Panduan Lengkap Asuransi Kesehatan Jasindo

1.
Daftar isi
1. DAFTAR ISI .................................................................................. 1

2. PENDAHULUAN............................................................................ 3
3. BAB I DEFINISI ............................................................................. 4
4. BAB II KEPESERTAAN
1. Peserta .................................................................................. 10
2. Batas Usia.............................................................................. 12
3. Berakhirnya Kepesertaan ...................................................... 12
4. Kartu Peserta ........................................................................ 12
5. Kehilangan Kartu................................................................... 12
6. Pengembalian Kartu.............................................................. 13
7. Penyalahgunaan Kartu........................................................... 13
5. BAB III URAIAN MANFAAT

A. Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan .................................. 14
B. Manfaat Rawat Jalan ............................................................. 18
C. Manfaat Persalinan ................................................................ 20
D. Manfaat Pencegahan ............................................................. 22
E. Manfaat Kacamata................................................................. 23
F. Manfaat Rawat Gigi................................................................ 24
G. Manfaat HIV/AIDS.................................................................. 26
H. Biaya Medis yang ditimbulkan di Luar Negeri......................... 26
Buku Panduan Asuransi Kesehatan

Jasindo Health Care 1
I. Transportasi untuk Perawatan Medis di Luar Negeri............... 27
J. Pengecualian......................................................................... 27
K. Prosedur Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Persalinan di
Provider................................................................................. 31
L. Prosedur Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Gigi di
Provider................................................................................. 34
M. Prosedur Pelayanan Kesehatan Kacamata di Provider............ 35
N. Prosedur Pelayanan Penggantian Biaya (Reimbursement) di Non
Provider................................................................................. 37
6. BAB IV EKSES KLAIM.................................................................... 42
7. BAB V PENANGANAN KELUHAN.................................................. 43
8. BAB VI HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN.............................. 44
9. BAB VII PENUTUP........................................................................ 47
10. LAMPIRAN
PANDUAN PENGGUNAAN CUSTOMER PORTAL ........................... 48
FORMULIR FORMULIR ................................................... 51

2 Jasindo Health Care
2. PENDAHULUAN
Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada kami PT. Asuransi Jasa
Indonesia (Persero) untuk mengelola program asuransi kesehatan bagi Bapak/
Ibu. Program kesehatan ini dirancang khusus bagi kebutuhan karyawan dan
keluarga yang telah diikutsertakan sesuai dengan persetujuan perusahaan.
Buku panduan ini bukan polis dan bertujuan untuk membantu Peserta
memahami program dan prosedur asuransi kesehatan. Buku panduan ini
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak No. SID32017D0005
Apabila terdapat perbedaan antara isi buku panduan dan polis maka yang
berlaku adalah ketentuan yang terdapat di dalam polis/kontrak Asuransi
Kesehatan Jasindo Health Care.
Harapan kami semua manfaat program ini berguna dan dapat memberikan
pelayanan yang terbaik bagi semua peserta.
Semoga kita semua selalu diberi kesehatan yang prima sehingga dapat terus
berkarya.

Jika memerlukan penjelasan lebih lanjut, silahkan menghubungi Call Center
24/7 jam kami di :
Jasindo Call Center 24 Jam : 021-29647522
PIC Jakarta, Medan : 085717334340
PIC Surabaya, Denpasar : 082234915243
Email (Jakarta, Medan) : picusembassy@gmail.com
Email (Surabaya, Denpasar) : pic.usembassysby@gmail.com
Jakarta,
PT. Asuransi Jasa Indonesia (Persero)

BAB I
DEFINISI
1. Penanggung adalah PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero).
2. Pemegang Polis atau disebut juga Tertanggung adalah Kedutaan
Amerika di Indonesia.
3. CO adalah Contracting Officer yang telah menunjuk Asuransi JASINDO
sebagai Pengelola Program Kesehatan Karyawan Kedutaan Amerika di
Indonesia.
4. COR adalah Divisi HRO dari Kedutaan Amerika di Indonesia yang
menangani kerjasama pelaksanaan Program Kesehatan Karyawan.
5. Peserta adalah Karyawan yang masih aktif bekerja pada Kedutaan Amerika
di Indonesia beserta anggota keluarga Karyawan, yang didaftarkan oleh
COR sebagai Peserta.
6. Anggota Keluarga adalah Suami/istri sah (hanya satu) dan tiap-tiap
anak yang belum menikah dan masih bergantung secara ekonomis yang
bertempat tinggal terutama dengan pegawai kecuali ketika bersekolah,
hingga sebanyak-banyaknya tiga orang anak.
Anak didefinisikan sebagai anak kandung, anak angkat, anak tiri, atau
anak asuh pegawai. Anak yang memenuhi syarat akan ditanggung sampai
akhir tahun kalender ketika anak tersebut berumur 21 tahun, atau dalam
hal anak adalah siswa tetap, sampai akhir tahun kalender ketika anak
tersebut berumur 23 tahun. Batasan umur tidak berlaku untuk anak yang
mengalami kecacatan fisik maupun kejiwaan sehingga tidak dapat hidup
secara mandiri.
7. Kecacatan Tetap dan Sementara
Gangguan fisik atau kejiwaan yang menghalangi seseorang untuk
melakukan fungsi motorik atau fisik selazimnya dan yang mengharuskan
adanya pemberhentian kerja. Jika gangguan tersebut diakibatkan oleh
gangguan sebelumnya, maka gangguan tersebut akan dianggap sebagai
kelanjutan dari gangguan sebelumnya.
8. JASINDO Health Care adalah Program Asuransi Kesehatan milik Asuransi
JASINDO yang dirancang khusus sebagai Program Kesehatan Karyawan
& Keluarga Karyawan Kedutaan Amerika di Indonesia, dengan manfaat
sebagai berikut:
a. Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan;
b. Manfaat Rawat Jalan;
c. Manfaat Rawat Gigi;
d. Manfaat Biaya Persalinan;
e. Manfaat Kacamata;
f. Manfaat Pencegahan: Pemeriksaan Kesehatan Tahunan dan Imunisasi
g. Manfaat HIV/AIDS
9. Plan Administrator adalah PT. Administrasi Medika, dikenal sebagai
Admedika.
10. Admedika adalah Nama Produk Jaringan Pelayanan Kesehatan milik
PT. Administrasi Medika, yaitu Perusahaan Jasa Administrasi Nasional
yang memiliki kerjasama dengan Asuransi JASINDO untuk menyediakan
jaringan Pelayanan Kesehatan yaitu Rumah Sakit atau Klinik dan praktek
dokter pribadi bagi Peserta asuransi JASINDO yang mengalami gangguan
kesehatan baik yang disebabkan oleh penyakit maupun kecelakaan,
termasuk pelayanan pencegahan penyakit, pelayanan rehabilitasi dan
peningkatan kualitas kesehatan.
11. Manfaat adalah pelayanan kesehatan yang disediakan bagi seorang
Peserta.
12. Formulir Klaim adalah formulir yang disediakan oleh Asuransi JASINDO
yang harus diisi dengan lengkap dan dilampirkan oleh para Peserta yang
mengajukan penggantian biaya biaya perawatan.
13. Premi adalah sejumlah uang tertentu yang harus dibayar kepada Asuransi
JASINDO dengan ketentuan 90% dibayarkan oleh Kedutaan Amerika atas
nama karyawan dan tanggungannya, dan 10% dibayarkan oleh karyawan.
14. Biaya Wajar dan Diperlukan adalah setiap pembayaran manfaat yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau pengobatan yang diperlukan
dan sesuai dengan diagnosa, dan menurut standar medis yang berlaku,
tidak akan melebihi biaya yang wajar dan lazim atau batas manfaat
tahunan. Semua biaya harus wajar, lazim dan diperlukan serta seluruhnya
semata mata hanya untuk tujuan perawatan dan pemulihan kesehatan.
15. Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan adalah penggantian biaya
perawatan yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang sesuai dengan hak
Peserta, antara lain:
a. Pelayanan gawat darurat yang lebih dari 8 (delapan) jam atau sampai
hari berikutnya;
b. Pelayanan Dokter termasuk Spesialis selama berada di Rumah Sakit;
c. Konsultasi dan pemeriksaan fisik;
d. Sarana penunjang diagnostik;
e. Informasi kesehatan;
f. Tindakan medis yang memerlukan peralatan khusus seperti operasi
kecil yang tidak mengharuskan pasien menjalankan rawat inap di
rumah sakit dan memerlukan observasi lebih dari 2 (dua) jam;
g. Biaya ambulans;
h. Pemeriksaan penunjang seperti: obatobatan dan tindakan medis
antara lain operasi dan fisioterapi;
i. Perawatan gawat darurat akibat kecelakaan.
Penjelasan detail merujuk kepada halaman 14
16. Manfaat Rawat Jalan adalah penggantian biaya perawatan yang

