Keluarga : Seorang Istri dengan usia maksimal 65 (enam keluarganya yang dikeluarkan oleh Mandiri Inhealth sebagai
puluh lima) tahun dan anak kandung/angkat, anak tiri dari bukti yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan.
2 Plan Gold | Plan Silver Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 3
4. Polis adalah Akte Perjanjian Asuransi yang dibuat dan 9. Manfaat Utama adalah jenis pelayanan kesehatan yang
ditandatangani oleh penanggung berdasarkan keterangan mencakup Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan
yang diberikan Pemegang Polis. (RJL), Rawat Inap (RI), Pelayanan Obat.
5. Produk Mandiri Inhealth adalah bentuk dan layanan 10. Dokter Mandiri Inhealth adalah Dokter Umum/Klinik yang
jaminan kesehatan yang disediakan dan diselenggarakan telah terseleksi dan telah bekerjasama dengan PT Asuransi
Mandiri Inhealth yang dibedakan menurut fasilitas, cakupan Jiwa Inhealth Indonesia berdasarkan kontrak Perjanjian
wilayah, dan jenis produk/Plan yang dipilih yakni Inhealth Kerjasama yang ditandatangani oleh pihak Dokter Umum/
Gold dan Silver. Klinik dan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia/Pemegang
6. Pemegang Polis adalah Institusi berbadan hukum dan Polis.
eligible untuk mengadakan perjanjian Asuransi Kesehatan 11. Provider Mandiri Inhealth adalah pemberian pelayanan
Kumpulan dengan Penanggung pada siapa Polis ini kesehatan yang bekerja sama dengan Mandiri Inhealth
dikeluarkan berkenaan dengan jaminan orang-orang untuk melayani peserta.
yang secara khusus dinyatakan sebagai orang-orang 12. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan
yang diasuransikan dalam polis ini sebagai Peserta atau kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar/
tertanggung. umum yang menyeluruh, dan mengutamakan pelayanan
7. Peserta atau Tertanggung adalah Pegawai dengan atau promotif dan preventif.
tanpa tanggungannya yang mempunyai atau pernah 13. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan
mempunyai hubungan kerja dengan Pemegang Polis kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis
dan didaftarkan sebagai peserta dalam Program Asuransi dan subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis,
Kesehatan Kumpulan Penanggung serta dinilai sebagai pengobatan, rehabilitasi medis, dan atau pelayanan medis
peserta eligible oleh Penanggung. lainnya.
8. Peserta Eligible adalah Pegawai yang mempunyai hubungan 14. Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah pelayanan kesehatan
kerja dengan Pemegang Polis beserta tanggungannya dan perorangan yang bersifat dasar/umum yang dilaksanakan
didaftarkan pada Surat Permohonan Asuransi (SPA) dan pada Provider Tingkat Pertama untuk keperluan observasi,
rekapitulasi data peserta dari Institusi dalam format yang diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan
ditentukan Mandiri Inhealth. lainnya.
15. Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah pelayanan kesehatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, kebutuhan peresepan obat bagi peserta dengan prinsip
tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan evidence based medicine, patient safety dan mendapat
pada Provider Tingkat Lanjutan sebagai rujukan dari Provider persetujuan oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan
Tingkat Pertama. (BPOM).
16. Rawat Inap (RI) adalah pelayanan kesehatan untuk 19. Indikasi medis adalah pertanda/petunjuk untuk
keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, membenarkan bahwa pengobatan atau terapi tertentu
rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilakukan berdasarkan standar pelayanan medis yang
dilaksanakan di Rumah Sakit atau institusi pelayanan dikeluarkan oleh Ikatan Dokter Indonesia (IDI).
kesehatan yang memiliki ijin rawat inap dimana peserta 20. Penyakit adalah Kondisi fisik yang ditandai dengan
Mandiri Inhealth dirawat inap di ruang perawatan paling penyimpangan pathologis (kelainan medis) dari keadaan
sedikit 1 (satu) hari kecuali ditentukan lain sesuai dengan normal yang sehat.
Syarat dan Ketentuan Polis atau ketentuan lain yang berlaku. 21. Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan
17. Keadaan emergency adalah gangguan mendadak yang yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab
menyebabkan gejala-gejala akut yang cukup parah, yang pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal
bila tanpa adanya pertolongan medis yang segera dapat (rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan)
mengakibatkan : maupun horizontal (rujukan antar pelayanan kesehatan
a. Secara permanen menempatkan kesehatan si Peserta dalam satu tingkatan).
Polis dalam keadaan bahaya. 22. Rujuk Internal adalah rujukan yang dilakukan oleh pemberi
b. Konsekuensi medis yang serius lainnya. pelayanan kesehatan dalam satu lingkungan Provider.
c. Cacat yang permanen pada fungsi-fungsi tubuh. 23. Rujuk Eksternal adalah rujukan yang dilakukan oleh
d. Kelumpuhan yang serius dan permanen pada salah satu pemberi pelayanan kesehatan antar Provider yang berbeda.
organ atau bagian tubuh. 24. Rujuk Balik adalah rujukan balik atas kasus yang dirujuk,
18. Formularium Obat Inhealth (FOI) adalah daftar obat fasilitas penerima rujukan akan merujuk balik pasien ke
yang digunakan oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, rawat jalan pertama setelah memberikan pelayanan sesuai
yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan dengan kebutuhannya, sehingga rujukan berjalan menurut
alur yang ditetapkan.
25. Protokol Therapi adalah Tatalaksana pemberian obat yang 31. Manfaat Pelayanan adalah jenis pelayanan kesehatan
berisi nama obat, dosis serta lamanya pemberian obat, yang menjadi hak peserta Mandiri Inhealth sesuai dengan
contoh : pemberian obat kanker atau sitostatika. ketentuan Polis dan atau ketentuan lain yang berlaku.
26. Kecelakaan adalah suatu peristiwa atau kejadian oleh 32. Pelayanan satu hari (One Day Care/ODC) adalah pelayanan
kekerasan, bersifat tidak sengaja, berasal dari luar dan bersifat yang dilakukan untuk penderita yang sudah ditegakkan
dapat terlihat, yang merupakan satu-satunya penyebab dari diagnosis secara definitif dan perlu mendapat tindakan atau
cedera jasmaniah. perawatan semi intensif (observasi) setelah 6 jam sampai
27. Bahan dan Alat Kesehatan Habis Pakai (BAHP) adalah dengan 24 jam.
bahan dan alat kesehatan yang digunakan oleh Rumah Sakit 33. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan
dalam rangka menegakkan diagnosa, pengobatan, dan pemeriksaan yang dilakukan untuk membantu menegakkan
perawatan yang disediakan oleh Rumah Sakit. diagnosa.
28. Service Level Agreement (SLA) adalah kesepakatan atas 34. Penyakit Kronis adalah penyakit yang menetap untuk waktu
tingkatan mutu layanan yang diberikan dalam pelaksanaan yang lama (lebih dari 3 bulan) dan memerlukan pengobatan
Perjanjian ini. jangka panjang. Yang dapat dimasukkan ke dalam kriteria
29. Formulir Pengajuan Klaim (untuk perorangan) adalah penyakit kronis antara lain: diabetes melitus, hipertensi,
formulir yang wajib diisi oleh peserta/pemegang polis untuk penyakit jantung, asma, tuberculosis, arthritis, dan lain-lain.
mengajukan klaim secara reimbursement kepada PT 35. Reimbursement adalah pembayaran terlebih dahulu oleh
Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia sebagai akibat adanya peserta Mandiri Inhealth atas semua biaya pelayanan
kasus emergency atau manfaat pilihan yang penggantiannya kesehatan yang diterima untuk kemudian diajukan sebagai
diberikan secara reimburse. klaim perorangan.
30. Inhealth Managed Care adalah jasa pelayanan kesehatan 36. Rehabilitasi medis adalah pelayanan yang diberikan oleh
yang dikelola PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia bagi instalasi rehabilitasi medis dalam bentuk fisioterapi, terapi
peserta Mandiri Inhealth berdasarkan pada konsep Managed okupasional, terapi wicara, bimbingan sosial medik dan lain-
Care dengan pelayanan diberikan oleh Provider yang lain.
terseleksi dan telah bekerjasama dengan pihak Penanggung 37. Surat Jaminan Pelayanan (SJP) adalah Surat Jaminan
sesuai Manfaat Pelayanan. yang diterbitkan oleh petugas RS/Petugas Mandiri Inhealth
sebagai jaminan pelayanan baik untuk Rawat Jalan maupun Yaitu tindakan medis kecil/sederhana yang dimaksud
Rawat Inap di Rumah Sakit kepada peserta/tertanggung. adalah pertolongan pertama dan bedah minor
38. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan sesuai dengan kewenangan dan kompetensi dokter
non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik umum.
maupun pengobatan. 3) Pemberian penunjang diagnostik sederhana:
39. Verifikasi Klaim adalah kegiatan untuk meneliti dan Laboratorium sederhana dan radiologi thorax foto.
memeriksa kelengkapan, keabsahan dan kelayakan klaim, 4) Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan
serta menentukan nilai ganti klaim. anak balita.
5) Pelayanan Imunisasi dasar untuk bayi/anak dibawah
E. MANFAAT & PROSEDUR PELAYANAN 2 (dua) tahun.
1. MANFAAT UTAMA 6) Pelayanan Kontrasepsi termasuk penyembuhan
Diberikan sesuai dengan indikasi medis yang terdiri dari : efek samping, yang dijamin:
a. RAWAT JALAN PERTAMA (RJP) a) Pil (sesuai dengan FOI)
Pelayanan Rawat Jalan Pertama dapat diberikan oleh b) Suntik
Provider yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan/ c) IUD
Provider Bersama dan/Provider Mandiri Inhealth, seperti
d) KB Susuk/Implan
: Dokter Umum, Klinik/Balai Pengobatan, Puskesmas,
Apotek. e) Steril (tubektomy dan vasektomy)
Pelayanan yang diberikan meliputi : f ) Pelayanan dapat diberikan di Rawat Jalan
Lanjutan
1) Konsultasi medis dan edukasi kesehatan.
7) Pemeriksaan, pengobatan, termasuk pencabutan
Yaitu berupa edukasi dan pemberian informasi
dan tambal gigi oleh Dokter Gigi.
tentang kesehatan kepada pasien.
8) Pemberian obat untuk pelayanan RJP harus
2) Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis kecil/
berdasarkan resep obat yang dikeluarkan oleh
sederhana oleh Dokter Umum sesuai ketersediaan di
Dokter Mandiri Inhealth dan ditulis pada blanko
Provider.
resmi Dokter Mandiri Inhealth. Obat mengacu
pada Formularium Obat Inhealth serta ketentuan 3. Bila diperlukan pemeriksaan laboratorium, Dokter Mandiri
lainnya yang berlaku yang kemudian dapat Inhealth akan memberikan surat pengantar ke laboratorium
diambil pada Apotek yang bekerjasama dengan yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
Mandiri Inhealth atau tersedia pada Dokter 4. Bila diperlukan rawat inap, Dokter Mandiri Inhealth dapat
Mandiri Inhealth yang bersangkutan. memberikan surat rujukan Rawat Inap ke Rumah Sakit
9) Bahan dan Alat Kesehatan Habis Pakai (BAHP). Provider.
10) Pemberian surat rujukan ke spesialis, fasilitas 5. Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata memerlukan
penunjang diagnostic lanjutan atau rawat inap. pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai
11) Pelayanan rujuk balik dari Provider Tingkat dengan indikasi medis, maka Dokter Mandiri Inhealth akan
Lanjutan termasuk pelayanan obatnya. memberikan surat rujukan ke Provider Tingkat Lanjutan
12) Pelayanan peserta diluar domisili (diluar provider Mandiri Inhealth.
RJP yang terdaftar) dapat: 6. Peserta menandatangani bukti pelayanan setelah
a) Menghubungi call center dan/atau mendapatkan pelayanan.
b) Mengakses Mobile Apps Mandiri Inhealth.
b. RAWAT JALAN LANJUTAN (RJL)
Prosedur Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan dapat diberikan oleh
provider yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan/
Provider Bersama dan/Provider Mandiri Inhealth, seperti
1. Peserta datang dengan membawa dan menunjukkan Kartu
: Poliklinik spesialis RS Swasta, Poliklinik spesialis RS
Mandiri Inhealth ke Dokter Mandiri Inhealth/klinik sesuai
Pemerintah, Poliklinik spesialis RS TNI-Polri, Klinik
yang tercantum pada Kartu Mandiri Inhealth.
spesialis/Dokter Spesialis praktek, Balai Pengobatan
2. Bila sedang berada di luar wilayah tempat Kartu Mandiri Khusus, Poliklinik Spesialis RS Khusus, Laboratorium
Inhealth terdaftar, peserta dapat berobat di Provider klinik/laboratorium kesehatan daerah, Instalasi Gawat
Tingkat Pertama di wilayah tersebut dengan membawa dan Darurat (Emergency).
menunjukkan Kartu Mandiri Inhealth (dapat berkoordinasi di
Pelayanan yang diberikan meliputi :
Kantor Inhealth terdekat/setempat).
1) Konsultasi medis, edukasi kesehatan, pemeriksaan 11) Rujukan luar daerah menggunakan rujukan medis
dan pengobatan oleh dokter spesialis/subspesialis. dari Provider RJL (tidak perlu melampirkan pengantar
2) Peserta dengan Plan Inhealth Gold diperkenankan dari Mandiri Inhealth).
untuk dapat langsung ke Dokter Spesialis provider 12) Pemberian rujukan balik pada pelayanan Rawat Jalan
Mandiri Inhealth tanpa melalui rujukan yaitu ke Pertama.
4 (empat) poli berikut : poli THT, poli Kebidanan/ 13) Pelayanan transfusi darah.
Kandungan, Poli Mata dan poli Anak (usia < 12 14) Layanan Akupunktur dijamin selama yang
tahun). melakukan dokter spesialis Akupunktur di RS dan
3) Pemeriksaan penunjang diagnostik standar, sesuai sesuai indikasi medis.
standar pelayanan medis Provider RJL.
4) Pemeriksaan penunjang diagnostik.
Prosedur Pelayanan
5) Pemberian Tindakan dan Rehabilitasi Medis.
6) Pemberian obat untuk pelayanan RJL harus 1. Peserta berobat ke Rumah Sakit sesuai daftar provider
berdasarkan resep obat yang dikeluarkan oleh Mandiri Inhealth dengan membawa :
dokter spesialis yang merawat, berpedoman pada
 Kartu Mandiri Inhealth.
Formularium Obat Inhealth yang berlaku. Obat
disediakan oleh Apotek atau instalasi farmasi Rumah  Surat Rujukan/Pengantar dari Dokter Keluarga.
Sakit yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth. 2. Peserta harus mengurus penjaminan di rumah sakit untuk
7) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut spesialistik. memperoleh SJP (Surat Jaminan Pelayanan) rawat jalan.
8) Bahan dan alat kesehatan habis pakai. 3. Untuk kasus emergency peserta dapat langsung ke UGD
Rumah Sakit tanpa surat rujukan.
Termasuk Bahan dan alat habis pakai untuk tindakan
medis dan pemeriksaan diagnostik. 4. Bila diperlukan dan masih merupakan kaitan dengan
diagnosis utama maka dokter spesialis dapat melakukan
9) Pelayanan gawat darurat di RS.
rujukan internal/eksternal.
10) Pemberian rujukan eksternal ke Provider yang
5. Apabila pemeriksaan dan pengobatan Dokter spesialis
memiliki fasilitas tertentu sesuai dengan Klasifikasi
selesai, peserta dikembalikan ke Dokter Mandiri Inhealth
Plan Provider Mandiri Inhealth.
dengan surat rujukan balik.
c. RAWAT INAP (RI) 12) Pemberian surat rujukan eksternal ke Provider yang
Pelayanan Rawat Inap dapat diberikan oleh provider yang memiliki fasilitas khusus:
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan/Provider Bersama a) Pelayanan diberikan pada ruang perawatan :
dan/Provider Mandiri Inhealth, seperti : RS Swasta, RS (1) Intensive Care Unit (ICU).
Pemerintah, RS TNI/Polri, RS Khusus. Pelayanan yang
(2) Intensive Coronary Care Unit (ICCU).
diberikan meliputi :
(3) Neonatal Intensive Care Unit (NICU).
1) Perawatan dan akomodasi diruang perawatan.
(4) Perinatal Intensive care Unit (PICU).
2) Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum,
(5) Ruang Intermediate/High Care Unit (HCU)/
dokter spesialis dan atau dokter sub spesialis.
atau ruang yang setara, sesuai fasilitas yang
3) Pemberian obat sesuai FOI yang berlaku dan
dimiliki rumah sakit.
formularium rumah sakit yang disepakati, dengan
b) Ruang Lingkup Pelayanan
mengutamakan pemanfaatan obat FOI, bilamana
tidak ada padanannya di dalam FOI dan apabila (1) Pemeriksaan dan pengobatan oleh tim
diperlukan dapat menggunakan formularium dokter yang merawat dan atau konsultasi
terseleksi/yang disepakati. dokter spesialis lain.
4) Pemeriksaan penunjang diagnostic standart, sesuai (2) Tindakan resusitasi dengan alat, antara lain
standart pelayanan medis Provider RJL. dan tidak terbatas pada defibrilator.
5) Pemeriksaan penunjang diagnostik. (3) Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang
perawatan khusus (oksigen, alat monitoring
6) Tindakan medis yang bersifat diagnostik,
jantung dan paru-paru, syringe pump). Alat-
therapheutik dan operatif.
alat kesehatan dijamin, tidak terbatas pada
7) Rehabilitasi medis.
tracheostomi, colostomi bag, catheter, C-PAP.
8) Kedaruratan akibat kecelakaan.
 Pelayanan Tranfusi Darah
9) Bahan dan alat kesehatan habis pakai.
a) Permintaan darah diberikan atas indikasi medis
10) Alat bantu kesehatan yang berhubungan dengan life dari dokter yang merawat.
saving sesuai ketentuan dokter yang merawat.
b) Darah dapat diperoleh dari rumah sakit atau Unit
11) Pelayanan transfusi darah.
Transfusi Darah Palang Merah Indonesia (PMI) 4. Jika peserta Inhealth memilih rawat inap di kelas perawatan
setempat. yang lebih tinggi setelah 3 (tiga) hari maka peserta harus
c) Screening darah ulangan tidak dijamin. membayar selisih biaya perawatan.
d) Mencakup pelayanan plasmapheresis, thromboph
eresis, eritrositpheresis leukopheresis.
d. PELAYANAN OBAT
Prosedur Pelayanan Pelayanan yang diberikan meliputi :
• Pelayanan obat di Rawat Jalan Pertama/Dokter
1. Peserta berobat ke Rumah Sakit sesuai daftar Provider Mandiri Inhealth.
Mandiri Inhealth dengan membawa : • Pelayanan obat di rawat jalan lanjutan.
 Kartu Mandiri Inhealth. • Pelayanan obat di rawat inap.
 Surat pengantar rawat inap dari dokter yang merawat di • Pelayanan obat yang bersifat khusus
Poli Spesialis/Unit Gawat Darurat.  Obat semua jenjang tersebut diatas, mengacu
2. Peserta yang menjalani rawat inap mengurus penjaminan kepada Formularium Obat Inhealth (FOI).
dalam waktu maksimal 3x24 jam (hari kerja) sejak yang
bersangkutan dirawat. Apabila terjadi keterlambatan Prosedur Pelayanan
mengurus penjaminan 3x24 jam tidak termasuk hari libur)
maka seluruh biaya yang timbul sebelum penjaminan 1. Peserta menunjukkan kartu Inhealth
dikeluarkan dibebankan kepada peserta. 1) Pemberian obat rawat jalan pertama (RJP)
3. Hak Kelas Perawatan : a) Pemberian obat untuk pelayanan Rawat Jalan
a) Hak kelas perawatan sesuai dengan yang tercantum Pertama harus berdasarkan resep obat yang
dalam kartu Inhealth. dikeluarkan oleh Dokter Mandiri Inhealth dan ditulis
b) Jika ruang rawat dikelas perawatan yang sesuai hak pada blanko resep resmi dari Mandiri Inhealth.
penuh, maka peserta dapat dirawat di kelas yang b) Pemberian obat mengacu pada Formularium Obat
lebih rendah atau naik satu tingkat lebih tinggi untuk Inhealth (FOI) serta ketentuan lainnya yang berlaku.
perawatan maksimal 3 (tiga) hari atau peserta dianjurkan
untuk memilih rumah sakit Provider Mandiri Inhealth
lainnya.
c) Pengambilan obat pada Apotek Provider atau d) Peresepan obat pasca rawat inap mengikuti
disediakan oleh Dokter Mandiri Inhealth yang ketentuan peresepan umum.
bersangkutan. 2. Obat yang bersifat khusus
2) Pemberian obat pada rawat jalan lanjutan (RJL) Obat yang bersifat khusus, yaitu obat “life saving” di ICU/ICCU
a) Harus berdasarkan resep obat yang dikeluarkan oleh dan sitostatik, antibiotika diluar Formularium Obat Inhealth
dokter spesialis yang merawat. (FOI) baik rawat jalan maupun rawat inap harus protokol
b) Obat mengacu pada Formularium Obat Inhealth terapi dan dilegalisasi petugas PT Asuransi Jiwa Inhealth
(FOI) yang berlaku. Indonesia, kemudian diambil pada Apotik/Instalasi yang
c) Pengambilan Obat pada Apotek atau Instalasi ditunjuk.
Farmasi Rumah Sakit Provider. Apabila peserta mendapat resep obat-obatan diluar
d) Apabila karena satu dan lain hal terjadi peresepan Formularium Obat Inhealth (FOI) kecuali obat-obat untuk
obat non FOI maka biaya yang timbul akibat “emergency” yang telah diatur dalam perjanjian dan
peresepan obat non FOI oleh Provider atau Formularium Obat Inhealth (FOI) maka peserta berhak
pengambilan obat di Non Provider karena obat menanyakan kepada Dokter yang merawatnya untuk
kosong di Provider dapat direimburse dengan nilai mengganti obat-obat tersebut dengan obat-obatan yang
ganti sesuai ketentuan yang berlaku. terdaftar dalam Formularium Obat Inhealth (FOI).
3) Pemberian obat pada rawat inap
a) Dapat diberikan langsung oleh pihak Rumah Sakit
e. PELAYANAN KHUSUS
yang merawat berdasarkan resep dokter spesialis
yang merawat atau dapat pula melalui resep yang Pelayanan khusus untuk Plan Gold dilakukan pada Rawat
dikeluarkan langsung oleh dokter spesialis di Rumah Inap di Rumah Sakit provider Mandiri Inhealth.
Sakit. 1. Pelayanan kasus jantung :
b) Pengambilan obat pada Apotek atau Instalasi • Operasi jantung
Farmasi Rumah Sakit Provider. • Kateterisasi jantung dan dilatasi jantung,
c) Pelayanan obat Rawat Inap mengacu kepada • Pacu jantung,
Formularium Obat Inhealth dan/atau Formularium • Scanning jantung dengan Thalium scanning
Rumah Sakit yang disepakati:
2. Pelayanan Operasi Paru dan sectio caesaria dilaksanakan dengan sistem

