.

1
PENDAHULUAN
Buku ini merupakan panduan dalam pelaksanaan program
asuransi kesehatan PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk (ZAI)
yaitu dengan nama produk Medicillin yang diterbitkan untuk
karyawan Perusahaan PT ADIRA DINAMIKA
MULTIFINANCE, Tbk dan keluarga.

Berisikan pedoman yang harus diikuti dan dimengerti oleh

setiap Peserta dimana apabila terjadi penyimpangan dari
ketentuan yang ada dalam buku ini dapat berakibat
ditagihkannya kembali biaya pengobatan Peserta melalui
Perusahaan tempat Peserta bekerja.

Sangat penting bagi Peserta untuk mengikuti petunjuk yang

tercantum apabila Peserta berobat pada jaringan kesehatan
(provider/rekanan ZAI) maupun non provider/non rekanan
ZAI.

Apabila dikemudian hari ditemukan persepsi yang salah dari

buku panduan ini, maka tetap mengacu pada KONTRAK
POLIS INDUK yang dipegang oleh Perusahaan.

Terima kasih

PT ZURICH ASURANSI INDONESIA Tbk

2
 DAFTAR ISI

Pendahuluan.................................................................................................... 2
Daftar Isi. ........................................................................................................ 3
Tips untuk Peserta Asuransi.................................................................... 4
1. Profil PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk. ...................................................... 5
2. Definisi. ................................................................................................................................ 5
3. Siapa Peserta Asuransi............................................................................................. 7
4. Ketentuan Umum .......................................................................................................... 7
5. Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan. ......................................................... 9
5.1 Penjelasan Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan. ...................... 9
5.2 Tanya Jawab Seputar Rawat Inap dan Pembedahan. ................. 16
6. Manfaat Rawat Jalan dan Gigi ............................................................................. 18
6.1 Penjelasan Manfaat Rawat Jalan dan Gigi............................................ 18
6.2 Tanya Jawab Seputar Rawat Jalan dan Gigi ..................................... 23
7. Manfaat Melahirkan. .................................................................................................... 24
7.1 Penjelasan Manfaat Melahirkan.................................................................... 24
7.2 Tanya Jawab Seputar Manfaat Melahirkan. ................................... 27
8. Manfaat Special Care ............................................................................................... 27
8.1 Penjelasan Manfaat Kacamata. .................................................................... 27
9. Prosedur dan Bagan Proses Klaim. .................................................................. 28
9.1 Prosedur Klaim Sistem Cashless/ Swipe Card ............................... 28
9.2 Prosedur Klaim Sistem Reimbursement. .......................................... 29
10. Pengecualian Standar ........................................................................................... 30
11. Tata Cara Penggunaan Website Medicillin. ............................................. 32
12. Medicillin Mobile Application. ............................................................................ 36
13. Informasi / Tanya Jawab Tentang Hal-hal di Luar Manfaat.. ........... 38
14. Lampiran Buku Panduan PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk ......... 41

3
TIPS UNTUK PESERTA ASURANSI
KESEHATAN

Pilihlah Kelas Kamar Rawat Inap dan Limit Manfaat

lainnya sesuai dengan Plan masing-masing.
untuk menghindari timbulnya selisih biaya yang tidak dapat
dibayar oleh ZAI dan menjadi tanggung jawab peserta

Jadilah Peserta yang Proaktif.

Jika ada kendala pada pelayanan Rumah Sakit segera
menghubungi Call Center TPA (Third Party Administrator)
Admedika dengan nomor yang tertera pada Kartu Peserta atau
Zurich Care 1500456

Jadilah Peserta yang Jujur.

Jika terbukti ada kecurangan dalam pengajuan klaim, maka
asuransi berhak menolak klaim tersebut

Jadilah Peserta yang Tertib Administrasi.

Agar pengajuan klaim lebih mudah diproses, mohon Peserta
dapat melampirkan semua dokumen yang dibutuhkan dan
sesuai dengan ketentuan, serta buatlah salinan atau fotokopi
seluruh dokumen yang telah diajukan karena sewaktu-waktu
dapat diperlukan

Untuk informasi manfaat yang dimiliki oleh Peserta dapat

dibaca pada Lampiran Buku Panduan ini.

4
Zurich Indonesia melayani nasabah pada segmen asuransi jiwa
serta asuransi umum konvensional dan syariah melalui PT
Zurich Topas Life (ZTL), PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk (ZAI),
dan PT Zurich General Takaful Indonesia (Zurich Syariah).

ZAI menyediakan produk dan layanan asuransi umum dengan

produk utama asuransi kendaraan bermotor. Pada November
2019, ZAI menjadi keluarga besar Zurich Insurance Group
(Zurich) dan menjadi salah satu perusahaan asuransi umum joint
venture teratas di Indonesia.

Didukung oleh Zurich Group dengan keahlian internasional

serta kapabilitas underwriting, digital dan manajemen risiko
terbaik, ZAI dapat memberikan solusi perlindungan terbaik di
kelasnya bagi para nasabah.

Informasi lebih lanjut tentang Zurich Indonesia dapat ditemukan

di www.zurich.co.id

2.
Biaya-biaya Yang Wajar dan Lazim
Biaya untuk perawatan dan pelayanan medis yang tidak
melebihi biaya umum yang dibebankan oleh pemberi
perawatan dan pelayanan medis lainnya bila diberikan untuk
perawatan dan pelayanan medis yang sama atau sebanding
kepada seseorang dengan jenis kelamin dan usia yang sama
untuk kondisi kesehatan yang sama.

Cashless
Sistem yang memungkinkan Peserta mendapatkan pelayanan
medis tanpa mengeluarkan uang tunai karena ZAI akan
melakukan penjaminan awal biaya medis yang terjadi. Sistem
ini berlaku hanya di Rumah Sakit (RS) Provider/Rekanan ZAI
hanya untuk manfaat rawat inap dan maternity sesuai dengan
plafon.

Dokter
Seseorang yang memenuhi syarat dan ijasah dalam ilmu
kedokteran serta memiliki izin praktik sah yang dikeluarkan
oleh instansi kedokteran yang berwenang dari negara di
mana ia melakukan praktik, dan memberikan perawatan dan
pelayanan medis sesuai lingkup ijin dan keahliannya.

5
Dokter Gigi
Seseorang yang memenuhi syarat dan memiliki izin yang
dikeluarkan oleh instansi kedokteran yang berwenang di
negara di mana ia melakukan praktik, dan memberikan
perawatan dan pelayanan medis sesuai lingkup ijin dan
keahliannya. Perawatan tersebut secara khusus berhubungan
dengan gigi dan gusi.

Dokter Spesialis
Seseorang yang memenuhi syarat dan memiliki izin yang
dikeluarkan oleh instansi kedokteran yang berwenang di
negara di mana ia melakukan praktik, dan memberikan
perawatan dan pelayanan medis sesuai lingkup ijin dan
keahliannya dengan khusus dalam bidang tertentu.

Kecelakaan
Kejadian yang tidak diduga, tidak direncanakan, secara tiba-
tiba, berasal dari luar dan diakibatkan oleh kekerasan yang
menyebabkan cedera badan secara tidak sengaja yang
terlepas dari sebab lainnya. Menghirup gas atau uap secara
tidak sengaja dan kelalaian dalam mengonsumsi bahan
beracun atau bahan kimia juga dianggap sebagai Kecelakaan,
dengan ketentuan bahwa hanya cedera badan secara tidak
sengaja yang terjadi dalam jangka waktu 30 hari sejak
penghirupan atau konsumsi itu, akan dianggap sebagai
penyebab Kecelakaan. Tenggelam dan cedera akibat huru-
hara dimana korban tidak terlibat sama sekali dalam kegiatan
huru-hara itu sendiri juga dianggap sebagai Kecelakaan.

Keluarga/ Tanggungan
1 (satu) orang istri sah dan maksimum 3 anak (usia sampai
dengan 21 tahun) yang terdaftar pada Daftar Peserta yang
diserahkan ke ZAI oleh HRD Perusahaan. Anak-anak Pegawai
yang diberikan fasilitas kesehatan adalah anak kandung atau
anak angkat resmi yang berstatus sebagai siswa di sekolah,
akademi atau universitas, belum menikah dan / atau belum
bekerja, masih kuliah, dan masih menjadi tanggungan orang
tuanya. Dalam hal suami dan istri sebagai Peserta dari
Perusahaan yang sama, maka program Manfaat Asuransi
Kesehatan akan merujuk pada pendaftaran peserta oleh HRD
Perusahaan. Ketentuan keluarga/tanggungan mengacu pada
Lampiran Buku Panduan.

Penyakit
Kejadian yang tidak diduga, tidak direncanakan, berasal dari
dalam atau luar atau kejadian-kejadian yang menyebabkan

6
cedera badan secara tidak sengaja yang bukan disebabkan
oleh Kecelakaan.

Peserta
Pegawai dari Perusahaan atau Tanggungan dari seorang
Pegawai, yang memenuhi syarat untuk mendapatkan
perlindungan asuransi. Dimana pemberitahuan mengenai
mulai berlakunya perlindungan menurut polis telah
disampaikan kepada ZAI dan perlindungan asuransinya
belum berakhir. Ketentuan usia peserta yang ditanggung
mengacu pada Lampiran Buku Panduan.

RS
Lembaga atau yayasan yang mempunyai izin operasi secara
sah sesuai ketentuan hukum yang berlaku di negara tempat
lembaga atau yayasan tersebut berada serta memenuhi
persyaratan sebagai berikut :
a. Beroperasi khusus menerima perawatan kesehatan dan
perawatan orang sakit atau orang yang mengalami
kecelakaan atas dasar rawat inap.
b. Mempunyai peralatan dan fasilitas untuk diagnosis,
pengobatan dan perawatan 24 jam dan pembedahan /
operasi besar.
c. Mempunyai ijin operasi sebagai RS memenuhi
persyaratan hukum yang berlaku di negara tersebut.
d. Memberikan pelayanan secara purna waktu oleh perawat
yang memiliki ijin di bawah pimpinan dokter yang memiliki
ijin untuk berpraktik di RS.

3.

Yang berhak diberikan fasilitas kesehatan adalah Karyawan

dan anggota keluarga sesuai dengan yang didaftarkan oleh
HRD Perusahaan.