dibutuhkan secara medis oleh Peserta selama menjalankan rawat jalan
yang meliputi :
a. Konsultasi Dokter Umum;
b. Konsultasi Dokter Spesialis;
c. Pembelian obat dan vitamin sesuai resep selama tidak berdiri sendiri,
bukan produk MLM, Herbal dan untuk menunjang kesembuhan;
d. Tindakan medis sederhana;
e. Fisiotheraphy;
f. Pemeriksaan penunjang diagnostik;
g. Kontrol hamil dan pasca melahirkan;
h. Komplikasi kehamilan;
i. Pemeriksaan TORCH selama kehamilan;
j. Pengobatan Akupuntur oleh dokter yang terdaftar dan bersertifikat;
k. Biaya pemeriksaan mata oleh Dokter Spesialis Mata.
17. Manfaat Perawatan Gigi adalah penggantian biaya perawatan gigi yang
dibutuhkan sesuai pertimbangan medis yang meliputi:
a. Perawatan dasar gigi;
b. Perawatan Pencegahan;
c. Gigi palsu bukan implant;
d. Perawatan gigi khusus/kompleks.
Kawat gigi dijamin sebelum peserta berusia 16 tahun, kecuali akibat
kecelakaan dapat dijamin pada usia di atas 16 tahun.
18. Manfaat Persalinan adalah penggantian biaya perawatan medis dan

akomodasi sehubungan dengan Persalinan meliputi:
a. Keguguran atas indikasi medis (legal);
b. Persalinan Normal atau dengan Alat Bantu
c. Operasi Sectio Caesarian atas indikasi medis.
19. Manfaat Kacamata adalah penggantian biaya-biaya yang dibutuhkan oleh

Peserta untuk membeli alat bantu penglihatan mata dengan cara cashless
di optik yang mempunyai kerjasama dengan Asuransi JASINDO maupun
reimbursement, yang meliputi:
a. Biaya Pembelian satu paket Bingkai dan Lensa Kacamata (Lensa
Kacamata harus tidak berwarna atau lensa Transition);
b. Biaya Pembelian Lensa Kontak yang tidak berwarna.

20. Manfaat Pencegahan
a. Imunisasi
b. Medical Check Up adalah penggantian biaya pemeriksaan kesehatan
satu kali dalam satu tahun yang dibutuhkan Peserta untuk mengetahui
keadaan medis terkini termasuk pemeriksaan laboratorium, rontgen,
Papsmears dan Mammograms untuk Peserta perempuan.
21. Ekses Biaya adalah biaya pelayanan medis yang harus dibayarkan Peserta
kepada Provider dikarenakan:
a. Biaya melebihi limit manfaat;
b. Jenis pelayanan termasuk dalam pengecualian dan tidak dijamin.
22. Penyelesaian Ekses Biaya harus dilakukan oleh Peserta langsung kepada
Provider pada saat meninggalkan Provider.
23. Ekses Klaim Susulan adalah jumlah yang harus dibayar oleh Peserta atas
biaya-biaya perawatan pengobatan di Provider Kepada penanggung yang
belum ditagihkan pada saat peserta keluar dari RS. Ekses Klaim akan
ditagihkan kepada Peserta oleh Asuransi JASINDO dan harus diselesaikan
pembayarannya oleh Peserta dalam waktu 14 (empat belas) hari sejak
tagihan diterima oleh Tertanggung.
24. Sesuai Tagihan adalah besar biaya yang timbul dari perawatan dan atau
pengobatan Peserta tidak dibatasi dan dibayar penuh, maksimal tidak
melebihi sisa batasan pertahun yang telah terpakai dalam satu tahun polis;
dengan syarat biaya-biaya tersebut tidak termasuk dalam Pengecualian
Polis.
25. Batas Wilayah Program JASINDO Health Care
Peserta JASINDO Health Care diperkenankan untuk mendapatkan
pelayanan rawat medis di rumah sakit yang sesuai dengan kebutuhan
peserta tanpa batasan geographis.
26. Rumah Sakit
Adalah suatu badan yang didirikan dan dioperasikan untuk pengobatan
dan perawatan orang yang menderita penyakit atau cedera. Badan ini
memberikan layanan keperawatan selama 24 jam dan mempunyai fasilitas
diagnostik, laboratorium, perawatan, dan pembedahan. Setiap badan
yang tidak memenuhi definisi ini tidak akan dianggap sebagai rumah sakit.
27. Klinik
Adalah suatu lembaga yang merupakan badan usaha yang sah dan
terdaftar sebagai klinik di negara di mana klinik itu berada untuk
memberikan perawatan dan pengobatan bagi orang sakit dan bagi yang
cedera sebagai pasien.
28. Dokter
Adalah seseorang yang telah lulus dari sekolah kedokteran terakreditasi
dan mempunyai izin praktek dokter di jurisdiksi tempat pelaksanaan
kontrak. Jika orang tersebut adalah dokter spesialis, maka orang tersebut
harus mempunyai Sertifikat dalam spesialisasinya tersebut.

BAB II
KEPESERTAAN
1. PESERTA
Karyawan dan anggota keluarga karyawan yang didaftarkan kepada
Asuransi JASINDO oleh COR sesuai dengan ketentuan berikut ini:
a. Seluruh karyawan dan karyawati yang masih aktif bekerja (direct

hire appointment/personal services contract (PSC)/personal services
aggrement (PSA)/ berkewarganegaraan Amerika yang dipekerjakan lokal
dan yang bekerja tidak boleh kurang dari satu tahun). Karyawan dengan
status WAE, karyawan sementara, part time atau karyawan yang tidak
termasuk dalam kategori yang disebutkan diatas tidak dijamin dalam
program ini.
b. Karyawan yang bekerja di kediaman Duta Besar dan Wakil Duta Besar.
berikut tanggungannya menjadi tanggung jawab dari Pejabat yang
berwenang bukan tanggung jawab dari Pemerintah Amerika namun
dapat menjadi peserta selama didaftar oleh COR;
c. Karyawan Peace Corps berikut tangungannya menjadi tanggung jawab
dari Peace Corps, bukan tanggung jawab Kedutaan Amerika atau Konsulat
Surabaya namun dapat menjadi peserta selama didaftar oleh Peace Corps;
e. Seorang Suami atau Isteri sah dari Karyawan;
f. 3 (Tiga) orang anak dari usia 0 sampai 23 tahun, belum menikah dan
tergantung secara finansial kepada karyawan. Anak didefinisikan sebagai
anak kandung, anak angkat, atau anak tiri yang sah secara hukum. Anak
yang memenuhi syarat akan ditanggung sampai akhir tahun kalender
ketika anak tersebut berumur 21 tahun, atau dalam hal anak tersebut
masih dalam pendidikan, terdaftar sebagai pelajar aktif pada lembaga
pendidikan yang diakui pemerintah (dengan melampirkan surat
keterangan dari lembaga pendidikan tersebut) maka Pertanggungan dapat
diperpanjang sampai anak berusia 23 tahun, dengan penghentian secara
otomatis pada saat berulang tahun ke - 23.

g. Apabila seorang anak sudah mencapai usia 21 tahun, belum menikah dan
masih bersekolah tetapi belum menyerahkan surat keterangan sekolah
dalam waktu 30 hari kalender dikarenakan kealpaannya, maka secara
otomatis anak tersebut akan dikeluarkan dari keanggotaan asuransi
dan wajib menyerahkan kartu asuransinya ke HRO untuk selanjutnya
diserahkan kembali ke Asuransi JASINDO.
h. Anak yang sudah terdaftar tidak dapat diganti atau ditukar dengan anak
lainnya ditengah periode polis, kecuali anak yang telah terdaftar sudah
tidak memenuhi persyaratan kepesertaan anak.
Apabila di dalam periode polis berjalan seorang peserta yang telah
memiliki lebih dari 3 anak ingin mengganti anak yang telah terdaftar
dengan salah satu anak yang lain, maka anak tersebut baru dapat
digantikan pada saat perpanjangan polis/tahun polis berikutnya.
Apabila di dalam periode polis berjalan seorang peserta melahirkan
anak yang ke-4, peserta tersebut mempunyai waktu maksimal 30 hari
kalender untuk menentukan 3 anak yang akan diikutsertakan ke dalam
keanggotaan asuransi kesehatan. Untuk anak yang akan dikeluarkan
dari keanggotaan wajib menyerahkan kartu asuransinya dalam tempo
30 hari kalender ke HRO untuk selanjutnya diserahkan kembali ke
Asuransi JASINDO.
j. Batasan umur tidak berlaku untuk anak yang mengalami kecacatan fisik
maupun kejiwaan sehingga tidak dapat hidup secara mandiri namun tidak
menjamin penyakit akibat congenital atau cacat bawaan.
k. Dalam hal anak angkat harus dibuktikan dengan Surat Pengesahan dari
Catatan Sipil dan tercantum dalam Kartu Keluarga.
l. Karyawan dalam masa cuti tanpa bayar (Leave Without Pay) tidak lebih
dari 80 jam, akan tetap ditanggung dalam asuransi. Apabila karyawan
memperpanjang cuti tanpa bayar (Leave Without Pay) lebih dari 80 jam,
karyawan tersebut berkewajiban untuk membayar penuh premi untuk
dirinya dan tanggungannya. Kedutaan Besar Amerika akan membayarkan
premi langsung ke Asuransi JASINDO dan akan menagih karyawan per tiga
bulan. Sebagai alternatif, karyawan boleh keluar dari kepesertaan apabila