3. Pelayanan transplantasi organ persalinan cashless di Provider Mandiri Inhealth.
4. Pelayanan khusus Ginjal • Persalinan non Provider berlaku reimbursement
• Transplantasi Ginjal dengan nilai penggantian sebagai berikut :
• E S W L ( Electric Short Wave Lithotripsy) Normal Penyulit Per Prnyulit Per
Plan
5. Pelayanan kedokteran Nuklir Canggih dan (Rp) Vaginam (Rp) Abdominan (Rp)
Radioterapi. Gold I 5.000.000 6.000.000 10.000.000
6. Pelayanan penunjang diagnostik canggih (MRI, MRA Silver II 3.000.000 4.000.000 7.000.000
, MS CT Scan).
b. Suplemen
Menjamin Implant, IOL, Pen & Screw.
Prosedur Pelayanan
Implant, IOL, Pen, Scew
Plan
(Rp)
1) Dokter ahli di Rumah Sakit membuat surat permintaan untuk
Gold I 3.000.000
melakukan pelayanan khusus bagi peserta.
Silver II 2.000.000
2) Menggunakan prosedur Inhealth sesuai indikasi medis, atas
rekomendasi Dokter ahli di Rumah Sakit dan mendapatkan
f. GAWAT DARURAT (EMERGENCY)
legalisasi/persetujuan dari Mandiri Inhealth.
 Keadaan emergency adalah gangguan mendadak yang
menyebabkan gejala-gejala akut yang cukup parah, yang
2. MANFAAT PILIHAN bila tanpa adanya pertolongan medis yang segera dapat
a. Persalinan mengakibatkan :
• Pemeriksaan rutin/control dan gangguan kehamilan a. Secara permanen menempatkan kesehatan si Peserta
dijamin cashless di Provider dan termasuk kedalam Polis dalam keadaan bahaya.
Manfaat Utama. b. Konsekuensi medis yang serius lainnya.
• Persalinan normal, persalinan dengan penyulit c. Cacat yang permanen pada fungsi-fungsi tubuh.
d. Kelumpuhan yang serius dan permanen pada salah satu
organ atau bagian tubuh.
 Kasus Gawat Darurat sesuai dengan Peraturan Menteri NO BAGIAN DIAGNOSA