4.

1. Usia pertanggungan :
a. Anak : 0 hari s/d 21 tahun (berstatus sebagai siswa di
disekolah, akademi atau universitas, belum menikah
dan/atau belum bekerja, masih kuliah, dan masih
menjadi tanggungan orangtuanya), sampai dengan
anak ke-3. Ulang tahun 21 + 1 hari kepesertaan otomatis
non aktif

7
 b. Dewasa : Maksimum 65 tahun (di atas 65 tahun akan
dikenakan loading premium)
2. Masa Tunggu Penyakit dan Pre Existing Condition tidak
berlaku untuk semua peserta
3. Mekanisme klaim adalah dengan sistem cashless swipe
dengan jaringan AdMedika
4. Masa kadaluarsa klaim adalah
• 30 hari
• Untuk klaim COB kadaluarsa adalah 120 hari dari
tanggal loss date berlaku untuk Jabodetabek dan Non
Jabodetabek.
5. Apabila terdapat Peserta yang meninggal dunia dalam
Periode Asuransi, maka dalam waktu 7 hari kerja
Pemegang Polis wajib memberitahukan secara tertulis
kepada Penanggung sebagai laporan sementara
6. Menjamin APD maksimal IDR 400,000/hari
7. Menjamin protap Covid-19 di RS
8. Menjamin gangguan menstruasi beserta komplikasinya
selama tidak berhubungan dengan infertilitas
9. Menjamin keputihan selama tidak berhubungan dengan
penyakit menular seksual

5.

5.1. Penjelasan Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan

Perlindungan terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan

secara langsung oleh kecelakaan dan/atau penyakit,
termasuk apabila terjadi pembedahan. Rawat inap harus
berlangsung paling sedikit selama 6 jam dan terdaftar sebagai
pasien rawat inap di suatu Rumah Sakit dan bukan suatu
Klinik atau Rumah Bersalin.

Kamar dan Penginapan

Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh Rumah Sakit
untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan
umum dan makanan untuk setiap hari perawatan sebagai
pasien menginap yang terdaftar di Rumah Sakit atas
rekomendasi dari praktisi kedokteran yang terdaftar. Batas
jaminan adalah per hari.

Unit Perawatan Intensif

Penggantian biaya-biaya harian yang sebenarnya yang
dibebankan oleh Rumah Sakit atas selama perawatan sebagai
pasien menginap di Unit Perawatan Intensif / Intermediary /
Isolasi / Semi Intensif / Kamar Perinatologi dan semua jenis

8
kamar perawatan lainnya yang tidak termasuk kamar
perawatan biasa dari Rumah Sakit asalkan dinyatakan Secara
Medis Diperlukan oleh Dokter yang merawat atau Dokter
Bedah bahwa seorang Tertanggung harus dirawat menginap
di Unit Perawatan Intensif. Batas jaminan adalah per hari.

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan
oleh Rumah Sakit atas semua pelayanan yang umumnya
diberikan oleh Rumah Sakit yang Secara Medis Diperlukan
selama periode perawatan-inap, yang mencakup:
• Obat-obatan yang diresepkan dan dikonsumsi selama
di Rumah Sakit
• Perban
• Pemeriksaan laboratorium dan sinar-X
• Elektrokardiogram
• Infus
• Transfusi darah dan administrasinya
• Biaya administrasi rumah sakit
• Assisten anestesi, Obat-obatan anestesi

Biaya Pembedahan
Mengganti biaya-biaya untuk pembayaran Dokter Bedah atas
operasi sampai dengan jumlah maksimum yang ditentukan
dalam Tabel Manfaat Pembedahan (Surgery Benefit Table).
Ketentuan Jaminan Khusus :
a. Bila dua atau lebih jenis pembedahan telah dilakukan
bersamaan dalam satu tindakan pembedahan dan melalui
satu incisi, maka manfaat akan dibayar berdasarkan jenis
pembedahan yang mempunyai jumlah persen manfaat
maksimum tertinggi.
b. Bila lebih dari satu operasi dilakukan selama suatu periode
Ketidakmampuan Secara Fisik, maka jumlah penggantian
maksimum untuk semua operasi tidak boleh melebihi
Jumlah Maksimum Biaya Pembedahan yang tercantum di
Tabel Benefit.
c. Penanggung akan menentukan jumlah manfaat
maksimum untuk suatu tindakan pembedahan yang tidak
tercantum dalam Tabel Manfaat Pembedahan, dan akan
menentukan secara objektif berdasarkan bobot dan
tingkat kesulitan tindakan pembedahan tersebut
dibandingkan dengan tindakan pembedahan dalam Tabel
Manfaat Pembedahan.

Biaya Pembiusan
Mengganti biaya Dokter Bius sampai limit tertentu (tidak
melampaui 40% dari biaya pembedahan yang dapat
dibayarkan dibawah jaminan biaya pembedahan).

9
Keterangan: Untuk Biaya Pembiusan jika sesuai kelas
kamar maka berlaku As Charge “Sesuai Kwitansi”, selama
tidak melebihi batasan klaim per tahun

Biaya Kamar Bedah

Mengganti biaya Kamar Bedah yang dipakai selama
pembedahan (tidak melampaui 40% dari biaya pembedahan
yang dapat dibayarkan dibawah jaminan biaya pembedahan).
Keterangan: Untuk Biaya Kamar Bedah jika sesuai kelas
kamar berlaku As Charge “Sesuai Kwitansi”, selama tidak
melebihi batasan klaim per tahun

Kunjungan Dokter di Rumah Sakit

Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebabkan oleh
seorang Dokter untuk kunjungan dan pengobatan harian oleh
Dokter tersebut dalam kasus perawatan-inap non-bedah
dengan tidak ada batasan maksimum kunjungan per-hari.

Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit

Penggantian biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh
seorang Dokter Spesialis sehubungan dengan
Ketidakmampuan Secara Fisik yang membutuhkan
perawatan-inap non bedah di Rumah Sakit asalkan konsultasi
tersebut telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter
yang merawat.

Perawatan Jururawat Pribadi

Penggatian biaya-biaya perawatan oleh seorang jururawat
yang terdaftar dan berijazah selama perawatan-inap di Rumah
Sakit, sampai denagn maksimum 365 hari, yang diminta untuk
merawat Tertanggung secara khusus dan jika hal ini dilakukan
atas rekomendasi dari Dokter atau Dokter Bedah yang
bertugas.

Penyewaan Alat-alat
Penggantian biaya penyewaan kursi roda, tongkat penyangga
dana peralatan media sejenis yang Diperlukan Secara Medis
selama Tertanggung dirawat-inap di Rumah Sakit.

Biaya Test Diagnostik sebelum Perawatan Rumah Sakit

Penggantian biaya yang timbul atas pengobatan lanjutan oleh
Dokter Umum, Spesialis dan Test Laboratorium/Penunjang
Diagnostik lainnya serta obat-obatan yang terjadi dalam
waktu 90 hari sebelum perawatan-inap Rumah Sakit asalkan
tidak melebihi jumlah yang tercantum Ikhtisar Polis, dilakukan
secara reimbursement.

10
Biaya Konsultasi setelah Perawatan Rumah Sakit
Penggantian biaya yang timbul atas pengobatan lanjutan oleh
Dokter Umum, Spesialis dan Test Laboratorium/Penunjang
Diagnostik lainnya serta obat-obatan yang sampai periode 90
hari setelah lepas rawat-inap di Rumah Sakit, dalam kasus
perawatan non-bedah, dilakukan secara reimbursement.

Biaya Ambulans
Penggantian biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit
atau organisasi yang menyediakan jasa ambulans untuk
mengangkut seorang Tertanggung dari tempat kejadian ke
Rumah Sakit dalam keadaan darurat, termasuk untuk tujuan
rujukan antar Rumah sakit dalam hal adanya tindakan medis
yang diperlukan oleh Tertanggung, batasan jaminan ini adalah
per provinsi kecuali untuk Jakarta, Bogor, Tangerang, Depok
dan Bekasi atau maksimal 100 km melalui jalan darat.
Menjamin ambulans untuk membawa jenazah.

Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan

Penggantian biaya yang terjadi sebagai akibat dari cedera
karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-
benar sehat, perawatan mana dilakukan di Klinik atau di
Rumah Sakit dan sebagai pasien rawat jalan asalkan
perawatan dilakukan dalam jangka 2x24 jam setelah
kecelakaan dan perawatan demikian telah direkomendasikan
secara tertulis oleh Dokter jaga.

Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan

Penggantian biaya atas perawatan darurat yang terjadi
sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan yang dilakukan
di Klinik atau Rumah Sakit dan sebagai pasien obat Berjalan
dalam jangka waktu 2x24 jam setelah kecelakaan yang
menyebabkan cedera itu.

Santunan duka
Memberikan santunan jika Tertanggung meniggal dunia
dimana saja akibat penyakit atau kecelakaan yang dijamin di
dalam Polis.