karyawan lebih memilih untuk tidak membayar premi, dan akan terdaftar
kembali apabila karyawan sudah kembali bekerja.
m. Orangtua, kakek nenek, saudara kandung, dan kerabat lainnya tidak dapat
dikategorikan sebagai tanggungan.
2. Batas Usia
Sejak hari kelahiran sampai dengan usia pensiun sesuai ketentuan
Kedutaan Amerika dan point no. 1 di atas.
3.
Berakhirnya Kepesertaan
a. Kontrak tidak diperpanjang;
b. Karyawan/ti pensiun/ berhenti bekerja di Kedutaan Besar Amerika.
c. Karyawan/ti harus memberitahukan ke STATE/HRO dalam waktu 30
hari kalender untuk hal hal tersebut dibawah ini:
- Perubahan status pernikahan karyawan/ti dan anaknya (misalnya:
menikah atau cerai);
- Kematian tanggungan karyawan/ti (suami/istri atau anak);
- Kelahiran anak;
4. Kartu Peserta
Untuk setiap peserta akan diberikan kartu kepesertaan. Kartu peserta agar
selalu dibawa dan dijaga agar tidak hilang, ataupun rusak agar tidak terjadi
kendala ketika peserta akan berobat. Pengobatan tanpa kartu tidak bisa
berlaku secara cashless.
5. Kehilangan kartu
Prosedur yang harus dilakukan bila kartu Peserta hilang :
Peserta mengajukan penggantian kartu baru kepada COR/HRO dengan
melampirkan
a. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian atau surat pernyataan
kehilangan diatas materai.
b. Fotocopy kartu peserta
c. Fotocopy KTP/Identitas lainnya
d. Untuk selanjutnya kepada COR/HRO mengajukan kepada Asuransi
Jasindo.
e. Proses pencetakan kartu baru adalah maksimal 10 (sepuluh) hari
kerja sejak surat atau email pemberitahuan dari HRD diterima oleh
Asuransi Jasindo.
6. Pengembalian Kartu Peserta

Peserta WAJIB mengembalikan kartu Peserta kepada COR/HRO, pada
saat persyaratan sebagai Peserta telah berakhir, untuk selanjutnya diserahkan
kembali kepada Asuransi JASINDO.
7. Penyalahgunaan Kartu Peserta

Setiap Peserta yang menyalahgunakan kartu kepersertaan untuk
memperoleh manfaat secara curang dan/atau tidak sah akan ditarik kartu
keanggotaannya dan tidak lagi diberikan manfaat segera setelah ditemukan
bukti adanya kecurangan dan/atau ketidaksahan tersebut. Selanjutnya
Asuransi JASINDO akan melaporkan tindakan tersebut kepada COR dan CO
untuk penyelesaian lebih lanjut. Premi yang dibayarkan sehubungan dengan
Peserta tersebut tidak dapat dikembalikan. Kerugian akibat penyalahgunaan
kartu menjadi tanggung jawab Peserta.
CATATAN:
1. Asuransi JASINDO tidak akan membayarkan klaim pengobatan atas
tanggungan yang tidak terdaftar sebagai Peserta Asuransi JASINDO akibat
kealpaan karyawan.
2. Peserta berkewajiban melunasi seluruh kewajiban excess klaim yang
mungkin timbul akibat dimanfaatkannya fasilitas provider menjelang
keluar dari Kedutaan Amerika.

BAB III
URAIAN MANFAAT
Manfaat/Santunan/Jaminan yang dapat diberikan dalam Asuransi Kesehatan
JASINDO Health Care ini adalah:
Manfaat Rawat Inap Rumah Sakit: Keterangan

A. Kamar Rumah Sakit:
Biaya Kamar dan makan di rumah Maksimal Rp.800.000/hari
sakit
B. Biaya Perawatan Rumah Sakit Perlindungan 100%
Biaya perawatan rumah sakit
termasuk uji laboratorium dan sinar
x, layanan perawatan, biaya kamar
operasi, biaya bedah, pembiusan,
perawatan intensif (ICU/ICCU),
obat resep, dan terapi fisik; biaya
dokter dan dokter bedah termasuk
kunjungan dokter yang merawat
dan konsultasi dokter spesialis;
Layanan ambulans
A. Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan

Manfaat ini merupakan manfaat utama dari program asuransi kesehatan
Jasindo Health Care. Biaya-biaya yang dibutuhkan secara medis serta
wajar dan biasa, akibat penyakit/kecelakaan atas rekomendasi dokter
dirumah sakit yang mebutuhkan perawatan sedikitnya dalam waktu 8
(delapan) jam/ sudah ada tagihan biaya kamar. Manfaat yang terdapat
dalam benefit rawat inap dan pembedahan adalah:

1. Kamar Rawat Inap
Penggantian biaya kamar rawat yang wajar, termasuk makan, pelayanan
perawatan umum dan pemeliharaan kamar untuk setiap hari rawat inap,
yang berlangsung paling sedikit selama 8 (delapan) jam/ sudah ada
tagihan biaya kamar terdaftar sebagai pasien rawat inap di suatu rumah
sakit, dengan batas manfaat sesuai tabel benefit.
2. Unit Perawatan Intensif

Penggantian biaya-biaya harian selama perawatan sebagai pasien
menginap di unit perawatan intensif (UPI/ICU) rumah sakit termasuk
ICCU/HCU/kamar isolasi dengan batasan maksimum sesuai tabel benefit
(BAB III hal 15).
3. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit

Penggantian jasa profesi yang sebenarnya dibebankan untuk jasa
pelayanan dokter di dalam kamar selama peserta dirawat di rumah sakit.
Penggantian diberikan hanya apabila manfaat kamar rawat dan atau unit
perawatan intensif diganti oleh Penanggung.
4. Kunjungan Dokter Ahli di Rumah Sakit Per perawatan

Penggantian jasa profesi yang sebenarnya dibebankan untuk jasa
pelayanan dokter ahli/spesialis lain atas rekomendasi dokter yang
merawat. Penggantian diberikan hanya apabila jasa pelayanan yang
diterima itu berhubungan langsung dengan ketidakmampuan peserta.
5. Aneka Pelayanan Rumah Sakit

Penggantian biaya yang dibebankan oleh rumah sakit untuk obat-obatan,
test diagnostik/pemeriksaan laboratorium, fisioterapi, biaya administrasi
dan biaya lainnya yang dibutuhkan secara medis yang berhubungan
dengan rawat inapnya selama rawat inap berlangsung termasuk
Penggantian alat bantu khusus yang dimasukkan/ ditanam ke dalam tubuh
(contoh: ring, pen, intraocular lens (IOL), plate, screw, dan sejenisnya)

yang sesuai dengan rekomendasi medis. Pengantian ini berlaku untuk satu
ketidakmampuan dengan maksimum hari perawatan yang tertera dalam
rincian manfaat rawat inap dan pembedahan sesuai tabel benefit.
6. Pembedahan
Penggantian yang dibebankan untuk jasa dokter spesialis bedah, biaya
kamar bedah, obat anastesi, dokter spesialis anastesi dan obat-obatan
yang digunakan saat dilakukan pembedahan di Rumah Sakit.
Pengantian ini berlaku untuk satu ketidakmampuan dengan maksimum
penggantian yang tertera dalam rincian manfaat rawat inap dan
pembedahan sesuai tabel benefit.
7. Biaya Ambulans
Penggantian biaya ambulan, yaitu penggantian transportasi darat antar
rumah sakit, untuk tujuan mendapatkan pelayanan kesehatan secepatnya
dalam kondisi gawat darurat dengan batasan manfaat sesuai tabel benefit.
Hal ini harus atas persetujuan penanggung terlebih dahulu. Tidak ada biaya
penggantian untuk transportasi ambulan dari RS ke kediaman pasien dan
sebaliknya. Pengantian ini berlaku untuk satu ketidakmampuan dengan
maksimum penggantian sesuai tabel benefit.
8. Biaya Perawatan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap.

Manfaat dapat dibayarkan untuk biaya konsultasi yang dilakukan oleh
seorang dokter termasuk obat-obatan sesuai resep untuk perawatan atas
penyakit yang ditanggung yang membutuhkan rawat inap di rumah sakit
dengan catatan konsultasi tersebut dilakukan 30 hari sebelumnya dan/
atau 30 hari sesudah rawat inap di rumah sakit untuk penyakit yang sama.
9. Perawatan Darurat Rawat Jalan

Sehubungan dengan cedera akibat kecelakaan, di klinik atau rumah sakit
dalam jangka waktu 2x24 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan
cedera itu.

10. Perawatan Darurat Gigi
Sehubungan dengan gigi asli yang sehat yang mengalami cedera akibat
kecelakaan, di klinik atau rumah sakit dalam jangka waktu 2x24 jam
setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera itu.
11. Operasi Gigi Bungsu,

Biaya tindakan operasi gigi bungsu (odontectomy) dijamin dalam benefit
rawat inap.
12. Hemodialisa/Kemotherapy
Biaya yang berhubungan dengan tindakan hemodialisa/kemotherapy
dijamin dalam benefit rawat inap.