Kesehatan RI Nomor 416/MENKES/PER/II/2011 antara lain : 22 Sangat sesak, gelisah, kesadaran
menurun, sianosis ada retraksi
NO BAGIAN DIAGNOSA
hebat (penggunaan otot pernafasan
I ANAK 1 Anemia sedang/berat sekunder)
2 Apnea/gasping 23 Sesak tapi kesadaran dan keadaan
3 Bayi ikterus, anak icterus umum masih baik
4 Bayi kecil/ prematur 24 Shock berat (profound): nadi tidak
5 Cardiac arrest / payah jantung teraba tekanan darah terukur
6 Cyanotic Spell (penyakit jantung) termasuk DSS.
7 Diare profis (> 10/hari) disertai 25 Tetanus
dehidrasi ataupun tidak 26 Tidak kencing > 8 jam
8 Difteri 27 Tifus abdominalis dengan komplikasi
9 Ditemukan bising jantung, aritmia
10 Edema/bengkak seluruh badan II BEDAH 1 Abses cerebri
11 Epitaksis tanda pendarahan disertai 2 Abses sub mandibula
febris lain 3 Amputasi penis
12 Gagal ginjal akut 4 Anuria
13 Gangguan kesadaran, fungsi vital 5 Apendicitis acute
masih baik 6 Atresia ani (tidak bisa BAB sama
14 Hematuri sekali)
15 Hipertensi Berat 7 BPH dengan retensio urin
16 Hipotensi/syok ringan s/d sedang 8 Cedera kepala berat
17 Intoksikasi (minyak tanah,baygon) 9 Cedera kepala sedang
keadaan umum masih baik 10 Cedera tulang belakang (vertebral)
18 Intoksikasi disertai gangguan Fungsi 11 Cedera wajah dengan gangguan
vital (minyak tanah, baygon) jalan nafas
19 Kejang disertai penurunan kesadaran 12 Cedera wajah tanpa gangguan jalan
20 Muntah profis (> 6 hari) disertai nafas, antara lain:
dehidrasi atau tidak
21 Panas tinggi > 40o C
NO BAGIAN DIAGNOSA NO BAGIAN DIAGNOSA