Santunan Hospital Cash Plan

Memberikan santunan senilai hak kamarnya dengan
ketentuan :
a. Peserta menggunakan BPJS, kemudian klaim ke ZURICH
atas perawatan suatu diagnosa yang diklaim ke BPJS
tersebut
b. Dapat diberikan selama tidak klaim Asuransi
Kesehatannya ke Medicillin atas perawatan diagnosa
tersebut (tidak klaim COB ke Medicillin)

11
c. Diberikan santunan selama rawat inap sebesar 2 (dua) kali
dari nilai limit room and board dengan sistem
reimbursement (maks 30 hari)
d. Diberikan santunan jika melahirkan normal menggunakan
BPJS sebesar 3 (tiga) kali dari nilai limit room and board
dengan sistem reimbursement (maks 30 hari)
e. Diberikan santunan jika melahirkan caesar menggunakan
BPJS sebesar 5 (lima) kali dari nilai limit room and board
dengan sistem reimbursement (maks 30 hari)
f. Dokumen klaim yang diberikan adalah surat keterangan
rawat inap terkait lama masa rawat inap oleh BPJS, resume
medis serta fotokopi semua dokumen pendukung

Ketentuan HCP Covid

a. Peserta menggunakan fasilitas pemerintah
b. Dapat diberikan selama tidak klaim Asuransi
Kesehatannya ke Medicillin
c. Diberikan santunan selama rawat inap sebesar 1x limit
room and board selama hari perawatan inap dengan
sistem reimbursement (maks 14 hari)

Ketentuan Santunan efek samping dan ketidakefektifan

Vaksin Covid-19
a. Apabila peserta terdiagnosis efek samping langsung dari
vaksinasi Covid-19 dalam 30 hari setelahnya dan
membutuhkan minimal 2 hari rawat inap maka akan
diberikan santunan sebesar Rp 2.500.000
b. Apabila peserta meninggal dunia setelah di rawat
(meninggal dalam waktu 90 hari setelah pemberian vaksin,
maka akan diberikan santunan duka sebesar IDR 10jt.
c. Berlaku untuk peserta yang berusia 16-70 tahun
d. Setelah peserta menerima vaksinasi lengkap dalam waktu
90 hari dan memerlukan minimal 2 hari rawat inap
e. Pelaksanaan dan jenis vaksinnya sesuai dengan
ketentuan kementrian kesehatan

Tata Cara Pengajuan Klaim

a. Apabila terdapat Peserta yang meninggal dunia dalam
Periode Asuransi, maka dalam waktu 7 hari kerja HRD
ADMF/Peserta wajib memberitahukan secara tertulis
kepada Penanggung sebagai laporan sementara.
b. Selanjutnya HRD ADMF/Peserta mengisi Formulir Klaim
Uang Duka yang disediakan oleh ZURICH dan dilampiri
dengan dokumen-dokumen yang diperlukan dan diajukan
kepada Penanggung
c. Selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari.
d. ZURICH berhak untuk mengadakan penyelidikan atas
sebab-sebab kematian Peserta serta menunjuk Dokter

12
 independen untuk melakukan penyelidikan dan
memberikan rekomendasi kepada ZURICH.
e. Apabila berdasarkan penyelidikan terhadap penyebab
kematian Peserta termasuk pengecualian dalam Polis,
maka Penanggung berhak untuk menolak klaim tersebut.

Dokumen yang harus dilengkapi

Dokumen-dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim
santunan kematian adalah sebagai berikut:
a. Kartu Peserta
b. Form Klaim Uang Duka
c. Surat keterangan mengenai ahli waris yang ditunjuk atau
bukti diri yang ditunjuk
d. Surat keterangan meninggal dunia dari instansi yang
berwenang
e. Surat keterangan dokter tentang sebab-sebab meninggal
dunia peserta
f. Surat keterangan dari kepolisian dalam hal meninggal
dunianya tidak wajar atau karena kecelakaan
g. Jika meninggal dunia di luar negeri, diperlukan Surat
Keterangan Meninggal dari Kantor Kepolisian
h. Fotocopy KTP
Penanggung berhak meminta dokumen lain yang dianggap
perlu untuk mendukung klaim kematian/uang duka ini.

Kondisi Khusus:
1. Jaminan tersebut diatas juga berlaku atas perawatan inap
yang disebabkan oleh karena komplikasi atau kelainan
kehamilan.
2. Jaminan Rawat Inap ini juga menjamin Pembedahan Gigi
Bungsu (Odontectomy) dan Operculectomy.
3. Toleransi Kelas Kamar
Dalam hal terjadi perawatan-inap yang tidak sesuai
dengan plan yang menjadi hak Tertanggung, terdapat
kondisi khusus yang diberlakukan oleh Polis, yaitu :
a. Apabila kelas kamar yang menjadi hak Tertanggung
tidak tersedia di Rumah Sakit, maka Tertanggung
diberikan toleransi untuk mengambil kelas kamar
maksimum Rp 100.000,- lebih tinggi dari hak nya.
Ketentuan tersebut berlaku selama perawatan. Jika
Tertanggung mengambil sekelas kamar diatas
toleransi, maka pembayaran klaim mengacu pada
Tabel Benefit Rawat Inap dan Pembedahan Tidak
Sesuai Kelas Kamar (Inner Limit), ), toleransi kamar pun
menjadi gugur.
b. Apabila kelas kamar yang menjadi hak Tertanggung
dinyatakan penuh oleh pihak Rumah Sakit, maka

13
 Tertanggung diberikan toleransi untuk mengambil
kelas kamar 1 tingkat lebih tinggi. Ketentuan
tersebut hanya berlaku selama 3x24 jam, untuk
selanjutnya pembayaran pembayaran klaim mengacu
pada pada Tabel Benefit Rawat Inap dan Pembedahan
Tidak Sesuai Kelas Kamar (Inner Limit). Maka peserta
diharuskan Kembali ke kelas kamar sesuai haknya jika
tidak maka hari ke 3 dan seterusnya akan dihitung inner
limit.
c. Ketentuan naik kelas kamar karena APS/melebihi
toleransi (baik itu melebihi toleransi karena kamar
penuh maupun toleransi karena kamar tidak tersedia)
untuk Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan adalah
langsung mengacu pada Tabel Inner Limit (atau
disebut juga “Tabel Tidak Sesuai Kelas Kamar”).
Peserta harus membayar sendiri semua selisih biaya
yang terjadi pada saat meninggalkan RS.
4. Jika Perawatan dilakukan di Provider: maka akan
dijaminkan oleh ZAI secara cashless namun jika muncul
ekses / selisih dari plafon inner limit maka peserta wajib
membayar keseluruhan Ekses / selisih tersebut kepada RS
sebelum peserta meninggalkan RS.
5. Jika dilakukan di Non Provider: maka dilakukan secara
reimbursement
6. Jaminan Rawat Inap minimum 6 jam sudah disesuaikan
biaya kamar.
7. Jaminan Rawat Inap ini menjamin Komplikasi Kehamilan.
Penyakit/kelainan yang termasuk dalam Komplikasi
Kehamilan adalah:
a. Abortus Iminens
b. Hipermesis Gravidarum
c. Pre-Eklampsia
d. Eklampsia
e. Kontraksi pada kehamilan
f. Penyakit/kelainan lain yang secara medis
dikategorikan sebagai komplikasi kehamilan
8. Jaminan Rawat Inap ini juga menjamin Komplikasi
Kelahiran (sampai 40 hari hari sejak proses persalinan).
Komplikasi Melahirkan adalah:
a. Atonia Uteri
b. Pendarahan Post Partum
c. Hipertensi pasca melahirkan
d. Hematoma Vagina
e. Sepsis Puerperalis (infeksi pasca persalinan)
f. Penyakit/kelainan lain yang secara medis
dikategorikan sebagai Komplikasi Melahirkan.
9. Jaminan Rawat Inap ini juga Kemoterapi dan Hemodialisa
dibawah Jaminan Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit.

14
10. One Day Care/Minor Surgery dijamin di Pembedahan
Minor.
11. Vitamin dan Suplemen dijamin asalkan sebagai
pendukung obat utama dan diresepkan Dokter.
12. Jaminan Rawat Inap menjamin Perawatan yang berkaitan
dengan Psiokosomatis/Mental Disorder dan Penyakit
Bawaan Congential Disease/Birth Defects (jika ada ekses
cukup besar karena Penyakit Bawaan/Congenital mohon
dapat diinformasikan ke Medicillin)
13. Menjamin Perawatan dan Pengobatan untuk Penyakit
Kista/Endometriosis.
14. Menjamin Circumsisi/Phymosis atas rekomendasi Dokter
dan Secara Medis Diperlukan.
15. Menjamin perawatan Inap yang dilakukan di Puskesmas
DTP (Dengan Tempat Perawatan) dan Klinik yang memiliki
ijin menyelenggarakan Rawat Inap.
16. Menjamin perawatan Inap/Operasi atas diagnosa Hernia
tanpa batasan usia.
17. Menjamin pemasangan dan pencabutan alat bantu Pen,
Plate, Screw, Stent, Ring, IOL.
18. Menjamin operasi gigi di Klinik dan memotong benefit
Rawat Inap.
19. Menjamin transplantasi organ, kecuali untuk pembelian
organ.
20. Jika terjadi kecelakaan, maka akan dijaminkan sesuai
dengan plafon masing-masing manfaat selama karyawan
memiliki Surat Izin Mengemudi (SIM) dan masa berlakunya
tidak expired.
21. Menjamin komplikasi KB dalam rawat inap (sesuai dengan
indikasi medis, jika perlu dijamin dengan menginap maka
tetap dapat dijaminkan).

5.2 Tanya Jawab Seputar Rawat Inap dan Pembedahan

1. Apakah seluruh penyakit dapat dijaminkan oleh ZAI?

Tidak, karena ada pengecualian-pengecualian yang tidak
dapat dijamin.

2. Apa yang dimaksud dengan indikasi medis untuk

rawat inap?
Indikasi medis adalah sebuah keadaan yang dinyatakan
oleh dokter yang merawat untuk di observasi lebih lanjut
dengan cara rawat inap.

3. Apakah ada batasan atau limit untuk setiap manfaat?

Indikasi medis adalah sebuah keadaan yang dinyatakan
oleh dokter yang merawat untuk di observasi lebih lanjut
dengan cara rawat inap atau limit untuk setiap manfaat

15
 mengacu pada Tabel Manfaat pada Lampiran Buku
Panduan.

4. Apakah sebelum setiap tindakan rawat inap di RS

Provider/Rekanan ZAI, peserta harus menghubungi
TPA?
Peserta wajib menghubungi TPA untuk semua tindakan
rawat inap (termasuk One Day Surgery). Untuk keadaan
bukan darurat, TPA dapat dihubungi sebelum Peserta
menuju ke RS. Dalam keadaan darurat, Peserta dapat
langsung dirawat terlebih dahulu di RS. TPA tetap wajib
dihubungi oleh Peserta atau pihak keluarganya dalam
waktu 2 x 24 jam dari tanggal Peserta dirawat di RS. TPA
wajib dihubungi agar memungkinkan TPA memberikan
penjaminan biaya rawat inap, memonitor kondisi medis
Peserta selama dirawat dan memastikan biaya rawat inap
yang terjadi wajar.

5. Apakah tindakan operasi yang tidak perlu rawat inap

(One Day Surgery) harus tetap dilakukan di RS?
Untuk semua tindakan operasi wajib dilakukan di RS,
meskipun operasi tersebut tidak diperlukan rawat inap.