B. Manfaat Rawat Jalan
2 Rawat Jalan : Tidak lebih dari Rp 25.000.000/tahun

1. Layanan dan perawatan profesional: biaya Perlindungan 100%
dokter bedah yang ditimbulkan di rumah
sakit secara rawat jalan, di klinik atau tempat
praktek dokter, atau di rumah;
2. Biaya spesialis dan ahli fisioterapi;
3. Layanan & biaya perawatan medis ketika
tidak rawat inap seperti uji laboratorium dan
sinar x
4. Obat-obatan resep yang wajib menggunakan
resep; Biaya yang ditimbulkan untuk obat,
vitamin, obat batuk dan pilek, dan sebagainya
tanpa resep tidak akan diberikan penggantian;
5. Perawatan kesehatan sebelum dan setelah
melahirkan yang mencakup layanan perawatan
kehamilan, termasuk perawatan komplikasi
kehamilan;
6. Keluarga berencana: alat dan obat
kontrasepsi dengan resep.
1. Penggantian biaya-biaya untuk gabungan dari konsultasi Dokter dan

tindakannya (bila ada) serta obat-obatan sesuai resep yang biaya jasa
dokternya tidak dipisahkan. Layanan dan perawatan profesional: biaya
dokter dan dokter bedah yang ditimbulkan di rumah sakit secara rawat
jalan, di klinik atau tempat praktek dokter. Batasan kunjungan dokter
spesialis maksimal 1 kunjungan per hari atau 2 kunjungan per hari untuk
diagnosa yang berbeda;
2. Biaya spesialis dan ahli fisioterapi;
3. Layanan dan biaya perawatan medis seperti pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik yang direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter.

Catatan: Pemeriksaan penunjang diagnostik yaitu pemeriksaan yang
diperlukan secara medis untuk membantu menegakkan suatu diagnosa/
penyakit, antara lain seperti: pemeriksaan lab, radiologi, patologi anatomi,
rontgen, pap semar, mammography, dan sejenisnya yang tidak disertai
surat rujukan dokter termasuk ke dalam manfaat Medical Check-up;
4. Obat-obatan yang diresepkan oleh dokter. Biaya obat, vitamin, obat batuk
dan pilek, dan sebagainya, yang tersedia di pasar tanpa resep dari dokter
tidak akan diberikan penggantian;
5. Perawatan kesehatan sebelum dan setelah melahirkan yang mencakup
layanan perawatan kehamilan, termasuk perawatan komplikasi kehamilan.
Penyakit yang termasuk dalam komplikasi antara lain: pre eklampsia,
eklamsia, hiperemesis gravidarum, KET, placenta previa, kontraksi dini
dan diagnosa/penyakit lain yang termasuk dan atau berhubungan dengan
komplikasi kehamilan;
6. Keluarga berencana: alat dan obat kontrasepsi dengan resep dokter (pil,
IUD, suntik, susuk);
7. Dokter Akupuntur, hanya mejamin biaya dokternya saja;
8. Biaya Dokter specialist mata;
9. Phimosis (Sirkumsisi/Sunat)
Penggantian biaya Phimosis (Sirkumsisi/Sunat) sesuai dengan indikasi
medis;
10. Menjamin endometriosis selama tidak berkaitan dengan kesuburan/
usaha untuk memperoleh keturunan.

C. Manfaat Persalinan
3 Perawatan Kandungan
Tidak terdapat batasan perawatan kandungan berdasarkan Perlindungan 100%
umur atau total jumlah kelahiran sebelumnya untuk tiap-
tiap pegawai dan/atau istri pegawai.
1. Kelahiran Normal
Perawatan medis kandungan termasuk kelahiran dengan Rp 10.000.000/kejadian
atau tanpa bantuan forceps atau vakum. Setiap persalinan,
yang tidak melibatkan rawat inap rumah sakit; manfaat
persalinan besarnya setara dengan biaya aktual oleh
Praktisi Medis Terdaftar atau Perawat Berkualifikasi
sehubungan dengan persalinan, namun tidak melebihi
manfaat kelahiran Normal.
2. Bedah Caesar
Pembedahan melalui dinding abdomen untuk
mengeluarkan janin apabila kelahiran normal tidak dapat
dilakukan akibat komplikasi seperti toxemia, eclampsia Rp 15.000.000/kejadian
dan pre-eclampsia atau kondisi tidak normal lainnya yang
timbul akibat kehamilan.
3. Keguguran
Kelahiran janin prematur akibat kondisi kesehatan atau
pengguguran akibat kehamilan mengancam kesehatan ibu.
RP 7.500.000/kejadian
Untuk manfaat persalinan tidak dibatasi usia peserta dan jumlah kelahiran.
1. Persalinan Normal dengan Dokter termasuk dengan penyulit seperti
vacuum atau forceps.
Penggantian biaya persalinan dengan bantuan dokter atau bantuan bidan
(bersertifikat dan mempunyai izin resmi dari badan terkait) termasuk
kamar ibu dan bayi, makan, pelayanan perawatan medis umum yang
mencakup obat yang diresepkan oleh dokter, perban, biaya perawatan,
biaya terapi, biaya laboratorium, sinar-X, transfusi darah, oksigen, dan
biaya-biaya administrasi sebagai pasien menginap yang terdaftar di rumah
sakit. Pengantian ini maksimal sesuai yang tertera dalam rincian manfaat.
2. Persalinan dengan Pembedahan (Sectio Caesaria)

Penggantian biaya persalinan untuk persalinan abnormal dengan
pembedahan atas indikasi medis termasuk kamar ibu dan bayi, pelayanan
perawatan medis umum yang mencakup obat yang diresepkan oleh
dokter, perban, biaya perawatan, biaya terapi, biaya laboratorium, sinar-X,
transfusi darah, oksigen, dan biaya-biaya administrasi selama perawatan
sebagai pasien menginap yang terdaftar di rumah sakit. Pengantian ini
maksimal sesuai yang tertera dalam rincian manfaat.
Hal ini termasuk pula biaya kamar operasi/melahirkan, biaya yang

dikenakan oleh dokter spesialis kebidanan dan kandungan, dan dokter
spesialis anastesi yang timbul sebagai akibat dari suatu kelahiran dengan
operasi (sectio caesaria).
3. Keguguran
Penggantian biaya keguguran atas indikasi medis termasuk biaya
dokter, kamar perawatan, kamar operasi/bersalin, obat-obatan, biaya
laboratorium, dan biaya-biaya lainnya yang berhubungan dengan
keguguran termasuk biaya administrasi sebagai pasien menginap yang
terdaftar di rumah sakit. Maksimum pengantian sesuai dengan yang
tertera dalam rincian manfaat.

D. Manfaat Pencegahan
4 Perawatan Pencegahan : Maksimum Rp 2.200.000/tahun

1. Pemeriksaan Medis Tahunan Perlindungan biaya 100%
Satu kali pemeriksaan per orang per tahun,
termasuk setiap uji medis laboratorium atau uji
tambahan yang diperlukan sehubungan dengannya
yang secara khusus mencakup pap-smear dan
mammogram untuk pegawai perempuan atau
anggota keluarga perempuan, perlindungan biaya
100%
2. Imunisasi: Perlindungan biaya 80%
1. Pemeriksaan Medical Check Up (MCU)

Penggantian biaya paket lengkap medical check up satu kali dalam satu
tahun periode kontrak termasuk pap-smear dan mammograms untuk
peserta wanita.
Pemeriksaan Medical Check-up dapat dilakukan di Rumah Sakit dan
Laboratorium Jaringan Provider Asuransi JASINDO (cashless) ataupun
dengan sistem reimbursement baik di dalam maupun diluar negeri.
2. Imunisasi (maksimal penggantian 80 % dari biaya).

Penggantian biaya imunisasi baik untuk peserta anak-anak maupun
dewasa termasuk obat dan jasa dokter sesuai dengan kebutuhan medis.

E. Manfaat Kacamata
5 Perawatan Mata : Rp 4.000.000/dua tahun

1. Penggantian pemeriksaan dan perawatan mata dan Perlindungan biaya 100%
lensa kacamata resep
2. Penggantian lensa kontak Perlindungan biaya 80%
3. Manfaat kacamata per 2 (dua) tahun
4. Tidak ada penjaminan untuk kerangka kacamata saja,
lensa tanpa resep, atau perawatan lensa
1. Manfaat kacamata per 2 (dua) tahun.