a. Patah tulang hidung / nasal 28 Hidrochepalus dengan TIK meningkat
terbuka dan tertutup 29 Hirschprung disease
b. Patah tulang pipi (zygoma) 30 Ileus Obstruksi
terbuka dan tertutup 31 Internal Bleeding
c. Patah tulang rahang (maxilla dan 32 Luka Bakar
mandibula) terbuka dan tertutup
33 Luka terbuka daerah abdomen
d. Luka terbuka daerah wajah
34 Luka terbuka daerah kepala
13 Cellulitis
35 Luka terbuka daerah thorax
14 Cholesistitis akut
36 Meningokel/myelokel pecah
15 Corpus alienum pada :
37 Multiple trauma
a. Intra cranial
38 Omfalokel pecah
b. Leher
39 Pankreatitis akut
c. Thorax
40 Patah tulang dengan dugaan cedera
d. Abdomen pembuluh darah
e. Anggota gerak 41 Patah tulang iga multiple
f. Genetalia 42 Patah tulang leher
16 CVA bleeding 43 Patah tulang terbuka
17 Dislokasi persendian 44 Patah tulang tertutup
18 Drowning 45 Periappendicullata infiltrat
19 Flail chest 46 Peritonitis generalisata
20 Fraktur tulang kepala 47 Phlegmon dasar mulut
21 Gastrokikis 48 Priapismus
22 Gigitan binatang/manusia 49 Prolaps rekti
23 Hanging 50 Rectal bleeding
24 Hematothorax dan pneumothorax 51 Ruptur otot dan tendon
25 Hematuria 52 Strangulasi penis
26 Hemoroid grade IV (dengan tanda 53 Tension pneumothoraks
strangulasi) 54 Tetanus generalisata
27 Hernia incarcerata 55 Torsio testis