6. Berapa lama peserta harus menunggu agar bisa keluar

dari RS ?
Peserta diperbolehkan pulang apabila RS mengeluarkan
perhitungan ada/tidak adanya kelebihan biaya (ekses)
klaim peserta.

7. Berapa lama perhitungan ekses klaim bisa

diinformasikan dari RS ke peserta ?
Perhitungan RS diinformasikan setelah administrasi
rawat inap menerima seluruh pembayaran dari bagian
terkait di RS (contoh: ruang perawatan, farmasi, radiologi,
dan lain- lain). Umumnya ± 1 jam setelah RS mengirimkan
pembayaranlengkap dan dokumen pendukung lengkap
ke TPA, bukan pada saat Pasien dinyatakan bisa pulang
oleh pihak RS.
Namun ZAI akan menganalisa ulang tagihan dari RS, jika
perhitungan atas ekses ada kekeliruan maka ZAI akan
menginformasikan kepada pihak ADMF terkait hasil
analisa tersebut maksimal 90 hari kerja

8. Adakah tips agar Peserta lebih cepat pulang ?

Keaktifan peserta/keluarga peserta untuk menanyakan
status pembayaran sangat berperan akan hal ini.
Tanyakan status tersebut ke bagian administrasi RS dan
mohon diingat nama petugas dan jam kerja karena

16
 petugas administrasi bertugas secara bergilir/shift.

9. Jika pembayaran dan/atau permintaan persetujuan

tindakan sudah di sampaikan/di-fax ke asuransi TPA,
dan belum mendapatkan jawaban, bagaimana langkah
selanjutnya ?
Peserta dapat menghubungi Zurich Care di (021) 1500
456 agar dibantu follow up.

10. Bagaimana cara mengurangi / meminimalisir

terjadinya ekses?
Peserta dapat mengurangi kemungkinan terjadinya
ekses apabila mengikuti semua ketentuan di bawah ini:
a. Peserta memilih kamar yang sesuai haknya (tidak
naik kelas baik di awal maupun pertengahan masa
perawatan).
b. Jika pasien menempati 1 kelas kamar diatas plafon
yang disebabkan kamar penuh, pasien wajib pindah
kamar sesuai plafon atau menempati kamar dibawah
plafon atau pindah Rumah sakit jika memungkinkan.
Untuk menghindari timbulnya ekses rawat inap atau
pindah Rumah Sakit apabila memungkinkan.

11. Bagaimana Peserta bisa mengetahui adanya ekses

klaim ?
Jika ada ekses claim yang harus dibayar oleh Peserta,
maka Peserta akan menerima Surat Informasi
Keterangan Ekses Klaim dari Medicillin.

12. Bagaimana Peserta bisa mendapatkan penjelasan

yang lebih rinci mengenai Ekses Klaim?
Jika peserta mendapatkan Surat Informasi Keterangan
Ekses Klaim dan ingin mendapatkan penjelasan terkait
ekses, maka Peserta dapat menghubungi Zurich Care
atau email ke medicillin.cs@zurich.co.id

13. Apakah biaya alat pelindung diri (APD) tenaga medis

dijamin?
Biaya APD dijamin dengan biaya yang wajar maksimum
Rp 400.000 per hari dan dapat diberikan rincian biaya
APD.

17
6.

6.1. Penjelasan Manfaat Rawat Jalan

Merupakan salah satu manfaat tambahan yang ditanggung

oleh Perusahaan dan dikelola oleh ZAI. Saat ini Rawat Jalan
dilakukan secara reimbursement. Berikut adalah penjelasan
definisi dari biaya-biaya yang ditanggung di Manfaat Rawat
Jalan. Jenis biaya yang ditanggung mengacu pada Tabel
Manfaat di bagian Lampiran Buku Panduan.

Biaya Konsultasi ke Dokter Umum

Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh
seorang Dokter Umum untuk kunjungan ke Ruang Praktek
atau Klinik Dokter dan biaya-biaya untuk suatu kunjungan
oleh seorang Dokter ke kediaman Tertanggung, Tanpa
Rujukan Dokter Umum. Batas jaminan yang tercantum dalam
Ikhtisar Polis adalah batas per hari.

Biaya Konsultasi ke Dokter Spesialis

Penggantian biaya-biaya sebenarnya atas yang dibebankan
oleh seorang Dokter Spesialis untuk kunjungan ke Ruang
Praktek atau Klinik Dokter dan biaya-biaya untuk satu
kunjungan oleh seorang Dokter ke kediaman tertanggung,
Tanpa Rujukan Dokter Umum. Batas jaminan yang tercantum
dalam Ikhtisar Polis adalah batas per hari.

Obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter

Penggantian biaya-biaya sebenarnya atas Obat-obatan yang
Diresepkan oleh Dokter Umum atau Dokter Spesialis yang
harus dibeli dari Apotik yang terdaftar. Batas jaminan yang
tercantum dalam Daftar Polis adalah batas untuk satu tahun
polis.

Biaya Test Diagnostik dan Laboratorium

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya untuk Test
Laboratorium atau Pemeriksaan Radiologi yang digunakan
untuk mendiagnosa Ketidakmampuan Secara Fisik yang
dijamin oleh Polis, yang meliputi :
a. Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium yang
Direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Doketer
Umum atau Dokter Spesialis , seperti :
• Darah Rutin (haemoglobin, leucocyt, leucocyt,
thrombocyt, haematrocit, laju endap darah)
• Urine Rutin ( reduksi, protein , dan sedimen)

18
 • Faeces Rutin ( darah dan benzidin)
• Kimia Darah (glucosa, SGOT, SGPT, creatini, ureum)
• Serologi (widal saja)
• Parasitologi (malaria dan filaria)
• Biakan BTA
• Uric Acid
• Cholesterol
• Triglicerid
• pemeriksaan Fungsi Hati (bilirubin, protein, albumin,
globulin , dan alkali phosphatase)
b. Pemeriksaan Radiologi Laboratorium yang
direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter
Umum atau Dokter Spesialis, seperti :
• Foto Thorax, Posisi Anterior Posterior/Posterior
Anterior
• BNO (1 posisi)
• Skull (2 posisi)
• Schedel (2 posisi)
• ECG (Electro Cardiography)
• EEG (Electro Enepha lography)
• EMG ( Electro Mygraphy)
• USG (Ultra Sonography)
• IVP (Intra Vena Pelography)
• Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis
adalah batas untuk satu tahun polis.

Konsultasi dan Obat-obatan

Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya atas gabungan
dari konsultasi Dokter Umum dan Obat-obatan Yang
Diresepkan, dimana biaya Dokter Umum tidak dipisahkan.
Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah
batas per kunjungan.

Fisioterapi
Penggantian biaya-biaya sebenarnya atas fisioterapi yang
direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter. Batas
jaminan yang tecantum dalam Ikhtisar Polis adalah batas per
kunjungan.

Perawatan Dasar
Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh
Dokter Gigi atau Rumah Sakit untuk Perawatan Dasar, yang
meliputi rontgent/sinar-X yang diperlukan sebelum
dilakukannya perawatan gigi; perawatan untuk
pembengkakan, penambalan gigi depan atau penambahan
amalgam, pin emas untuk perbaikan cusp, dan pencabutan,
serta perawatan saluran akar/saraf gigi. Batas jaminan yang
tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah Batasan per tahun Polis.

19
Perawatan Gusi
Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan
oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Gusi, yang meliputi
Kuretase. Batas jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis
adalah batasan untuk satu tahun Polis.

Perawatan Pencegahan
Penggantian biaya-biaya yang sebenrnya yang dibebankan
oleh Dokter Gigi untuk Pembersihan karang Gigi, Pemolesan
gigi dan Prophylaxis. Batas jaminan yang tercantum dalam
Ikhtisar Polis adalah untuk satu tahun Polis.

Perawatan Kompleks
Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan
oleh Dokter Gigi untuk Perawatan Kompleks yang meliputi
Pembedahan Jaringan Gigi, Pelapisan Emas, Apicoectomy
pada Geraham dan Gerahan kecil. Batas jaminan yang
tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batasan per gigi.

Perawatan Perbaikan
Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan
oleh Dokter Gigi untuk perawatan perbaikan yang meliputi
Cappins, Mahkota dan Jembatan dalam Bentuk plastik atau
porselen berlapis emas. Batas jaminan yang tercantum dalam
Ikhtisar Polis adalah batasan untuk satu tahun Polis.

Gigi Palsu
Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan
oleh Dokter Gigi untuk Gigi Palsu yang diperlukan
sehubungan dengan kehilangan gigi yang sebelumnya telah
dijamin dibawah Polis ini yang disebabkan oleh Tanggal
sendiri, Penyakit atau Kecelakaan. Batas jaminan yang
tercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batasan per tahun Polis.
Termasuk dibawah jaminan ini biaya-biaya untuk
Pemeliharaan Gigi Palsu.

Keluarga Berencana (IUD, Pil, Suntik, Implant/Susuk,

Vasektomi, Tubektomi)
Penggantian biaya-biaya untuk Program Keluarga Berencana
baik secara suntikan, pemasangan/pelepasan KB jenis IUD
(spiral), Susuk/Implant,Pil, Vasektomi dan Tubektomi. Batas
jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar polis adalah batasan
per tahun. → Yang dijamin dalam limit ini adalah biaya alatnya,
sedangkan biaya jasa dokter dijamin dalam limit dokter, obat
(jika ada) dijamin dalam limit Obat-obatan, dst. Komplikasi KB,
dijaminkan di Rawat Inap (sesuai dengan indikasi medis, jika
perlu dijamin dengan menginap maka tetap dapat dijaminkan).

20
Batas jaminan (Batas Limit Per Tahun) yang tecantum dalam
Ikhtisar Polis adalah batas untuk satu tahun polis per status
marital (Single/Single-1 anak/Single-2anak/Single-
3anak/K0/K1/K2/K3).