Penggantian merupakan satu paket kacamata (bingkai termasuk lensa
kacamata). Apabila lensa sudah rusak atau berubah ukuran sedangkan
bingkai masih bagus, maka dapat diganti lensanya saja.
2. Sebaliknya penggantian bingkai tanpa penggantian lensa tidak dijamin.
3. Manfaat kacamata dalam 2 tahun hanya diperbolehkan 1 (satu) pilihan
saja, yaitu kacamata atau lensa kontak.
4. Pembelian kacamata atau lensa kontak harus dilengkapi dengan resep dari
dokter spesialis mata (bukan optician).
5. Masa berlaku resep kacamata atau kontak lensa dari dokter spesialis mata
adalah 6 (enam) bulan.
6. Penggantian untuk kacamata (bingkai dan lensa) adalah 100 %, sedangkan
untuk lensa kontak maksimal penggantian adalah 80 % dari biaya.
7. Tidak menjamin biaya untuk bingkainya saja, lensa tanpa resep, sun
glasses ataupun lensa yang diberi warna/lensa transition.
8. Pembelian kacamata atau kontak lensa dapat dilakukan beberapa kali
dalam 2 tahun selama biaya manfaat masih ada.
Manfaat kacamata tidak berlaku atas LASIK, walaupun Peserta
mendapatkan rekomendasi tertulis dari Dokter Spesialis Mata.

Pembelian kacamata harus melampirkan resep dari dokter spesialis mata dan
dapat dilakukan melalui sistem reimbursemen yang dilakukan seluruh optik
di Indonesia atau luar negeri atau melalui sistem cashless di optik provider
JASINDO yaitu Optik Seis dan Optik Tunggal.
F. Manfaat Rawat Gigi
Perawatan Gigi
1. Perawatan Gigi Umum
Perawatan dan pemeliharaan gigi profesional dari dokter Perlindungan biaya 80%
gigi untuk amalgam dan tambal anterior, cabut gigi, sinar x,
pemeriksaan dan perawatan abses, tambal saluran akar gigi, pin
untuk restorasi cusp, pembersihan, penambalan, pencabutan,
gigi palsu, selubung gigi, dan gigi tiruan permanen;
Biaya untuk perawatan yang diberikan oleh dokter gigi

sehubungan dengan pembersihan karang gigi, pencerahan
warna gigi dan profilaksis;
Biaya untuk gigi tiruan yang dibutuhkan sebagai akibat
dari hilangnya gigi, perawatan dan pemeliharaan gigi yang
mencakup bedah periodontal, tambalan emas, selubung gigi,
dan gigi tiruan permanen, pencabutan gigi geraham bungsu
dengan pembedahan.
2. Perawatan orthodontia
Perawatan orthodontia ditanggung hanya jika perawatan Perlindungan biaya 80%

dimulai dibawah usia 16 tahun, kecuali jika disebabkan oleh
suatu kecelakaan. Perawatan orthodontia akan ditanggung
selama-lamanya empat tahun untuk tiap-tiap pasien.

1. Perawatan Gigi Umum (Penggantian maksimal 80%) beserta obat-obatan
sesuai resep.
Perawatan dan pemeliharaan gigi profesional dari dokter gigi untuk
amalgam dan tambal anterior, cabut gigi, sinar x, pemeriksaan dan
perawatan abses, tambal saluran akar gigi, pin untuk restorasi cusp,
pembersihan, penambalan, pencabutan, selubung gigi, dan protesa gigi.
2. Biaya untuk perawatan yang diberikan oleh dokter gigi sehubungan

dengan pembersihan karang gigi, dan profilaksis (pencegahan infeksi
pasca operasi).
3. Biaya yang dibutuhkan sebagai akibat dari hilangnya gigi, perawatan dan
pemeliharaan gigi yang mencakup bedah periodontal, selubung gigi, dan
protesa gigi.
4. Biaya gigi tiruan lepas (sebagian/penuh) dan gigi tiruan cekat (crown/
mahkota, bridge/gigi tiruan jembatan, inlay, onlay) dengan penggantian
sesuai tabel manfaat. Perawatan gigi palsu ini hanya dapat dilakukan di
Dokter gigi bukan di Tukang gigi. Tidak menjamin implant gigi.
5. Perawatan orthodontia (Penggantian maksimal 80%)

Perawatan orthodontia ditanggung apabila perawatan dimulai sebelum
peserta berusia di bawah 16 tahun dan atas indikasi medis, kecuali jika
disebabkan oleh suatu kecelakaan dan untuk mengembalikan fungsi.
Perawatan orthodontia akan ditanggung maksimal 4 (empat) tahun untuk
tiap-tiap pasien dan selama masih dalam periode polis.
20% dari biaya akan ditagihkan langsung ke peserta, apabila menggunakan

sistem cashless.

G. Manfaat HIV/AIDS
Perluasan Perlindungan HIV/AIDS:

Penggantian biaya 100% untuk pengobatan dengan tujuan Perlindungan maksimum
menghambat infeksi oportunistik, seperti tuberkulosis dan Rp 70.000.000/tahun
toksoplasmosis untuk pegawai yang mengidap HIV AIDS.
Pengarahan singkat mengenai obat anti-retroviral selama
persalinan untuk mencegah penularan HIV kepada anak.
Perluasan perlindungan ini secara umum mengecualikan

pengobatan untuk penghambatan AIDS jangka panjang melalui
penggabungan obat anti-retroviral pada kantor-kantor dengan
prasarana perawatan kesehatan setempat yang tidak memadai.
Penggantian penuh atas biaya untuk obat untuk menekan infeksi oportunistik,
seperti tuberculosis dan toksoplasmosis bagi yang memiliki HIV AIDS. Upaya
mencegah penularan HIV pada anak selama persalinan.
H. Biaya Medis yang ditimbulkan di Luar Negeri:

Biaya tersebut akan ditanggung untuk para pegawai dan anggota keluarga
apabila:
1. Terjadi kondisi yang mengancam keselamatan jiwa ketika berada di

luar negeri dan perawatan secara medis diperlukan sebelum pegawai
terkait dan anggota keluarganya kembali ke negara asal; atau
2. Dokter yang merawat di Indonesia memberikan rujukan atas indikasi
medis dan perawatan tersebut tidak tersedia di Indonesia.
Mekanisme dengan sistem reimbursement dan penggantian biaya pengobatan

disesuaikan dengan tingkat biaya yang sama dan dikenai batas maksimum
tahunan yang sama dengan biaya yang dikeluarkan di Indonesia.

Perhitungan klaim untuk biaya pengobatan di luar negeri dibayarkan dalam
mata uang rupiah pada tanggal kuitansi dengan menggunakan kurs tengah
Bank Indonesia.
I. Transportasi untuk Perawatan Medis di Luar Negeri:

Transportasi untuk perawatan medis di luar negeri adalah biaya yang
ditanggung untuk pegawai dan anggota keluarga yang memenuhi syarat.
Dokter yang merawat pasien terkait harus menyatakan terlebih dahulu
bahwa perawatan secara medis diperlukan dan tidak tersedia di daerah
setempat.
1. Delapan puluh persen (80%) dari biaya transportasi pasien
menggunakan alat transportasi yang sesuai dan termurah ke kota
terdekat dengan fasilitas kesehatan yang memadai akan diganti.
2. Delapan puluh persen (80%) dari biaya transportasi pendamping
akan diganti jika dokter yang merawat pasien menyatakan bahwa
pendamping tersebut diperlukan.
Pelayanan rawat inap di luar negeri dengan sistem Reimbursement dimana

penggantian biaya yang diberikan sesuai dengan plafon/batasan manfaat
pertahun
J. Pengecualian
Penanggung tidak akan membayarkan manfaat/santunan untuk klaim,
pelayanan, produk, atau dalam keadaan sebagai berikut:
1. Perlindungan tidak diberikan untuk operasi kosmetik elektif seperti

operasi plastik, atau yang berhubungan dengan kosmetik (jerawat,
tahi lalat, operasi keloid dsb); pengobatan spa; peremajaan kulit;
pijat; exercise therapy; terapi rehabilitasi jangka panjang (contoh
speech therapy,dan lain-lain); biaya non-medis seperti telepon atau
televisi dan lain-lain; perawatan di rumah, perawatan keluarga atau
bantuan lainnya yang sejenis; biaya orang-orang yang tidak berlisensi

dokter atau perawat; atau jasa atau barang yang tidak diresepkan
atau disetujui oleh dokter atau perawat.
2. Perlindungan tidak diberikan atas biaya-biaya yang akan diganti atau

dibayarkan secara langsung berdasarkan program kesehatan negara
setempat, program jaminan tenaga kerja AS, atau program jaminan
tenaga kerja di Indonesia.
3. Perlindungan tidak diberikan atas biaya-biaya yang terkait dengan

penyakit atau cedera yang disebabkan oleh perbuatan melawan
hukum yang dilakukan oleh pasien (contoh tidak membawa dokumen
perjalanan (SIM) pada saat berkendaraan, dll.); praktek olahraga
berbahaya (seperti terjun payung, menyelam laut dalam, mendaki
gunung, dll.); penggunaan alkohol atau obatan-obatan terlarang atau
secara berlebihan; luka yang disebabkan diri sendiri (seperti bunuh
diri atau usaha bunuh diri atau tindakan melukai diri sendiri); atau
dinas ketentaraan negara (kecuali ketika melakukan perjalanan tugas
dari Konsulat atau Kedutaan).
4. Tidak ada penggantian untuk biaya yang disebabkan oleh perang baik
diumumkan maupun tidak;
5. Perlindungan tidak diberikan untuk perawatan kejiwaan, alat bantu