56 Tracheo esophagus fistel 13 Sesak nafas karena payah jantung
57 Trauma tajam dan tumpul daerah 14 Syncope karena penyakit jantung
leher
58 Trauma tumpul abdomen IV Kebidanan 1 Abortus
59 Traumatik amputasi 2 Distosia
60 Tumor otak dengan penurunan 3 Eklampsia
kesadaran
4 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
61 Unstable pelvis
5 Perdarahan Antepartum
62 Urosepsi
6 Perdarahan Postpartum
7 Inversio Uteri
III Kardiovaskular 1 Aritmia
8 Febris Puerperalis
2 Aritmia dan shock
9 Hyperemesis gravidarum dengan
3 Cor Pulmonale decompensata yang dehidrasi
akut
10 Persalinan kehamilan resiko tinggi
4 Edema paru akut dan atau persalinan dengan penyulit
5 Henti jantung
6 Hipertensi berat dengan komplikasi V Mata 1 Benda asing di kornea mata/kelopak
(hipertensi enchephalopati, CVA) mata
7 Infark Miokard dengan komplikasi 2 Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe
(shock)
3 Dakriosistisis akut
8 Kelainan jantung bawaan dengan
4 Endoftalmitis/panoftalmitis
gangguan ABC (Airway, Breathing,
Circulation) 5 Glaukoma :
9 Kelainan katup jantung dengan a. Akut
gangguan ABC (Airway, Breathing, b. Sekunder
Circulation) 6 Penurunan tajam penglihatan
10 Krisis hipertensi mendadak :
11 Miokarditis dengan shock a. Ablasio retina
12 Nyeri dada b. CRAO

c. Vitreous bleeding 13 Reccurent Haemoptoe
7 Selulitis Orbita 14 Status Asmaticus
8 Semua kelainan kornea mata : 15 Tenggelam
a. Erosi
b. Ulkus/abses VII Penyakit Dalam 1 Demam berdarah dengue (DBD)
c. Descematolis 2 Demam tifoid
9 Semua trauma mata : 3 Difteri
a. Trauma tumpul 4 Disequilebrium pasca HD
b. Trauma fotoelektrik/radiasi 5 Gagal ginjal akut
c. Trauma tajam/tajam tembus 6 GEA dan dehidrasi
10 Trombosis sinus kavernosis 7 Hematemesis melena
11 Tumor orbita dengan perdarahan 8 Hematochezia
12 Uveitis/skleritis/iritasi 9 Hipertensi maligna
10 Keracunan makanan
VI Paru-paru 1 Asma bronchitis moderate severe 11 Keracunan obat
2 Aspirasi pneumonia 12 Koma metabolic
3 Emboli paru 13 Leptospirosis
4 Gagal nafas 14 Malaria
5 Injury paru 15 Observasi shock
6 Massive hemoptisis
7 Massive pleural effusion VIII THT 1 Abses di bidang THT & kepala leher
8 Oedema paru non cardiogenic 2 Benda asing laring/trachea/bronkus,
9 Open/closed pneumathorax dan benda asing tenggorokan
10 P.P.O.M Exacerbasi akut 3 Benda asing telinga dan hidung
11 Pneumonia sepsis 4 Disfagia
12 Pneumathorax ventil 5 Obstruksi jalan nafas atas grade II/
III Jackson
NO BAGIAN DIAGNOSA
6 Obstruksi jalan nafas atas grade IV
Jackson
7 Otalgia akut (apapun penyebabnya)
8 Parese fasialis akut
9 Perdarahan di bidang THT
10 Syok karena kelainan di bidang THT
11 Trauma (akut) di bidang THT , Kepala
dan Leher
Pelayanan Evakuasi Medis dan Repatriasi :
12 Tuli mendadak 021 - 8066 2202
13 Vertigo (berat)
1. Jasa Layanan disediakan dan berlaku untuk Peserta pada saat dalam
IX Syaraf 1 Kejang keadaan darurat medis transportasi dibutuhkan Asal Kediaman Peserta
2 Stroke lebih dari 50 (lima puluh) kilometer atau ketika transportasi darat tidak
3 Meningo enchepalitis memungkinkan.
2. Bila peserta mengalami Kecelakaan atau Sakit serius yang memerlukan