Ketentuan Khusus:
1. Menjamin Biaya Administrasi /karcis/kartu, yang
dibebankan oleh Rumah Sakit /Ruang Praktek
Dokter/Klinik/Laboratorium di bawah limit Dokter
Umum/Dokter Spesialis.
2. Menjamin Imunisasi Dasar (BCG, DPT Standar & Infantrik,
polio, Campak), HIB, Thypim, Hepatitis B, MMR dan
varicella dan influenza untuk anak yang berusia < 5 tahun
di bawah limit Dokter Umum/Dokter Spesialis dan Obat-
obatan dan untuk anak yang berusia > 5 tahun, yang
dijamin hanya biaya konsultasi Dokternya saja, untuk biaya
vaksin imunisasi tidak dijamin.
3. Menjamin Biaya Konsultasi / Tindakan Dokter untuk
Imunisasi lainnya selain yang disebut pada Poin 2 (obat
vaksin tidak dijamin Polis).
4. Menjamin Keluarga Berencana di bawah limit Dokter
Umum/Dokter Spesialis dan obat-obatan.
5. Menjamin Perawatan dan Pengobatan untuk Kasus
Penyakit Bawaan/Birth Defects (jika ada ekses cukup
besar karena Penyakit Bawaan/Congenital mohon dapat
diinformasikan ke Medicillin)
6. Menjamin perawatan dan pengobatan untuk kasus
Psikosomatis/Mental Disorder.
7. Menjamin perawatan Chiropratic, asalkan tindakan
tersebut Dibutuhkan Secara Medis oleh Dokter yang
berlisensi dari Dinas Kesehatan untuk Praktek Chiropratic
di Indonesia.
8. Menjamin Pengobatan dengan tindakan Akupuntur,
asalkan tindakan Tersebut Dibutuhkan Secara Medis dan
dilakukan oleh Dokter yang berlisensi dari Dinas
Kesehatan untuk Praktek Akupuntur di Indonesia
9. Jaminan Rawat Jalan juga menjamin biaya konsultasi
dokter mata untuk karyawan/ti dan tanggungannya
(termasuk pemeriksaan refraksi mata, namun tidak
menjamin pembelian kacamata/lensa mata/soft
lense/hard lense).
10. Menjamin perawatan/pengobatan yang berhubungan
dengan gangguan tumbuh kembang pada anak-anak
(Delayed development), misal autisme, terapi wicara, terapi
jalan dan lain-lain.
11. Menjamin pengobatan sehubungan dengan segala jenis
keputihan oleh sebab apapun.

21
12. Vitamin dan suplemen dijamin sebagai pendukung obat
utama dan diresepkan Dokter.
13. Menjamin Konsultasi dan Pengobatan untuk penyakit
Endometriosis.
14. Jaminan Rawat Jalan menjamin TORCH untuk Karyawan
Wanita yang sudah Menikah dan Istri Karyawan khusus
bagi yang sedang hamil, dan pengobatan akibat TORCH
(untuk pengobatan akibat TORCH dijamin selama
mendapatkan surat pengantar Dokter baik apabila
hasilnya positif m maupun negatif).

6.2 Tanya Jawab Seputar Rawat Jalan

1. Apakah pembelian vitamin berdasarkan resep dokter

diganti? Vitamin akan diganti sesuai dengan yang
diresepkan oleh Dokter dengan tujuan mengobati penyakit,
tidak berdiri sendiri / bukan obat utama dan dalam jumlah
yang wajar.

2. Apakah saya bisa langsung melakukan pemeriksaan lab

apabila kondisi badan tidak sehat dan pemeriksaan lab
apa saja yang dijamin ZAI?
Pemeriksaan laboratorium diganti apabila pemeriksaan
tersebut atas rekomendasi dokter dan berhubungan
dengan diagnosa. Pemeriksaan laboratorium atas
permintaan sendiri tidak diganti.

3. Apakah setiap berobat ke Poliklinik, kita harus selalu

membawa formulir klaim rawat jalan?
Sebaiknya Peserta membawa formulir klaim rawat jalan
apabila berobat ke Poliklinik karena dengan adanya formulir
tersebut Peserta akan lebih mudah untuk memperoleh
diagnosa dari dokter. Apabila Peserta tidak membawa
formulir, mintalah dokter yang merawat untuk menuliskan
diagnosa di secarik kertas resep atau dibalik kuitansi dokter,
yang disahkan dengan tanda tangan dan stempel dokter
tersebut dan tetap melampirkan Formulir Klaim Rawat Jalan
jika diajukan secara reimbursement.

4. Bila dalam kasus kecelakaan dan harus dilakukan

perawatan di bagian gawat darurat, siapa yang harus
dihubungi?
Bila tindakan dilakukan di RS/Klinik Provider/Rekanan ZAI,
langsung menunjukkan kartu peserta di bagian pendaftaran
karena ini termasuk dalam manfaat Rawat Inap.

5. Apakah akupuntur diganti?

Akupuntur diganti apabila tindakan tersebut dilakukan oleh

22
 dokter spesialis akupunktur yang berlisensi dan terdaftar di
Departemen Kesehatan, dan dijamin dalam Manfaat
Konsultasi Dokter Umum.

6. Apakah ZAI memberikan penggantian apabila kita

berobat ke sinse, mantri atau bidan?
Pengobatan ke sinse dan mantri termasuk pemberian
ramuan dikategorikan sebagai pengobatan tradisional
sehingga tidak diganti. Pengobatan ke Bidan hanya diganti
untuk pemberian imunisasi dasar dan keluarga berencana.

7. Biaya apa saja yang tidak diganti atau dikecualikan

dalam Manfaat Rawat Jalan?
Contoh-contoh penyebabnya adalah sebagai berikut:
• Biaya non medis, contoh: surat ijin sakit, buku pasien,
embossing kartu, susu, kondom, popok sekali pakai,
underpad, botol susu, termometer, waslap, tissue, paket
mandi.
• Pemeriksaan laboratorium tidak berhubungan langsung
dengan diagnosa atau untuk tujuan check-up/screening,
termasuk tes kehamilan.
• Obat bebas/obat tradisional/minuman kesehatan,
contoh: minyak kayu putih, balsem, obat kumur.
• Kosmetik, contoh: sabun sebamed, sabun oilum, sun
screen, pelembab kulit.
• Semua jenis imunisasi di luar jaminan ZAI
• Manfaat Peserta sudah habis.
• Kondisi yang termasuk pengecualian Polis.

6.3 Tanya Jawab Seputar Rawat Gigi

1. Apakah gigi palsu diganti?

Biaya yang terjadi untuk pembelian gigi palsu dan
perawatan gigi palsu akan diganti, termasuk jasa dokter,
namun penyebab penggantian gigi palsu harus
diakibatkan oleh kecelakaan atau sakit.

2. Apabila saya ingin melakukan operasi gigi bungsu akan

diganti di manfaat mana?
Akan diganti di Manfaat Rawat Inap, dengan syarat harus
dilakukan di RS dan dilakukan secara One Day Surgery.
Untuk ketentuan lainnya mengacu pada Lampiran Buku
Panduan.

23
7.1 Penjelasan Manfaat Melahirkan

Manfaat Pilihan sebagai perlindungan terhadap biaya-biaya

yang meliputi biaya kelahiran, dan perawatan komplikasi yang
berhubungan dengan penyakit akibat persalinan. Orang yang
memenuhi syarat yang diasuransikan dibawah Jaminan
Melahirkan adalah semua istri dari Karyawan yang telah
menikah (dan semua Karyawan Wanita yang sudah menikah,
jika diikutsertakan) hingga usia 50 tahun atau sampai dengan
kelahiran anak ke-3. Jenis biaya yang ditanggung mengacu
pada Tabel Manfaat Lampiran Buku Panduan. Definisi biaya-
biaya yang ditanggung adalah:

1. Melahirkan Normal termasuk persalinan dengan

menggunakan Forceps atau Vacuum
• Penggantian biaya-biaya harian, dengan maksimum 21
hari per kehamilan, untuk akomodasi kamar dana
menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan
untuk setiap hari perawatan-inap sebagai pasien
menginap yang membayar dan terdaftar di Rumah
Sakit/Bidan.
• Penggantian biaya-biaya yang timbul selama
perawatan-inap di Rumah Sakit atas Pelayanan dan
Perlengkapan Rumah Sakit yang Diperlukan Secara
Medis, yang meliputi Obat-obatan yang Diresepkan
oleh Dokter, perban, biaya pengobatan, biaya terapi
biaya laboratorium, sinar-X transfusi darah dan oksigen.
• Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh suatu
Rumah Sakit atau Organisasi yang memberikan jasa
Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung ke
Rumah Sakit pada saat diperlukan.

2. Persalinan dengan Operasi Caesar (Sectio Caesaria)

• Penggantian biaya-biaya harian, dengan maksimum 21
hari per kehamilan, untuk akomodasi kamar dan
menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan
untuk setiap hari perawatan-inap sebagai pasien
menginap yang membayar dana terdaftar di Rumah
Sakit.
• Penggantian biaya-biaya yang timbul selama
perawatan-inap di Rumah Sakit atas Pelayanan dan
Perlengkapan Rumah Sakit Yang diperlukan Secara
Medis, yang meliputi Obat-obatan yang Diresepkan
pleh Dokter, perban , biaya pengobatan, biaya terapi,

24
 biaya laboratorium, sinar-X, transfusi darah dan
oksigen.
• Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter
Ahli Kandungan untuk Operasi Caesar dan untuk Biaya
Pembiusan serta Biaya Kamar Bedah.
• Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh suatu
Rumah Sakit atau Organisasi yang memberikan jasa
Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung ke
Rumah Sakit pada saat diperlukan. Batas manfaat
adalah per kehamilan.

3. Keguguran
• Penggantian biaya-biaya harian, dengan maksimum 7
hari per kehamilan, untuk akomodasi kamar dan
menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan
untuk setiap hari perawatan-inap sebagai pasien yang
membayar dan terdaftar di Rumah Sakit.
• Penggantian biaya-biaya yang timbul selama
perawatan-inap di Rumah Sakit atas Pelayanan dan
Perlengakapan Rumah Sakit yang diperlukan secara
Medis, yang meliputi Obat-obatan yang Diresepkan
oleh Dokter, perban, biaya perobatan, biaya terapi,
biaya laboratorium, sinar-X transfusi darah dan oksigen.
• Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter
Ahli Kandungan untuk kuretase akibat keguguran dan
untuk Biaya Pembiusan serta Biaya Kamar Bedah.
• Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh suatu
Rumah Sakit atau organisasi yang memberikan jasa
Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung ke
Rumah Sakit pada saat diperlukan.