pendengaran, biaya bingkai kacamata saja, lensa tanpa resep, atau
pewarnaan lensa, dan bedah lasik.
6. Perlindungan tidak diberikan atas sterilisasi sukarela serta pemulihan,

pengobatan infertilitas setelah sterilisasi sukarela, konsultasi
genetika, dan teknologi bayi tabung, infertilitas, impotensi, ganti
kelamin, perawatan dari semua tanda-tanda yang berhubungan
dengan diagnosa ketidaksuburan selama perawatan ditujukan untuk
memicu atau mencegah kehamilan. Sebagai contoh dimana prosedur-

prosedur yang dibutuhkan dari hasil perawatan/pengobatan secara
medis yang akan menimbulkan kesuburan (contohnya endometriosis
atau pengangkatan tumor/kista/myoma yang mengakibatkan
pemulihan kesuburan).
7. Perlindungan tidak diberikan untuk biaya-biaya yang ditimbulkan

setelah pegawai berhenti bekerja di Perwakilan AS.
8. Peserta yang tidak mengikuti prosedur atau ketentuan yang telah

ditetapkan pada Polis.
9. Seluruh biaya yang timbul karena Peserta menyumbangkan organ

tubuh dan/atau darah, tetapi apabila Peserta menerima sumbangan
organ tubuh dan/atau darah, maka biaya yang dibayarkan adalah
Biaya Rawat Inap sesuai dengan batas maksimal yang diterima
Peserta, tetapi tidak termasuk biaya mendapatkan organ tubuh dan/
atau seluruh biaya pemeriksaan sebelumnya.
10. Layanan/prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau

belum diakui sebagai pengobatan medis standar oleh profesi medis
misal ozon therapy, chelation therapy, Iridology, cell implant therapy,
laser therapy untuk koreksi refraksi, berbagai bentuk penyinaran lain
untuk kosmetika atau estetika atau obat yang belum disetujui oleh
Departemen Kesehatan RI melalui Direktorat Jendral Pengawasan
Obat dan Makanan termasuk didalamnya pengobatan tradisional,
pengobatan alternatif, pengobatan yang hanya bersifat supportif,
perawatan hiperbarik, akupunktur (kecuali dilakukan oleh dokter,
hanya biaya dokter yang diganti) pengobatan chiropraktik dan
pengobatan naturopatik.
11. Biaya perawatan/pelayanan yang dilakukan oleh keluarga dekat

Peserta/oleh orang yang biasa tinggal di rumah Peserta.

12. Penyakit kongenital (penyakit bawaan), kelainan atau gangguan
tumbuh kembang anak, penyakit akibat hubungan seksual (PHS).
13. Implan gigi, alat bantu gerak, dan alat bantu dengar.
14. Perawatan dan pengobatan yang timbul akibat dari keikutsertaan

dalam penerbangan non komersil/tidak terjadwal.
15. Perawatan dan pengobatan akibat Radiasi Ionisasi atau terkontaminasi

oleh zat radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir
dari proses peleburan bahan nuklir atau dari bahan senjata nuklir.
16. Tidak ada penggantian untuk alat bantu yang tidak ditanamkan ke
dalam tubuh baik rawat inap maupun rawat jalan/fisioterapi. Contoh
: arm sling/ mitella, kruk, alat penyangga leher, tangan, kaki, atau otot
tubuh lainnya, dan sejenisnya.
17. Tidak ada penggantian untuk perawatan atau bedah dikarenakan

kegemukan dan/atau kekurusan dan kebotakan, atau perawatan
untuk menambah dan/atau mengurangi berat badan.
18. Tidak ada penggantian untuk biaya yang diakibatkan Peserta

mengemudi atau menjadi penumpang dari kendaraan yang
dipergunakan untuk uji coba keamanan, benturan, jalan atau
kecepatan.
19. Tidak ada penggantian untuk biaya donasi untuk organisasi sosial.

K. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP DAN
PERSALINAN DI PROVIDER
PESERTA RS PROVIDER JASINDO MENUNJUKAN KARTU

PESERTA JASINDO
HEALTH CARE &
IDENTITAS LAINNYA/KTP
DIJAMIN
PIHAK RUMAH SAKIT
MENGHUBUNGI JASINDO
HEALTH CARE UNTUK
MEMINTA SURAT
PERSETUJUAN RAWAT INAP
X
TIDAK DIJAMIN
PERSETUJUAN RAWAT
SETELAH INAP TIDAK DIBERIKAN
MENDAPATKAN BILA:
SURAT PERSETUJUAN KARTU PESERTA TIDAK
RAWAT INAP, PESERTA DIBAWA
DAPAT DIJAMIN KARTU PESERTA TIDAK
SESUAI MANFAAT, BERLAKU
KETENTUAN POLIS KONDISI TERSEBUT
DAN HAK PESERTA TIDAK DIBUTUHKAN
SECARA MEDIS
TERMASUK
PENGECUALIAN
PESERTA MENGGUNAKAN DALAM POLIS
FASILITAS CASHLESS
PESERTA DAPAT PULANG DAN APABILA TERJADI EKSES KLAIM

BIAYA PELAYANAN DITANGGUNG MAKA AKAN DITAGIHKAN KE
OLEH JASINDO SESUAI HAK PESERTA DAN DIBAYARKAN
PESERTA LANGSUNG DI RS

Pelayanan Rawat Inap (RI)
Rawat inap (RI) merupakan perawatan kesehatan yang dilakukan di RS yang
berlangsung paling sedikit selama 8 jam atau sudah ada tagihan biaya kamar.
1. Peserta harus menunjukkan kartu peserta asli dan kartu identitas
diri asli serta surat rekomendasi rawat inap dari dokter umum atau
spesialis yang merujuk kepada petugas rumah sakit.
2. Peserta harus di rawat pada kelas rawat inap yang tercantum pada
kartu peserta.
3. Bagian Administrasi Rawat Inap Rumah Sakit akan melakukan
penggesekan kartu pada mesin EDC.
4. Setelah mendapat Surat Persetujuan Rawat Inap sesuai dengan hak
peserta dan ketentuan dalam kontrak, peserta harus menandatangani
Formulir Pelayanan Medis dan Surat Pernyataan Ekses Klaim.
5. Toleransi kamar diberikan dengan kondisi sebagai berikut :
a. Jika kamar sesuai hak peserta penuh (dibuktikan secara tertulis
oleh RS), maka peserta dapat menempati kelas kamar 1 tingkat
lebih tinggi maksimal 2x24 jam.
b. Jika kamar sesuai hak peserta tidak tersedia (dibuktikan secara
tertulis oleh RS), maka peserta dapat menempati kelas dengan
toleransi maksimal Rp 100.000,- selama masa perawatan.
c. Kenaikan kelas kamar atas permintaan sendiri maka seluruh selisih
biaya perawatan menjadi beban peserta yang harus diselesaikan
eksesnya saat peserta pulang. Perhitungan ekses klaim secara
prorata.
Perhitungan prorata
Hak kamar (total biaya

Biaya yang dijamin =
Kamar yang di tempati
X pengobatan - biaya
non medis)

d. Contoh perhitungan biaya prorata
Hak kamar : Rp 800.000/hari

Naik kelas : Rp 1.200.000/hari
Total biaya : Rp 15.000.000
Biaya non medis : Rp 500.000
Maka perhitungan prorata sebagai berikut:

Biaya yang dijamin asuransi = Rp 800.000 x (Rp 15.500.000 Rp 500.000)
Rp 1.200.000
= Rp 10.000.000
Biaya yang dibayar peserta = (Rp 15.000.000 Rp 10.000.000)+ Rp 500.000
= Rp 5.500.000
PERHATIAN:
Bagi Peserta yang memerlukan tindakan/ rawat inap yang terencana (elektif),
harap menghubungi Call Center 24 jam Jasindo Health Care di nomor telepon
021-29647522 untuk kemudahan koordinasi layanan perawatan di rumah sakit
provider.

L. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN DAN
GIGI DI PROVIDER
RS/KLINIK PROVIDER MENUNJUKAN KARTU

PESERTA JASINDO PESERTA JASINDO HEALTH
CARE & IDENTITAS
LAIaNNYA/KTP
BAGIAN
PENDAFTARAN RS/
APOTIK PELAYANAN KLINIK
DOKTER MELAKUKAN
PENGGESEKAN
KARTU PADA MESIN
EDC
APABILA TERJADI EKSES KLAIM

PASIEN MAKA AKAN DITAGIHKAN KE
PESERTA DAN DIBAYARKAN
PULANG LANGSUNG DI RS/KLINIK

M. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN KACAMATA DI
PROVIDER
OPTIK MENUNJUKAN KARTU PESERTA

PESERTA JASINDO HEALTH ,IDENTITAS
LAINNYA, DAN SURAT RUJUKAN
DOKTER SPESIALIS MATA
BAGIAN PENDAFTARAN
RS/KLINIK
PASIEN MELAKUKAN
PULANG PENGGESEKAN KARTU
PADA MESIN EDC
APABILA TERJADI EKSES KLAIM

MAKA AKAN DITAGIHKAN KE
PESERTA DAN DIBAYARKAN
LANGSUNG DI RS/KLINIK

EKSES KLAIM
Ekses klaim dapat timbul akibat:
a. Peserta dirawat di kamar perawatan dengan kelas lebih tinggi dari manfaat
yang dimiliki.
b. Biaya perawatan dan pengobatan melebihi manfaat yang dimiliki oleh
peserta.
c. Diagnosa medis termasuk kondisi yang dikecualikan oleh Polis, Biaya Non
Medis, dll.