 Apabila terjadi Gawat Darurat dapat langsung ke UGD perawatan segera, sementara sarana medis dari Rumah sakit yang
(Unit Gawat Darurat) Rumah Sakit tanpa surat rujukan. memadai tidak tersedia, Tim Evakuasi Medis akan mengaturkan
evakuasi darurat dengan cara apa pun yang diperlukan secara medis ke
Utamakan ke UGD Rumah Sakit provider Inhealth dengan
Rumah Sakit yang mampu memberikan layanan yang memadai.
memperlihatkan Kartu Inhealth Asli.
3. Keputusan tentang kebutuhan evakuasi/pemulangan dan sarana
angkutan akan dibuat oleh Dokter Evakuasi Medis dalam konsultasinya
dengan dokter setempat yang menangani.
g. KLAIM PERORANGAN (REIMBURSEMENT)

4. Pertimbangan medis, sifat kedaruratan, kondisi Peserta dan
kemampuan untuk melakukan perjalanan, maupun keadaan terkait  Klaim perorangan hanya dapat diajukan untuk :
lainnya termasuk ketersediaan lapangan udara, kondisi cuaca dan jarak i. Pelayanan Gawat Darurat (emergency).
tempuh, akan menentukan apakah pengangkutan akan dilakukan
dengan pesawat pribadi yang dilengkapi peralatan medis, helikopter, ii. Manfaat Pilihan
penerbangan komersial terjadwal, kereta api atau ambulans. Seluruh  Pengajuan klaim perorangan kolektif dikumpulkan melalui
evakuasi dilakukan dibawah pengawasan medis berkelanjutan, kecuali Klinik Perusahaan:
disepakati lain oleh Dokter Evakuasi Medis.
1) Persyaratan dokumen klaim perorangan
5. Bila Dokter Evakuasi Medis dalam konsultasinya dengan dokter a) Klaim Perorangan Rawat Jalan
setempat yang merawat, menentukan bahwa perawatan perlu
(1) Formulir Pengajuan Klaim Perorangan
dilanjutkan di satu fasilitas medis di domisili peserta setelah stabilisasi,
Tim Evakuasi Medis akan mengurus proses pemulangan. Pemulangan (2) Pembayaran klaim dilakukan melalui rekening
Medis hanya akan dilakukan dengan menggunakan ambulans darat perusahaan.
atau dengan penerbangan komersil terjadwal. (3) Kwitansi Asli bermaterai cukup sesuai ketentuan
6. Dalam hal kematian Peserta ketika dalam perjalanan, Tim Evakuasi atau Tanda Bukti Pembayaran lainnya yang sah
Medis akan memberikan semua bantuan yang dapat disediakan dan asli, disertai rincian sebagai berikut:
sesuai dengan ketentuan setempat dan meliputi biaya angkutan yang (a) Pelayanan yang diberikan dan rincian
diperlukan untuk repatriasi jenasah ke lokasi sebagaimana dapat dipilih
oleh wakil resmi perorangan dari Peserta. biayanya dan atau
(b) Obat yang diberikan dan rincian biaya
7. Transportasi untuk menyertai Anggota yang dirawat di Rumah Sakit.
(c) Resume medis / Surat keterangan diagnosa
setelah evakuasi dengan pesawat komersial, Tim Evakuasi Medis akan
memberikan 1 ( satu ) buah tiket ekonomi pulang - pergi untuk orang dari dokter yang merawat
yang ditunjuk oleh Peserta untuk menyertainya. b) Klaim Perorangan Rawat Inap
(1) Formulir Pengajuan Klaim Perorangan
(2) Pembayaran klaim dilakukan melalui rekening
perusahaan.
(3) Resume Medis / surat keterangan diagnosa dari
dokter yang merawat.
(4) Kwitansi Asli bermaterai cukup sesuai ketentuan
atau Tanda Bukti Pembayaran lainnya yang sah H. PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
dan asli, disertai rincian sebagai berikut : 1. Tidak sesuai ketentuan, prosedur dan indikasi medis.
(a) Pelayanan yang diberikan dan rincian 2. Pelayanan/pengobatan terhadap gangguan mental dan
biayanya perilaku (schizophrenia, schizotypal, delusional disorders)
(b) Obat yang diberikan dan rincian biaya dalam kategori F20 – F29 ICD-10.
(c) Surat keterangan gawat darurat dari dokter 3. Penyakit yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri (upaya
yang merawat bunuh diri, olah raga berbahaya, Penyalahgunaan Narkoba/
2) Dalam hal dokumen tagihan klaim perorangan diajukan Zat adiktif lain).
secara kolektif oleh
4. Pelayanan bersifat kosmetik dan estetik, termasuk perawatan
Institusi, Peserta Mandiri Inhealth harus melampirkan :
keloid yang tidak mengganggu fungsi.
a) Surat pernyataan nomor rekening yang ditunjuk
perusahaan untuk menerima klaim perorangan 5. Imunisasi diluar imunisasi dasar.
kolektif atau nomor rekening penerima klaim 6. Khitanan tanpa indikasi medis.
dicantumkan di Berita Acara (satu kali di awal polis) 7. Pelayanan yang belum diakui secara sah oleh Kementerian
b) Daftar Rekapitulasi Klaim Perorangan yang berisi : Kesehatan RI (masih dalam uji coba).
(1) Daftar nama dan nomor Kartu Peserta Mandiri 8. Pelayanan program dalam upaya memperoleh keturunan.
Inhealth yang mengajukan yang mengajukan 9. Alat bantu kesehatan antara lain dan tidak terbatas pada:
klaim. kursi roda, tongkat penyangga, korset, kantong es batu/air
(2) Pelayanan yang diterima (tingkat pelayanan mis hangat, pispot, kasur decubitus, decker, underpad.
: RJL, RI).
10. Biaya transportasi, fotocopy, telepon.
(3) Tanggal pelayanan.
(4) Nilai tagihan. 11. Biaya administrasi lain yang tidak terkait dengan pengobatan
c) Masing-masing dokumen penagihan klaim (misalnya. administrasi pengurusan surat-surat keterangan
perorangan dengan persyaratan pengajuan kelahiran, resume medis, visum dll).
dokumen klaim perorangan. 12. Memulihkan kesehatan selain di Rumah Sakit (Homecare,
3) Masa Kadaluarsa Klaim Sanatorium dan sejenisnya).
Masa kadaluarsa klaim adalah 90 (sembilan puluh) hari 13. AIDS dan ARC (Aids Relative Complex), HIV positive, termasuk
kalender. dan tidak terbatas pada pemeriksaan HIV dalam darah.
14. Kelainan bawaan/congenital dan herediter, misalnya: hernia