4. Perawatan sebelum dan sesudah melahirkan

Penggantian biaya-biaya perawatan pre-natal dan post
natal yang dibebankan oleh Dokter Umum atau Dokter Ahli
Kandungan atau seorang praktisi yang terdaftar dan diakui
oleh pemerintah seperti bidan, dukun beranak yang
memiliki ijazah dari Departemen Kesehatan. Termasuk di
dalamnya biaya obat-obatan dan biaya pemeriksaan
laboratorium dan tes diagnostik. Jaminan ini berlaku untuk
perawatan/pengobatan selama kehamilan sampai dengan
40 (empat puluh) hari setelah melahirkan dengan batasan
jaminan adalah per kehamilan.

Ketentuan Khusus:
1. Waiting Period/Masa Tunggu Jaminan Melahirkan tidak
berlaku untuk seluruh peserta.
2. Melahirkan di Praktek Bidan yang terdaftar resmi akan
dijamin dibawah jaminan Melahirkan Normal.

25
3. Menjamin vitamin dan suplemen yang diresepkan oleh
Dokter pada saat konsultasi dan melahirkan/keguguran.
4. Menjamin kelahiran sampai dengan anak ke-3
5. Menjamin USG non 4 Dimensi dan 4 Dimensi (khusus
untuk 4 Dimensi jika direkomendasikan oleh dokter baru
dapat dilakukan apabila memerlukan pengamatan lebih
terkait indikasi tertentu dan juga untuk pengajuan
reimbursenya dengan melampirkan cetakan photo hasil
USG nya). Tidak ada batasan maksimal USG per
kehamilan, baik itu untuk 4 Dimensi maupun Non 4
Dimensi.

7.2 Tanya Jawab Seputar Manfaat Melahirkan

1. Apakah konsultasi kehamilan mengurangi plafon

melahirkan? Konsultasi kehamilan dan kontrol setelah
melahirkan akan memotong manfaat melahirkan

2. Melahirkan di RS Provider apakah bisa menggunakan

fasilitas cashless?
Melahirkan di RS Provider dapat menggunakan fasilitas
cashless. Biaya yang dijaminkan adalah sebesar limit
manfaat Persalinan Peserta. Apabila terjadi kelebihan
biaya melahirkan, Peserta wajib menyelesaikan seluruh
kelebihan biaya tersebut sebelum meninggalkan RS.

8.

8.1 Penjelasan Manfaat Medical Check Up

1. Peserta yang berhak adalah Karyawan/Karyawati

Golongan 5, 6 dan Executive/VIP
2. Hanya dapat dilakukan 1 kali per tahun, dengan nilai
maksimal Rp 2 Juta/orang
3. Flow claim dilakukan secara reimbursement maupun
cashless
4. Boleh melampirkan Form Rawat Jalan (Tidak diwajibkan)
5. Pemeriksaan MCU bebas, tidak ada list pemeriksaan
khusus MCU yang diterbitkan oleh Medicillin
6. Dalam proses claim, wajib melampirkan:
• List Pemeriksaan MCU yang dilakukan
• Hasil MCU
• Kwitansi asli serta perincian biaya perawatan asli

26
9.

9.1 Prosedur Klaim Sistem Cashless/Swipe Card dan

Reimbursement

A. Rawat Inap/Melahirkan (Swipe Card dan Reimbursement)

B. Rawat Jalan dan Rawat Gigi (Reimbursement)

27
 9.2 Prosedur Klaim Sistem Reimbursement

Definisi reimbursement adalah Peserta membayar dahulu

seluruh biaya yang terjadi kemudian mengajukan klaim ke ZAI.

Sistem reimbursement berlaku jika/untuk :

1. Peserta dirawat/berobat di RS yang bukan rekanan/bukan
provider ZAI.
2. Peserta tidak menghubungi Hotline TPA 2 x 24 jam setelah
menjalani rawat inap di Rumah Sakit Provider/Rekanan
ZAI
3. Peserta berobat di RS Provider tetapi tidak membawa kartu
asuransi.

Alur Prosedur Klaim di RS/Klinik Bukan Rekanan Secara

Reimbursement
1. Peserta tidak perlu menunjukkan surat/kartu peserta ke
petugas pendaftaran.
2. Peserta berobat dengan mengeluarkan biaya sendiri
terlebih dahulu.
3. Peserta mengajukan reimbursement penggantian biaya
berobat ke ZAI dengan menyertakan dokumen-dokumen
klaim sebagai berikut :
a. Formulir Klaim Asuransi Kesehatan (Form Rawat Inap).
b. Kuitansi (bukan nota maupun struk).
c. Resume Medis yang berisi diagnosa akhir dan ditanda
tangani oleh dokter yang merawat, disertai stempel dan
tanda tangan klinik/dokter berikut Nomor SIP dokter
praktik, alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi.
d. Rincian penggunaan obat.
e. Fotokopi Kartu Peserta.
f. Rincian biaya laboratorium & radiologi.
g. Hasil pemeriksaan laboratorium & radiologi ( jika ada).
h. SIM ( untuk kasus kecelakaan khusus Pengendara)
NO

Resume Medis Resume Medis dari Rumah Sakit/Klinik

28
4. Kadaluarsa dokumen klaim adalah sejumlah hari tertentu
sejak berakhirnya perawatan di RS/Klinik, sehingga
pengajuan klaim reimbursement harus diserahkan dalam
kurun waktu tersebut. Kadaluarsa klaim adalah 90 hari dari
tanggal berakhirnya perawatan di RS/Klinik.
5. Apabila terdapat kekurangan dokumen/informasi setelah
dokumen klaim dikirimkan ke ZAI maka ZAI akan
mengembalikan berkas klaim dan pengumpulan kekurangan
dokumen/informasi klaim tersebut dapat dikirimkan kembali
selambat-lambatnya dalam kurun waktu tertentu sejak
tanggal Surat Tunda dikeluarkan oleh ZAI/sejak tanggal
kuitansi RS/Klinik, ketentuan mengacu pada Lampiran Buku
Panduan.
6. Pembayaran penggantian klaim atau reimbursement ke
Peserta akan dilakukan maksimal 10 hari kerja setelah
dokumen/informasi klaim yang asli dan lengkap diterima ZAI.
7. Pembayaran penggantian klaim yang dilakukan melalui
Medicillin Apps dan Email (max pengajuan klaim 5 juta) akan
dilakukan maksimal 10 hari kerja ke peserta setelah
dokumen/informasi klaim lengkap (tanpa mengirimkan
dokumen klaim asli)
8 Apabila terdapat biaya klaim yang tidak dijamin sesuai
manfaat dalam polis, maka Peserta akan menerima surat
penolakan klaim berikut rincian alasan penolakannya

Pengecualian biaya medis yang timbul dan disebabkan oleh

kejadian, keadaan, perawatan atau pelayanan berikut ini (kecuali
dinyatakan lain dalam Buku Panduan/Lampiran Buku Panduan
ini):

1. Biaya-biaya non medis dan/atau biaya yang tidak diperlukan

secara medis seperti sabun mandi, pasta gigi, biaya telepon
dan yang tidak diperlukan dalam pengobatan.
2. Pemeriksaan kesehatan untuk tujuan pencegahan atau
screening test (yg tidak sesuai indikasi medis & diluar
benefit).
3. Pengobatan / perawatan kosmetik.
4. Masalah hormonal reproduksi dalam upaya memiliki
keturunan.
5. Semua perawatan dan pengobatan yang diakibatkan oleh
penyakit infeksi pada organ genitalia (organ kelamin),
disfungsi seksual, Hernia pada Peserta yang berusia sampai
dengan 10 (sepuluh) tahun, komplikasi yang ditimbulkan
akibat tindik, tattoo dan sejenisnya, fatique, lelah mental atau

29
 lelah fisik termasuk istirahat untuk pemulihan atau
perawatan di sanatorium.
6. Obat-obat yang dibeli tanpa resep dokter, obat yang
diresepkan tetapi tidak dibeli di apotik resmi atau obat-obat
yang tidak sesuai untuk pengobatan penyakit atau luka yang
diderita.
7. Pengobatan atau perawatan untuk kegemukan (obesitas),
mengurangi berat badan dan upaya menambah berat
badan.
8. Pembelian Organ dalam Tindakan Transplantasi Organ, dan
termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang
berkaitan dengan pendonor.
9. Penyakit - penyakit yang dinyatakan sebagai penyakit
wabah sesuai Keputusan Departemen
Kesehatan/Pemerintah. Kecuali Covid-19.
10. Perawatan atau pengobatan apapun baik secara langsung
maupun tidak langsung yang terjadi karena kecanduan
penggunaan obat bius, narkotika, obat psikotropika, alkohol
serta keracunan.
11. Alat Bantu: Semua alat penunjang dan alat bantu buatan
atau bahan sintetis baik yang dari luar atau yang melekat
pada tubuh, termasuk namun tidak terbatas pada kursi roda,
kruk, anggota tubuh palsu, prothessa mata, alat bantu
dengar (hearing aid), alat pacu jantung, stocking, semua
korset, alat penyangga leher dan alat bantu penunjang lain,
KECUALI alat bantu tanam yang dibutuhkan pada saat
pembedahan di kamar operasi seperti stent, pen, dan IOL
(Intraocular Lens) yang masuk pada biaya aneka perawatan.
12. Pengobatan atau perawatan medis non standar, perawatan
dan/atau pengobatan yang bersifat eksperimental,
tradisional dan atau alternative
13. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan secara
langsung maupun tidak langsung dari aktivas berbahaya:
peperangan, upaya bunuh diri, olahraga/perlombaan
berbahaya, kejuaraan profesional, pelanggaran hukum dll

30
Peserta dapat mengetahui informasi benefit, plafond, jaringan
provider/RS rekanan dan history klaim melalui alamat website
Medicillin di : www.medicillin.com

Untuk bisa Login di Medicillin Web, lakukan proses register

terlebih dahulu. Klik button Register yang ada disebelah kanan
atas halaman Medicillin.