N. PROSEDUR PELAYANAN PENGGANTIAN BIAYA
(REIMBURSEMENT) DI NON PROVIDER
PESERTA RS PROVIDER JASINDO MENDAPATKAN

PERAWATAN DAN ATAU
PENGOBATAN DOKTER
DOKUMEN KLAIM DOKUMEN KLAIM PESERTA PESERTA MEMBAYAR

DI PROSES 10 DIKIRIM KE JASINDO SEMUA BIAYA
HARI KERJA SEJAK HEALTH PALING LAMBAT PERAWATAN
DOKUMEN DITERIMA 90 HARI KALENDER SEJAK
LENGKAP SELESAI PERAWATAN
JASINDO HEALTH MEMBAYARKAN

KLAIM KE REKENING YANG
DITUNJUK OLEH PERUSAHAAN

1. Peserta harus membayar terlebih dahulu biaya yang terjadi ke pihak
Klinik/ Rumah Sakit/ Instansi Layanan Kesehatan
2. Pengajuan klaim harus dilengkapi dokumen pendukung klaim sebagai
berikut:
a. Klaim Rawat Inap dan Pembedahan
Diagnosa medis dari dokter yang merawat di form klaim Jasindo
Health Care/Resume Medis dari rumah sakit yang diisi lengkap dan
ditandatangani peserta dan dokter yang memeriksa disertai stempel
dokter/rumah sakit.
Surat rujukan dokter untuk rawat inap
Kuitansi asli bermeterai dari rumah sakit*
Perincian asli biaya selama perawatan di rumah sakit
Perincian penggunaan obat selama dirawat beserta biayanya
Perincian penggunaan penunjang medis beserta biayanya
Foto copy hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil baca penunjang
diagnostik lainnya beserta copy surat rujukan dari dokter
Foto copy kartu peserta
Dokumen lainnya apabila diperlukan informasi lebih lanjut.

b. Klaim melahirkan
Health Care/Resume Medis dari rumah sakit yang diisi lengkap dan
dokter/rumah sakit.
Kuitansi asli bermaterai dari rumah sakit
Perincian asli biaya melahirkan di rumah sakit
Perincian penggunaan obat selama dirawat beserta biayanya
Foto copy hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil baca penunjang
diagnostik lainnya beserta copy surat rujukan dari dokter
Foto copy surat kenal lahir

c. Klaim Rawat Gigi
Diagnosa medis dari dokter yang merawat di form klaim Jasindo Health
Care dari rumah sakit yang diisi lengkap dan ditandatangani peserta
dan dokter yang memeriksa disertai stempel dokter/rumah sakit.
Kuitansi asli bermaterai dari dokter gigi dan apotek
Copy resep dan struk pembelian obat-obatan dari apotek
Foto copy surat rujukan dan hasil baca rontgen gigi atas indikasi
medis (apabila dilakukan pemeriksaan)
d. Klaim Rawat Jalan

Health Care dari rumah sakit/dokter yang diisi lengkap dan
dokter/rumah sakit
Kuitansi asli bermaterai dari dokter, apotek, laboratorium
Copy resep dan struk pembelian obat-obatan dari apotek
Foto copy surat rujukan dan hasil baca laboratorium dan/atau test
diagnostik
e. Klaim Kacamata
Resep dari dokter spesialis mata
Kuitansi asli bermaterai dari optik disertai struk perincian pembelian
kacamata
Ketentuan materai mengacu pada Peraturan Pemerintah Republik Indonesia

No. 24 Tahun 2000 Tentang Perubahan Tarif Bea Materai dan Besarnya Batas
Pengenaan Harga Nominal. Ataupun ketentuan yang lebih baru jika ada.
3. Kordinasi manfaat dengan pihak ketiga (COB)
a. Jika seorang Peserta/Tertanggung dilindungi oleh lebih dari satu Polis
Asuransi, maka jumlah keseluruhan Manfaat semua yang dibayarkan
Polis-polis tersebut tidak boleh melebihi dari biaya rumah sakit yang
dikeluarkan Peserta/Tertanggung.

b. Jika hanya Polis ini yang menetapkan koordinasi manfaat, semua
manfaat akan dibayar terlebih dahulu oleh semua polis/program lain.
c. Apabila ada lebih dari satu polis / program yang mempunyai koordinasi
manfaat, manfaat manfaat itu akan dibayarkan dengan ketentuan
sebagai berikut:
i. Program yang melindungi Peserta/Tertanggung sebagai seorang
Peserta akan menetapkan manfaatnya sebelum program yang
melindungi orang tersebut sebagai orang Tanggungan;
ii. Program yang melindungi Peserta/Tertanggung sebagai Tanggungan
dari seorang Peserta akan menentukan manfaatnya sebelum
program yang melindunginya sebagai seorang Tanggungan dari
seorang karyawan.
Prosedur pengajuan klaim COB adalah sbb:

Surat asli koordinasi manfaat beserta perincian penggantian klaim yang
diterbitkan oleh penjamin pertama.
Foto copy dokumen pendukung klaim yang telah dilegalisir oleh
penjamin pertama. Adapun kelengkapan dokumen yang harus
dilampirkan adalah sesuai jenis manfaat pada butir nomor 2 (dua) di
atas.

4. Dokumen klaim reimbursement diserahkan ke alamat:
Unit Usaha Jasindo Health Care
Up: Bagian Klaim
Menara MTH Lt. 15 Suite 1502-1505 Bagian Klaim
Jalan Letjen MT. Haryono Kav. 23
Jakarta 12820
Telp 021-83782490
Oleh HRD/SDM masing-masing perusahaan selambat-lambatnya 90

(Sembilan puluh) hari kalender sejak selesai perawatan.
5. Dalam hal klaim Asuransi tidak diajukan dalam jangka waktu tersebut
diatas sejak Pasien selesai mendapatkan pelayanan kesehatan, maka
JASINDO Health Care dibebaskan dari kewajiban membayar Santunan.
6. Penyelesaian Klaim dilaksanakan selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari

kerja setelah diterimanya dokumen yang dipersyaratkan secara LENGKAP
dan VALID.
CATATAN:
JASINDO Health Care berhak meminta keterangan kepada

Peserta / Dokter yang merawat. Keterangan dimaksud
wajib diberikan dan akan meliputi : informasi medis, nama,
alamat, no telpon Dokter / Klinik / RS tempat Peserta
dirawat dan SIP Dokter yang merawat

BAB IV
EKSES KLAIM ATAU EKSES BIAYA
1. Ekses Klaim atau Ekses Biaya
Peserta wajib dan bertanggung jawab untuk menyelesaikan Ekses Klaim
atau Ekses Biaya akibat terjadinya pelayanan medis di Provider.
2. Penyelesaian Ekses Klaim
Apabila dikarenakan satu dan lain hal ekses klaim tidak dapat ditagih
ditempat kepada peserta maka ekses klaim tersebut akan ditagihkan oleh
Asuransi JASINDO dan harus diselesaikan pembayarannya dalam waktu 7
hari sejak tagihan diterima.
3. Apabila lebih dari batas waktu yang telah ditentukan Ekses Klaim belum
dibayarkan kepada Asuransi JASINDO , maka akan dikenakan denda
sebesar 1 permil dari jumlah tagihan excess per hari keterlambatan dan
akan diberlakukan stop service pada peserta tersebut dan keluarganya.
4. Penyelesaian Ekses Biaya
Untuk seluruh manfaat yang dijamin dalam pertangunggan ini, bilamana
terjadi Ekses Biaya maka Peserta diharuskan membayar seluruh Ekses
Biaya tersebut sebelum meninggalkan Rumah Sakit.
Contoh pelayanan yang mengakibatkan Ekses Biaya:
a. Peserta menempati kamar perawatan dengan tarif yang lebih tinggi dari
haknya atas keinginan sendiri,
b. Biaya yang tidak ditanggung oleh polis, antara lain
i. Vitamin, multivitamin, food supplement yang tidak berhubungan
dengan medis atau berdiri sendiri serta produk MLM.
ii. Obat bebas kecuali bila berhubungan dengan diagnosa dan sesuai
rekomendasi dokter.
iii. Biaya yang tidak diperlukan secara medis, antara lain pampers,
pemakaian telepon, perlak, minibar, pembalut wanita dan lain-lain.