pada usia sampai dengan 8 (delapan) tahun, VSD, ASD, debil,
embicil, mongoloid, cretinism, thallasemia, haemophilli,
autism, dan lain-lain.
15. Kelainan Tumbuh Kembang. aplikasi mandiri inhealth mobile service merupakan aplikasi pada
16. General Check Up, screening kesehatan dan tes kesehatan android dan IOS, yang kami hadirkan untuk memudahkan Anda
yang tidak berhubungan dengan pengobatan. dalam melakukan cek informasi dan data dimanapun Anda berada!
17. Pemeriksaan HBV-DNA secara langsung tanpa didahului Cara melakukan registrasi:
pemeriksaan HbsAg.
1. Download aplikasi (mandiri inhealth mobile service) di IOS dan
18. Screening ulang darah oleh Rumah Sakit. android Anda.
19. Upaya-upaya/tindakan perataan letak gigi (orthodontie),
pemutihan gigi (bleaching), mahkota selubung dan mahkota
jembatan.
20. Pembuatan Visum et repertum.
2. Pilih “daftar” dan masukan data-data yang diminta
21. Dialisa (Peritoneal dializa dan Haemodialisa).
*password menggunakan kombinasi karakter, angka, huruf kecil &
22. Ambulans.
besar
23. Penyakit Menular Seksual dalam kategori A50 – A64 ICD-10.
3. Jika Anda sudah memiliki akun mandiri inhealth mobile
24. Hemodialisa. service, Anda cukup login dengan memasukan Username (No.
25. Obat yang masuk kategori Suplemen, herbal, jamu Kartu Peserta) dan Password yang sudah disetting pada awal
tradisional menurut BPOM tidak dijamin. memasukkan data-data.
26. Vitamin diluar FOI tidak dicover apabila tidak ada obat Lupa Password
utama, kecuali kasus ibu hamil dan kanker. 1. Klik tombol Lupa Password
27. Semua Pengecualian yang terdapat dalam polis. 2. Tampil halaman lupa password, masukan nomor kartu peserta.
Pilih tanggal lahir sesuai dengan nomor kartu peserta. Klik
tombol Reset Password
3. Akan ada notifikasi by email sesuai dengan email yang diinput

waktu registrasi. Masukan password yang tertera di email. Harap Info Rujukan
diperhatikan kadaluarsa notifikasi email untuk passwordnya. Daftar rujukan dokter keluarga bagi Anda sekeluarga
Setelah Login, diharapkan untuk mengubah password yang
mudah diingat, terdiri dari angka, huruf dan karakter khusus, Kontak kami
seperti (#,%,&,$...) dan minimal 8 digit. Daftar nomor telepon layanan Mandiri Inhealth
Apa saja fitur informasi aplikasi mandiri inhealth mobile service? Buku Saku & Info Sehat
Info Peserta Berisikan Buku Saku & Info Kesehatan
- Memuat Profile Anda beserta Keluarga sampai plan dari masa
berlaku kartu
- Pemegang Kartu Managed Care terdapat image kartu yang Ayo download dan aktifkan aplikasi mandiri inhealth mobile sevice
dapat digunakan untuk memperoleh layanan kesehatan
di IOS dan android Anda sekarang juga dan nikmati informasi mudah
ini dalam genggaman Anda.
Info Benefit
Memuat benefit-benefit apa saja yang Anda sekeluarga dapatkan
Info Provider
Berisi daftar Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Dokter Keluarga,
Dokter Gigi dan Labotarium yang dapat digunakan
Info Obat
Menu untuk melihat informasi obat apa saja yang kami cover
Info Klaim
Untuk melihat informasi klaim apa saja yang sudah pernah
diajukan
Kantor Pusat Kantor Operasional Jakarta

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Gedung Menara Palma, Lantai 6
Divisi Pelayanan Pelanggan Jl. HR. Rasuna Said, Blok X2 Kav. 6
Gedung Menara Palma Lantai 20 Jakarta Selatan 12950
Jl. HR. Rasuna Said Blok X2, Kavling 6 Telp. 021-2251 3500
Jakarta Selatan 12950 Contact person :
Telp. 021- 525 0900 Abdul Rozak : 0811 180 48 26
Fax. 021- 525 0708
Website : www.mandiriinhealth .co.id Kantor Operasional Bandung
customerservice@mandiriinhealth .co.id Jl. Bengawan No. 90 Bandung
Telp. 022- 87244476
INFORMASI LAYANAN DAN KELUHAN Kantor Operasional dan Kantor Contact person :
Pemasaran Medan Wawan Setiawan : 0811 9301 625
dapat disampaikan melalui : Jalan Tengku Amir Hamzah No. 12 a-b
Medan 20235 Kantor Operasional Semarang
Telepon : (+62-61) 6626111, 6638111 JL. S Parman No. 1 A Semarang
 Mandiri Inhealth Contact Center24/7 (24 jam sehari, 7 hari Fax : (+62-61) 6618438 Telp. 024-831 3980, 8445957
seminggu) bagi peserta Inhealth Gold dan Silver melalui Contact person : Contact person :
nomor telepon 14072, Peserta dapat memperoleh layanan : Andini Mandira : 0813 6010 0601 Marcello Dwinanto H : 0811 810 6357
• Informasi jaringan provider Mandiri Inhealth, jaringan Rumah Kantor Operasional Pekanbaru Kantor Operasional Surabaya
Sakit, dokter, spesialis dan apotik yang terdekat dengan Jl. Jend. Sudirman (Komp Perkantoran Gedung Graha Pena Extension Lt.9
Peserta berada, Sudirman City Square) Blok C No. 15 Room 902
Pekanbaru Riau 28282 Jl. Ahmad Yani No 88 Surabaya
• Informasi tentang benefit/manfaat produk peserta Telp. 0761-888817 Telp. 031-827 5001
• Penyampaian keluhan Contact person : Contact person :
Oky Sutrisno : 0811 690 573 Lis Setyorini : 0811 930 1638
• Pelayanan Evakuasi Medis
Kantor Operasional Palembang Kantor Operasional Balikpapan
Jl. Basuki Rahmat No.886-F 20 Ilir Jl. Ruhui Rahayu No.124 – 125,
Kemuning Palembang Balikpapan
Telp. 0711- 360445 Telp. 0542 – 8707601 - 02
Contact person : Fax. 0542 - 8707603
Ahmad Iskandar Zulkarnaen : Contact person :
0811 930 1646 Roshinta Mariance : 0811 920 6306
No. Nama KLY Kontak Person