A. Registration

Klik “REGISTER”, isi data sesuai petunjuk pada tabel berikut,

kemudian klik “SUBMIT

31
NO

1 Username Field yang digunakan untuk Nama User

2 Card No Field Card No yang tertera di Medicillin Card

Field Member No dengan menggunakan tanda

3 Member No (Masukkan Tanda Baca) baca

4 Birth Date Field Tanggal Lahir User

Field Email User yang kedepannya akan

5 Email Address digunakan untuk email
Field Password terdiri dari 10 karakter (huruf
6 Password kapital, angka, dan symbol)

7 Confirm Password Field untuk Confirm Password

8 Submit Field untuk submit proses registrasi

Jika proses registrasi berhasil, maka akan muncul notifikasi

sebagai berikut:

B. Login

Setelah proses registrasi berhasil, peserta bisa melakukan

login.

Jika proses login berhasil, maka akan keluar nama username

peserta.

32
Apabila lupa password, silahkan klik forgot password untuk
mendapatkan password yang baru.

Masukkan alamat email, lalu klik submit. Maka password baru akan
diemailkan ke alamat email tersebut.

C. Menu-menu di Website Medicillin

Klik tanda panah kebawah disamping username untuk

menampilkan menu-menu yang ada di website Medicillin

Profile
Halaman untuk melihat data profile pribadi dan keluarga
Plafond
Halaman untuk melihat plafond dan limit manfaat yang dijamin
Claim
Halaman untuk submit softcopy dokumen klaim (fitur ini saat ini
belum bisa digunakan)
History
Halaman untuk melihat data history dan status pembayaran
klaim
Download
Halaman untuk mendownload form klaim rawat inap atau
rawat jalan

Untuk link yang ada diatas menu bar berisi informasi mengenai:

Provider
Halaman untuk melihat list RS yang sudah menjadi rekanan
Medicillin (harap mengacu ke update list provider melalui
email dari pihak HRD untuk penambahan/pengurangan
rekanan)

33
Info
Halaman yang berisi Tips dan News seputar informasi
kesehatan

Service
Berisi informasi mengenai contact number yang bisa
dihubungi, panduan tata cara klaim dan halaman untuk
mendownload formulir klaim

34
 Contact
Contact Us adalah halaman yang digunakan untuk
memberikan saran, masukan, keluhan terkait produk
maupun layanan medicillin

Apabila masih ada kendala silahkan menghubungi :

Zurich Care di nomor telp. 1500456
atau email ke medicillin.cs@zurich.co.id

Medicillin Application dapat diperoleh dari

Google Playstore dan Apps Store,

lakukan proses Setelah proses

instalasi maka icon Medicillin akan tampil
di layar.

2. Registrasi

Registrasi dilakukan dengan klik

Register, dan akan muncul halaman
register berikut. Untuk pengisian
data registrasi yang perlu
diperhatikan adalah:
• Card No (tanpa menggunakan spasi)
• Member No (menggunakan
tanda baca ‘-’)
• Birthdate
• Email
• Screen Name

35
• Password (terdiri dari 10 karakter
berisi huruf besar, huruf kecil,
angka dan simbol)
• Konfirmasi Password
Setelah pengisian data yang dilakukan
sudah sesuai dengan Medicillin Card, klik
Register dan jika berhasil akan muncul
notifikasi.

3. Link Aktivasi
Email verification yang berisi link aktivasi
account yang sudah diregistrasi akan
terkirim secara otomatis ke alamat email
yang sudah didaftarkan. Klik link aktivasi
tersebut untuk bisa melakukan proses
Login di Medicillin Apps.

4. Fitur
My Health:
Menyediakan fitur healthy time, the
water dan pengukuran Body Mass
Index (BMI) bagi peserta.

Insurance :
Berisi data profile
peserta, data polis,
plafond dan klaim
peserta beserta
keluarga.

Hospital :
Berisi list provider
rekanan Medicillin
dilengkapi dengan
alamat dan fitur nearby
agar memberikan
kemudahan kepada
peserta untuk
menemukan provider
rekanan terdekat.

36
 Medical :
Berisi layanan call centre
24 Jam dan nomor
darurat layanan
ambulance.

Panic Button :
Peserta dapat
menggunakan fitur ini
untuk menghubungi
seseorang dalam kondisi
darurat.

Apabila terdapat kendala

dapat menghubungi
melalui email :
medicillin.cs@zurich.co.id

Di Luar Manfaat

1. Bagaimana cara pengajuan klaim untuk Asuransi lain

(Coordination of benefit Penjamin Pertama)?
Peserta membuat surat permohonan ke ZAI untuk
pengajuan sisa klaim yang tidak diganti oleh ZAI ke asuransi
lain. ZAI akan mengeluarkan surat pemberitahuan tentang
jumlah total yang diajukan oleh Peserta dan jumlah total
yang sudah diganti oleh ZAI. ZAI juga akan membuat salinan
kuitansi-kuitansi- tersebut sehingga mempermudah
Peserta mengajukan klaim ke asuransi lain.

2. Bagaimana cara pengajuan klaim untuk koordinasi

manfaat dengan Asuransi lain (sebagai Penjamin Kedua)?
Peserta mengirimkan salinan semua kuitansi yang telah
dilegalisir oleh Asuransi lain disertai dengan surat
pemberitahuan dari Asuransi lain tentang jumlah klaim yang
sudah diajukan dan jumlah yang telah dibayarkan oleh
Asuransi lain. ZAI akan membayarkan sisanya sesuai dengan
benefit peserta.

37
3. Apakah kertas struk dapat dianggap sebagai kuitansi?
Struk bukan merupakan kuitansi sehingga pengajuan klaim
dengan struk tidak bisa mendapatkan penggantian. Kuitansi
merupakan bukti bayar sah yang diterbitkan oleh penyedia
layanan.

4. Bila saya sedang dalam perjalanan dinas di luar negeri dan

harus dirawat di RS apakah akan diganti?
Diganti dengan sistem reimbursement. Untuk ketentuan
penggantian mengacu pada Lampiran Buku Panduan.

5. Bagaimanakah jika saya ingin menghubungi ZAI jika

terjadi masalah pada klaim atau ingin mendapatkan
informasi mengenai klaim?
Peserta dapat menghubungi Zurich Care 1500 456 dan
Whatsapp 0812 111 3456 atau menghubungi TPA Hotline
dengan nomor yang tertera pada kartu Peserta.

6. Apa yang harus dilakukan jika sudah terima kartu

medicillin? Cek nama dan tanggal lahir yang tercetak
dikartu, apakah sudah sesuai atau belum dengan Kartu
Identitas yang berlaku, mohon segera tanda tangani pada
kolom tanda tangan di sisi belakang kartu, hal ini diperlukan
untuk verifikasi petugas RS pada saat Peserta akan
menggunakan Kartu Medicillin. Kemudian registrasi ke
dalam website medicillin (www.medicillin.com) agar bisa
mengetahui tanggal efektif kartu, limit dan benefit yang
diperoleh.

7. Bagaimana cara pengaktifan kartu peserta?

Peserta yang telah menerima Kartu Peserta dapat langsung
menggunakan kartunya di Provider Rekanan ZAI yang
memiliki mesin swipe TPA.

8. Apa yang harus dilakukan apabila Peserta ingin

mencetak ulang Kartu Peserta dengan sebab apapun?
Peserta dapat menginformasikan ke HRD untuk dilakukan
pencetakan ulang kartu dan HRD akan menginformasikan ke
Medicillin.

9. Apakah ada biaya untuk cetak ulang kartu?

Setiap permintaan pencetakkan kartu pengganti karena
sebab apapun (yang bukan karena disebabkan oleh ZAI)
maka dikenakan biaya sebesar Rp 10,000,-.

10. Berapa lamakah estimasi cetak kartu Medicillin?

Estimasi cetak kartu 10 hari kerja dari data lengkap HRD

38
 dilaporkan ke Medicillin.

11. Apa yang Peserta lakukan apabila belum menerima kartu

Medicillin?
Peserta dapat berkoordinasi dengan HRD, agar HRD
menyampaikan hal ini ke Medicillin.

12. Apakah kartu peserta bisa digunakan di luar negeri?

Kartu peserta hanya berlaku di Indonesia, sehingga
pengobatan di luar negeri dilakukan dengan sistem
reimbursement.

13. Apa yang harus dilakukan jika ada penambahan anggota

keluarga baru baik karena pernikahan/kelahiran?
Segera laporkan ke HRD mengenai pernikahan/kelahiran
anggota keluarga yang baru agar suami/istri/anak bisa
didaftarkan ke Medicillin oleh HRD. Setelah HRD
mendaftarkan ke Medicillin sampai dengan Peserta
menerima kartu, maka mekanisme klaim dilakukan dengan
sistem reimbursement.

14. Apa yang harus Peserta lakukan apabila sudah

melakukan pembayaran excess claim?
Peserta berkoordinasi dengan HRD, HRD akan
berkoordinasi dengan Medicillin terkait pembayaran excess
claim.

15. Apa yang harus dilakukan oleh HRD jika Peserta resign
dari Perusahaan?
Kartu Peserta harus dikumpulkan di HRD, dan oleh HRD
dikirimkan kembali ke Medicillin dengan alamat yang tertera
pada Cover Buku Panduan.