BAB V
PENANGANAN KELUHAN
Bila Peserta merasa keberatan atau kurang puas terhadap pelayanan yang
diterima dari Asuransi JASINDO, Klinik atau Rumah Sakit. Peserta dapat
melakukan hal-hal berikut:
1. Menghubungi Call Center di nomor telpon 021-29647522 untuk

menyampaikan permasalahan dan keluhan mengenai pelayanan yang
tidak menyenangkan yang diterima di Provider.
2. Menghubungi Customer Service di nomor telpon 021-83782490 dan

menyampaikan seluruh keluhan mengenai pelayanan, penanganan klaim
dan pelayanan Provider. Customer Service akan memberikan penjelasan
dan memberitahukan kepada departemen terkait untuk menangani
keluhan Peserta. Apabila masalah belum terselesaikan, Peserta
dipersilahkan untuk menulis surat pengaduan yang ditujukan kepada: PIC
kami dengan alamat email:
Email (Jakarta, Medan) : picusembassy@gmail.com
Email (Surabaya, Denpasar) : pic.usembassysby@gmail.com
Surat keluhan yang disampaikan akan ditanggapi dalam waktu selambat-

lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak keluhan diterima.
Apabila terdapat ketidak puasan dalam penanganan keluhan, peserta sesegera
mungkin menghubungi COR.

BAB VI
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN
Tips penting yang perlu menjadi perhatian Peserta dalam pelaksanaan program
JASINDO Health Care:
1. Memilih rumah sakit/klinik baik Provider atau non Provider dengan biaya
kelas kamar atau biaya konsultasi berobat yang sesuai dengan jumlah limit
biaya yang tercantum dalam tabel manfaat jaminan sebelum memutuskan
untuk mendapatkan perawatan di rumah sakit/Klinik untuk menghindari
adanya ekses klaim.
Mohon dimengerti bahwa ketika Bapak/Ibu menjalani pelayanan
kesehatan, pemilihan plan (misalnya: kamar rawat inap) yang lebih tinggi
akan mengakibatkan semua biaya lainnya akan menjadi lebih tinggi (obat,
laboratorium, rontgen, dokter).
Oleh karena itu, ambillah selalu plan (misalnya: kamar rawat inap) yang
sesuai dengan hak yang diberikan. Jika kamar penuh, pilihlah kamar yang
lebih rendah.
Mohon diingat bahwa penggunaan pelayanan di atas hak yang semestinya
dapat menyebabkan kelebihan biaya yang nantinya akan ditagihkan
langsung kepada peserta
2. Obat-obatan yang diberikan oleh dokter hendaknya diperiksa kembali,

apakah berhubungan dengan diagnosa, dan memberitahukan dokter
bilamana obat-obatan tersebut termasuk dalam daftar pengecualian.
Obat yang tidak berhubungan dengan diagnosa tidak dapat dijaminkan.
Obat-obatan harus ditebus di Apotik yang terdaftar.
3. Berobat jalan di Provider atau non Provider dilakukan pada saat benar-
benar diperlukan. Pencegahan dengan melakukan gaya hidup sehat lebih
baik dilakukan daripada pengobatan.

4. Memperhatikan jumlah batasan biaya pengobatan rawat jalan maupun
rawat inap yang telah habis terpakai agar tidak timbul ekses klaim.
5. Tidak semua tagihan ekses klaim dapat ditagih ditempat oleh rumah
sakit/klinik, tergantung dari masing-masing administrasi rumah sakit/
klinik Provider, sehingga masih memungkinkan adanya tagihan ekses
klaim dikemudian hari kepada Peserta yang wajib diselesaikan kepada
Asuransi JASINDO, bilamana Peserta ragu akan sisa jaminan yang tersedia,
silakan menghubungi JASINDO Call Center/HRO.
6. Dalam melakukan test-test diagnostik dan laboratorium harus sesuai

dengan yang direkomendasikan oleh dokter sehubungan dengan diagnosa
penyakit.
7. Dalam mengajukan klaim reimbursement agar diperiksa kembali dan

dilengkapi agar tidak terjadi penolakan.
8. Klaim dapat ditolak apabila;

a. Melewati batas waktu yang telah ditentukan;
b. Termasuk dalam Pengecualian;
c. Klaim untuk orang lain (tidak terdaftar sebagai Peserta);
d. Obat dan laboratorium yang tidak berhubungan dengan diagnosa dan
juga obat-obatan bebas (dapat dibeli tanpa resep);
e. Dokumen klaim dicoret-coret atau diganti;
f. Kuitansi berupa struk, memo, nota dan tidak asli;
g. Tidak bermaterai (lihat ketentuan materai);
9. Setiap pengajuan klaim wajib melampirkan formulir klaim yang telah diisi
dengan lengkap dan ditandatangani oleh dokter yang merawat disertai
stempel dokter (SIP, Alamat, no telp dokter) dan fotocopy kartu asuransi;

10. Bagi karyawan di Jakarta, Bali dan Medan, penyerahan klaim harus melalui
HRO, sedangkan karyawan CONGEN Surabaya dapat meyerahkannya
di Surabaya. Klaim - klaim yang dikirimkan langsung kepada Asuransi
JASINDO tidak dapat diproses lebih lanjut.
11. Setiap penggantian nomor rekening peserta wajib melaporkannya melalui

HRO.
12. Jadwal Pengambilan Klaim di JAKARTA dan CONGEN Surabaya adalah

Selasa dan Kamis.

BAB VII
PENUTUP
1. Buku Pedoman ini berisi informasi yang dibuat berdasarkan kontrak. Bila
terdapat perbedaan antara buku ini dan kontrak, maka keterangan dalam
kontrak yang dianggap benar.
2. Beberapa hal yang belum diatur dalam buku pedoman ini akan diatur
kemudian hari bilamana diperlukan.
3. Buku pedoman ini dapat berubah sewaktu-waktu dengan persetujuan

pihak Kedutaan Besar Amerika dan Asuransi Jasindo.
Terima kasih atas kerjasama yang baik dan dukungan untuk menjalankan
program ini.

PANDUAN PENGGUNAAN CUSTOMER PORTAL
a. Home screen (webhealth.jasindonet.com)
b. Menu login

c. Prosedur Klaim
d. Daftar RS Provider

e. Download dokumen
(From klaim ini dapat didownload di : webhealth.jasindonet.com)

a. Formulir klaim Jasindo Health

Catatan :


Panduan Lengkap Asuransi Kesehatan Jasindo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Lengkap Asuransi Kesehatan Jasindo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

1. DAFTAR ISI .................................................................................. 1

5. BAB III URAIAN MANFAAT

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

Penjelasan detail merujuk kepada halaman 14

16. Manfaat Rawat Jalan adalah penggantian biaya perawatan yang

Penjelasan detail merujuk kepada halaman 18

Penjelasan detail merujuk kepada halaman 24

18. Manfaat Persalinan adalah penggantian biaya perawatan medis dan

Penjelasan detail merujuk kepada halaman 20

19. Manfaat Kacamata adalah penggantian biaya-biaya yang dibutuhkan oleh

Penjelasan detail merujuk kepada halaman 24

Penjelasan detail merujuk kepada halaman 23

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

a. Seluruh karyawan dan karyawati yang masih aktif bekerja (direct

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

6. Pengembalian Kartu Peserta

7. Penyalahgunaan Kartu Peserta

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

Manfaat Rawat Inap Rumah Sakit: Keterangan

A. Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

2. Unit Perawatan Intensif

3. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit

4. Kunjungan Dokter Ahli di Rumah Sakit Per perawatan

5. Aneka Pelayanan Rumah Sakit

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

8. Biaya Perawatan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap.

9. Perawatan Darurat Rawat Jalan

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

11. Operasi Gigi Bungsu,

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

2 Rawat Jalan : Tidak lebih dari Rp 25.000.000/tahun

1. Penggantian biaya-biaya untuk gabungan dari konsultasi Dokter dan

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

2. Persalinan dengan Pembedahan (Sectio Caesaria)

Hal ini termasuk pula biaya kamar operasi/melahirkan, biaya yang

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

4 Perawatan Pencegahan : Maksimum Rp 2.200.000/tahun

1. Pemeriksaan Medical Check Up (MCU)

2. Imunisasi (maksimal penggantian 80 % dari biaya).

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

5 Perawatan Mata : Rp 4.000.000/dua tahun

1. Manfaat kacamata per 2 (dua) tahun.

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

F. Manfaat Rawat Gigi

Biaya untuk perawatan yang diberikan oleh dokter gigi

Perawatan orthodontia ditanggung hanya jika perawatan Perlindungan biaya 80%

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

2. Biaya untuk perawatan yang diberikan oleh dokter gigi sehubungan

5. Perawatan orthodontia (Penggantian maksimal 80%)

20% dari biaya akan ditagihkan langsung ke peserta, apabila menggunakan

Buku Panduan Asuransi Kesehatan

Perluasan Perlindungan HIV/AIDS:

Perluasan perlindungan ini secara umum mengecualikan

H. Biaya Medis yang ditimbulkan di Luar Negeri:

1. Terjadi kondisi yang mengancam keselamatan jiwa ketika berada di

Mekanisme dengan sistem reimbursement dan penggantian biaya pengobatan

Buku Panduan Asuransi Kesehatan