Kantor Operasional Makassar Kantor Operasional Denpasar
Gd. Fajar Graha Pena Lantai 17 Jl. Urip Jl. Tukad Gangga No.3 , Denpasar
Sumohardjo No.20 Makassar, 90232 Telp. 0361- 233844 23. KLY Solo : Dimas Aji Laksono tlp. 0811 862 9118
Telp : +62411-436-626 Contact person : 24. KLY Kudus : Ageng Rizkiyah tlp. 0811 2903 021
Contact person : Ketut Widartini Purnama Dewi : 25. KLY Yogyakarta : Citra Widi Siswanto tlp. 0811 8622 193
Andi Nurcholis Poke : 0811 988 4704 08119001289 26. KLY Tuban : Budi Setiawan tlp. 0811 930 1653
27. KLY Madiun : Willy Kusuma tlp. 0815 5564 1483
28. KLY Kediri : Tutik Pujianti tlp. 0811 930 1654
Daftar Contact Person PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia : 29. KLY Malang : Tri Roni Santoso tlp. 0811 867 7681
30. KLY Pasuruan : Tri Roni Santoso tlp. 0811 867 7681
No. Nama KLY Kontak Person 31. KLY Banyuwangi : Ika Yusnita tlp. 0811 8699 688
32. KLY Mataram : Ni Nyoman Ayu Budiari tlp. 0811 930 1655
1. KLY Lhokseumawe : Nova Damanik tlp. 0812 107 0019 33. KLY Kupang : I Wayan Adhi Julian tlp. 0811 1330 5334
2. KLY Pematang Siantar : Tety Romauli tlp. 0811 930 1650 34. KLY Samarinda : Marhamah tlp. 0811 930 1652
3. KLY Sibolga : Asmiah tlp. 0811 991 8773 35. KLY Banjarmasin : Devi Wulandari tlp. 0811 930 1627
4. KLY Banda Aceh : Zulfan Eff endy tlp. 0811 930 1623 36. KLY Palangkaraya : Ufu Agustina Defi tlp.0811 930 1657
5. KLY Duri : Mega Diana tlp. 0811 862 2197 37. KLY Bontang : Paidah Kamil tlp. 0811 930 1626
6. KLY Batam : Mindo Dameria tlp. 0811 810 2712 38. KLY Sampit : Lia Ekawati tlp. 0811 930 1640
7. KLY Padang : Retnofia Chaira tlp. 0811 930 1656 39. KLY Tanah Grogot : Edi Eko Susanto tlp. 0821 5788 3155
8. KLY Jambi : Ridwan Afif tlp. 0811 6905 89 40. KLY Tanjung : Arie Novie farid tlp. 0811 930 1661
9. KLY Pangkal Pinang : Eko Saputra tlp. 0853 6706 9565 41. KLY Tenggarong : Sri Wahyuni tlp. 0811 930 1643
10. KLY Lubuk Linggau : Nielman tlp. 0811 1912 775 42. KLY Tarakan : Yugo Akhsono tlp. 0811 930 1664
11. KLY Bukit Tinggi : N/A tlp. 43. KLY Pontianak : Akhmad Yani tlp. 0811 930 1651
12. KLY Bandar Lampung : Romayani Simamora tlp. 0811 930 1658 44. KLY Ambon : Andrea Krofan tlp. 0811 930 1624
13. KLY Bengkulu : Prima Simatoku tlp. 0811 862 2196 45. KLY Jayapura : Yuliana tlp. 0811 930 1637
14. KLY Prabumulih : Agus Triyanto tlp. 0811 197 3324 46. KLY Gorontalo : Rismawati R Baso tlp. 0811 930 1635
15. KLY Bekasi : Johan Syahroni tlp. 0811 930 1644 47. KLY Ternate : Thirza Rompis tlp. 0811 900 1290
16. KLY Tangerang : Prayogo Yuniarto tlp. 0811 930 1660 48. KLY Palu : Hermanto P. Tampu tlp. 0811 930 1648
17. KLY Bogor : Delvi Firnando tlp. 0811 930 1665 49. KLY Kendari : Efi e Rainaslita tlp. 0811 910 6823
18. KLY Karawang : N/A tlp. 50. KLY Manado : Thirza Rompis tlp. 0811 900 1290
19. KLY Sumedang : Muhfi Agustina tlp. 0811 1515 439
20. KLY Cirebon : Bagus Wijayanto tlp. 0811 930 1659 * Daftar Contact Person sewaktu-waktu dapat berubah jika terdapat ketidaksesuaian, maka
21. KLY Pekalongan : Indra Edi Laksono tlp. 0811 862 9118 daftar kontak/ PIC Mandiri Inhealth yang tertuang tidak berlaku. PIC dapat dihubungi pada
22. KLY Purwokerto : Aat Supriyatman tlp. 0811 862 2195 jam kerja, diluar jam kerja mohon dapat menghubungi Call Center Mandiri Inhealth.
TIPS MENDAPATKAN KENYAMANAN PELAYANAN
MANDIRI INHEALTH :
1. Bawalah Selalu Kartu Mandiri Inhealth Anda

2. Tunjukan Kartu Mandiri Inhealth Anda Sebelum
Mendapatkan Pelayanan Kesehatan
3. Pahami Benefit, Hak dan Kewajiban sesuai Plan
Mandiri Inhealth Anda
4. Manfaatkan Pelayanan di Jejaring Provider Mandiri
Inhealth Anda
5. Ikuti Mekanisme dan Prosedur/Alur Pelayanan Mandiri
Inhealth
6. Ingatkan Dokter Untuk Meresepkan Formularium
Obat Inhealth
7. Bila Terjadi Kesulitan Dalam Memperoleh Pelayanan
Kesehatan Segera Hubungi Call Center Mandiri
Inhealth yang Ada Dibelakang Kartu Mandiri Inhealth
Anda.
www.mandiriinhealth.co.id

Test

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Test

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada PT Asuransi

Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 1

2. Pelayanan Operasi Paru dan sectio caesaria dilaksanakan dengan sistem

 Kasus Gawat Darurat sesuai dengan Peraturan Menteri NO BAGIAN DIAGNOSA

NO BAGIAN DIAGNOSA NO BAGIAN DIAGNOSA

NO BAGIAN DIAGNOSA NO BAGIAN DIAGNOSA

NO BAGIAN DIAGNOSA NO BAGIAN DIAGNOSA

2. Bila peserta mengalami Kecelakaan atau Sakit serius yang memerlukan

g. KLAIM PERORANGAN (REIMBURSEMENT)

14. Kelainan bawaan/congenital dan herediter, misalnya: hernia

3. Akan ada notifikasi by email sesuai dengan email yang diinput

Kantor Pusat Kantor Operasional Jakarta

No. Nama KLY Kontak Person

1. Bawalah Selalu Kartu Mandiri Inhealth Anda

Anda mungkin juga menyukai