39
1. Jenis Manfaat Apa Saja Yang Ditanggung

Peserta
Jenis Manfaat
Pegawai Pasangan Anak
√ √ √
Manfaat Rawat Inap
Manfaat Rawat Jalan √ √ √
dan Gigi
√ (Wanita) √ (Istri)
Manfaat Persalinan
√
Manfaat Special Care

2. Tabel Manfaat

A. Rawat Inap
Tabel Benefit As Charge (Sesuai Kelas Kamar)
Plan
No Jaminan GOL 1 GOL 2 GOL 3 GOL 4A GOL 4B GOL 5 GOL 6
IP 220 IP 275 IP 400 IP 600 IP 600 IP 825 IP 1100
1 Kamar & Penginapan, per hari (max 365 hari) 220,000 275,000 400,000 600,000 600,000 825,000 1,100,000
2 Unit Perawatan Intensif, per hari (max 365 hari)
3 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit, per rawat inap
4 Pembedahan, per operasi
Kompleks (Komplex)
Besar (Major)
Sedang (Intermediate)
Kecil (Minor/One Day Surgery)
5 Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi
Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi kompleks
Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi major
Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi intermediate
Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi minor/one day surgery
6 Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi Sesuai Kwitansi
Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi kompleks
Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi major
Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi intermediate
Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi minor/one day surgery
7 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit, per hari, maks. 1 kunjungan per hari (max 365 hari)
8 Konsultasi Spesialis di Rumah Sakit, per rawat inap (max 365 hari)
9 Perawat Pribadi, per hari (max 365 hari)
10 Penyewaan Alat-alat, per rawat inap
11 Tes Diagnostik Sebelum Perawatan Rumah Sakit (maks. 90 hari) dan konsultasi Dokter Spesialis Sesudah Perawatan
12 Biaya Ambulan, per rawat inap
13 Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan, per kejadian
14 Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan, per kejadian
Batasan Klaim per Tahun 37,500,000 47,500,000 62,500,000 82,000,000 164,000,000 200,000,000 240,000,000
15 Santunan Duka, per Tahun Polis 1,200,000 1,500,000 2,100,000 3,300,000 6,600,000 9,000,000 12,000,000
16 Santunan Hospital Cash Plan jika klaim ke BPJS, per hari (max. 30 hari) 440,000 550,000 800,000 1,200,000 1,200,000 1,650,000 2,200,000
17 Santunan HCP (jika dirawat karena Covid-19 menggunakan fasilitas pemerintah), per hari (max 14 hari) 220,000 275,000 400,000 600,000 600,000 825,000 1,100,000
18 Santunan efek samping dan ketidakefektifan Vaksin Covid-19, per tahun 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000
19 Santunan duka akibat efek samping dan ketidakefektifan Vaksin Covid-19, per tahun 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000

Tabel Benefit Inner Limit (Tidak Sesuai Kelas Kamar)

Plan
No Jaminan GOL 1 GOL 2 GOL 3 GOL 4A GOL 4B GOL 5 GOL 6
IP 220 IP 275 IP 400 IP 600 IP 600 IP 825 IP 1100
1 Kamar & Penginapan, per hari (max 365 hari) 220,000 275,000 400,000 600,000 600,000 825,000 1,100,000
2 Unit Perawatan Intensif, per hari (max 365 hari) 850,000 850,000 850,000 850,000 1,700,000 1,700,000 1,700,000
3 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit, per rawat inap 2,450,500 62,875,000 3,750,000 5,750,000 11,500,000 15,500,000 20,500,000
4 Pembedahan, per operasi - - - - -
Kompleks (Komplex) 10,240,000 12,198,500 15,552,500 20,484,000 40,968,000 47,464,000 52,562,000
Besar (Major) 5,120,000 6,099,500 7,776,500 10,242,000 20,484,000 23,732,000 26,281,000
Sedang (Intermediate) 2,560,000 3,050,000 3,888,500 5,121,000 10,242,000 11,866,000 13,141,000
Kecil (Minor/One Day Surgery) 1,280,000 1,525,000 1,944,500 2,560,500 5,121,000 5,933,000 6,571,000
5 Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi - - - - -
Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi kompleks 4,096,000 4,879,400 6,221,000 8,193,600 16,387,200 18,985,600 21,024,800
Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi major 2,048,000 2,439,800 3,110,600 4,096,800 8,193,600 9,492,800 10,512,400
Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi intermediate 1,024,000 1,220,000 1,555,400 2,048,400 4,096,800 4,746,400 5,256,400
Anestesi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi minor/one day surgery 512,000 610,000 777,800 1,024,200 2,048,400 2,373,200 2,628,400
6 Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi - - - - -
Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi kompleks 4,096,000 4,879,400 6,221,000 8,193,600 16,387,200 18,985,600 21,024,800
Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi major 2,048,000 2,439,800 3,110,600 4,096,800 8,193,600 9,492,800 10,512,400
Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi intermediate 1,024,000 1,220,000 1,555,400 2,048,400 4,096,800 4,746,400 5,256,400
Kamar Operasi (maks. 40% dari batas pembedahan), per Operasi minor/one day surgery 512,000 610,000 777,800 1,024,200 2,048,400 2,373,200 2,628,400
7 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit, per hari, maks. 1 kunjungan per hari (max 365 hari) 49,500 60,500 82,500 126,500 253,000 341,000 451,000
8 Konsultasi Spesialis di Rumah Sakit, per rawat inap (max 365 hari) 502,000 502,000 502,000 502,000 1,004,000 1,004,000 1,004,000
9 Perawat Pribadi, per hari (max 365 hari) 49,500 60,500 82,500 126,500 253,000 341,000 451,000
10 Penyewaan Alat-alat, per rawat inap 219,000 265,500 404,000 588,500 1,177,000 1,588,000 1,815,000
11 Tes Diagnostik Sebelum Perawatan Rumah Sakit (maks. 90 hari) dan konsultasi Dokter Spesialis Sesudah Perawatan 502,000 502,000 502,000 502,000 1,004,000 1,004,000 1,004,000
12 Biaya Ambulan, per rawat inap 275,000 275,000 275,000 275,000 550,000 550,000 550,000
13 Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan, per kejadian 825,000 825,000 825,000 825,000 1,650,000 1,650,000 1,650,000
14 Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan, per kejadian 1,650,000 1,650,000 1,650,000 1,650,000 3,300,000 3,300,000 3,300,000
Batasan Klaim per Tahun 37,500,000 47,500,000 62,500,000 82,000,000 164,000,000 200,000,000 240,000,000
15 Santunan Duka, per Tahun Polis 1,200,000 1,500,000 2,100,000 3,300,000 6,600,000 9,000,000 12,000,000
16 Santunan Hospital Cash Plan jika klaim ke BPJS, per hari (max. 30 hari) 440,000 550,000 800,000 1,200,000 1,200,000 1,650,000 2,200,000
17 Santunan HCP (jika dirawat karena Covid-19 menggunakan fasilitas pemerintah), per hari (max 14 hari) 220,000 275,000 400,000 600,000 600,000 825,000 1,100,000
18 Santunan efek samping dan ketidakefektifan Vaksin Covid-19, per tahun 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000
19 Santunan duka akibat efek samping dan ketidakefektifan Vaksin Covid-19, per tahun 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000

Note :
• Golongan 4A = Karyawan golongan 4 dengan Pangkat SH/ ASM
• Golongan 4B = Karyawan golongan 4 dengan pangkat MGR

40
 B. Rawat Jalan dan Gigi
Plan
No Jaminan GOL 1 GOL 2 GOL 3 GOL 4A GOL 4B GOL 5 GOL 6
ODB ODC ODD ODE ODI ODF ODG
1 Konsultasi ke Dokter Umum, per hari
Konsultasi ke Dokter Spesialis, Tanpa Rujukan Dokter
2 Umum, per hari
Obat-obatan yang diberikan atas Resep Dokter, per
3 Tahun
Biaya Tes Diagnostik dan Laboratorium, per tahun
4 hanya jika diminta secara tertulis oleh Dokter
Konsultasi dokter dan Obat-obatan, satu kunjungan
5 per hari
6 Fisioterapi, satu kunjungan per hari Sesuai Kwitansi
7 Perawatan Dasar, per tahun polis
8 Perawatan Gusi, per tahun polis
9 Perawatan Pencegahan, per tahun polis
10 Perawatan Kompleks, per gigi
11 Perawatan Perbaikan, per gigi
12 Perawatan Gigi Palsu, per tahun polis
Keluarga Berencana, per tahun: IUD, Pil, Suntik,
13 Implant/Susuk, Vasektomi, Tubektomi
Batasan Klaim per Tahun Single 1,331,000 1,331,000 1,731,000 2,783,000 3,062,000 4,417,000 7,260,000
Batasan Klaim per Tahun Single 1 anak 1,997,000 1,997,000 2,529,000 3,509,000 3,860,000 5,591,000 9,196,000
Batasan Klaim per Tahun Single 2 anak 2,529,000 2,529,000 3,328,000 4,719,000 5,191,000 6,353,000 10,382,000
Batasan Klaim per Tahun Single 3 anak 3,195,000 3,195,000 4,127,000 5,808,000 6,389,000 7,793,000 10,854,000
Batasan Klaim per Tahun K-0 1,997,000 1,997,000 2,529,000 3,509,000 3,860,000 5,591,000 9,196,000
Batasan Klaim per Tahun K-1 2,529,000 2,529,000 3,328,000 4,719,000 5,191,000 6,353,000 10,382,000
Batasan Klaim per Tahun K-2 3,195,000 3,195,000 4,127,000 5,808,000 6,389,000 7,793,000 10,854,000
Batasan Klaim per Tahun K-3 3,727,000 3,727,000 5,058,000 6,958,000 7,654,000 9,390,000 11,253,000
Note :
• Golongan 4A = Karyawan golongan 4 dengan Pangkat SH/ ASM
• Golongan 4B = Karyawan golongan 4 dengan pangkat MGR

C. Melahirkan
Plan
No Jaminan GOL 1 GOL 2 GOL 3 GOL 4 GOL 5 GOL 6
MA 4000 MA 4250 MA 4500 MA 6000 MA 7500 MA 7750

1 Melahirkan Normal termasuk menggunakan Forceps 4,200,000 4,463,000 4,725,000 6,300,000 7,875,000 8,138,000
atau Vacuum
2 Sectio Caesaria 8,085,000 8,085,000 8,085,000 10,500,000 15,750,000 16,013,000
3 Keguguran 2,888,000 2,888,000 3,150,000 3,938,000 5,250,000 5,775,000
Pemeriksaan/Konsultasi Sebelum dan Setelah
4 2,888,000 2,888,000 3,150,000 3,938,000 5,250,000 5,775,000
Melahirkan, per kehamilan
Santunan Hospital Cash Plan (jika melahirkan normal
5 660,000 825,000 1,200,000 1,800,000 2,475,000 3,300,000
menggunakan BPJS), per kehamilan
Santunan Hospital Cash Plan (jika melahirkan caesar
6 1,100,000 1,375,000 2,000,000 3,000,000 4,125,000 5,500,000
menggunakan BPJS), per kehamilan

D. Special Care

No Jaminan Plan Special Care/MCU

GOL 5 GOL 6
(maksimum Rp) SC 5 SC 6
1 General Check Up, Untuk Karyawan/Karyawati, maks. 1 Kali per Tahun 2,000,000 2,000,000

41
 PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk

Graha Zurich

Jl. MT Haryono Kav. 42 Jakarta Selatan, 12780

T. 021 - 2966 7373

F. 021 - 2966 7345 / 7374

www.medicilin.com

Zurich Care

1500456

0812 111 3456

Medicilin Mobile Apps

42