SmartHealth – Blue Sapphire

PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA

Proposal Asuransi Kesehatan Kumpulan

SMARTHEALTH – BLUE SAPPHIRE

ditujukan kepada:

PT XYZ

DIPRESENTASIKAN OLEH:

ABCD
SmartHealth – Blue Sapphire

Jakarta, 27 Oktober 2017

Kepada Yth.
Ibu / Bapak
PT. XYZ

Bersama ini kami bermaksud untuk memperkenalkan perusahaan kami “PT. Asuransi Allianz Life
Indonesia”, sebagai salah satu perusahaan yang memfokuskan usahanya dalam bidang pengelolaan asset
dan penyedia program kesejahteraan karyawan yang terkemuka di Indonesia.

Adapun program-program yang ingin kami perkenalkan antara lain :

1. Group Smart Health

Smart Health adalah asuransi kesehatan yang sangat komperhensif, yang memberikan
penggantian atas biaya-biaya pengobatan apabila karyawan dan keluarganya sakit.

Salah satu produk Smart Health yang dapat kami tawarkan adalah Blue Sapphire. Manfaat yang
diberikan dalam Produk Blue Sapphire ini, meliputi : Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Gigi,
Kacamata dan Kehamilan.

Adapun pelayanan yang diberikan sangat luas, antara lain meliputi :

 Proteksi 24 jam di seluruh dunia.

 Akses ke layanan Allianz Customer Service Hotline 24 jam, 365 hari setahun untuk
semua keperluan medis.

2. Group Smart Protection

Asuransi Jiwa menyediakan manfaat jika karyawan meninggal karena sebab apapun, selama 24
jam baik dalam jam kerja maupun di luar jam kerja. Jumlah uang pertanggungan asuransi jiwa
akan tergantung kepada kebijakan perusahaan tersebut, yang dihubungkan dengan gaji
karyawan setiap bulannya. Besarnya bervariasi, antara 12 kali gaji sampai dengan 36 kali gaji.
Atau dapat juga dengan sejumlah angka yang ditetapkan oleh perusahaan, misalnya : Rp. 100
juta, Rp. 200 juta, dan sebagainya.

Produk-produk asuransi jiwa tambahan :

a. Asuransi Kecelakaan
Manfaat ini bisa ditambahkan dalam asuransi jiwa. Jika seseorang meninggal karena
kecelakaan, maka manfaat yang akan diterima dua kali lipat dari jumlah uang pertanggungan.
Dalam kasus cacat tetap, karyawan akan menerima manfaat sesua dengan tabel persentase
yang berlaku.

b. Asuransi Cacat Total (Total Permanent Disability)

Manfaat tambahan disediakan pada saat karyawan menjadi cacat karena sakit atau
kecelakaan.
Dengan produk ini,seorang karyawan akan ditanggung jika cacatnya disebabkan karena
kecelakaan atau penyakit, misalnya stroke.

Dan untuk Produk investasi kami mempunyai Produk Dana Pensiun, yang mana merupakan Program
Pemerintah Indonesia yang dana nya di jamin Negara yaitu :

3. Smart Pension - Dana Pensiun Lembaga Keuangan (DPLK)

Tujuan dari program pensiun adalah agar terdapat kesinambungan penghasilan maupun ketersediaan
dana saat karyawan menghadapi masa pensiun (usia pensiun normal 55 tahun), dimana hal ini
merupakan salah satu faktor yang dapat menjaga ketenangan psikologis karyawan dalam bekerja.
SmartHealth – Blue Sapphire

Terakhir kami lampirkan contoh Data yang di perlukan untuk perhitungan Premi Asuransi Kesehatan,
yg mana data yang di butuhkan antara lain:
1. Nama/NIK
2. Tgl lahir
3. Jenis kelamin
4. Jabatan
5. kelas kamar (Plan ) yang menjadi hak peserta

Demikian kami sampaikan, Terima kasih atas perhatian dan kerja samanya, apabila terdapat hal-hal
lain yang memerlukan informasi lebih lanjut, silahkan menghubungi langsung ke kami.

Hormat kami,

ABCD
PT. Allianz Life Indonesia
Allianz Tower
Jl. HR Rasuna Said
Kawasan Kuningan Persada Super Blok 2
Jakarta Selatan
+62 853 xxxx xxxx
abcd@gmail.com
SmartHealth – Blue Sapphire

DAFTAR ISI

1. PROGRAM ASURANSI KESEHATAN KUMPULAN – SMARTHEALTH BLUE SAPPHIRE

- Keistimewaan SmartHealth – Blue Sapphire

2. RAWAT INAP
- Manfaat
- Pengecualian

3. KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

- Manfaat
- Pengecualian

4. RAWAT JALAN
- Manfaat
- Ko Asuransi

5. RAWAT GIGI
- Manfaat
- Pengecualian
- Ko Asuransi

6. KACAMATA
- Manfaat
- Pengecualian
- Ko Asuransi

7. PROSEDUR KLAIM

8. FASILITAS LAYANAN

9. PENJELASAN MANFAAT

10. DAFTAR RUMAH SAKIT REKANAN

SmartHealth – Blue Sapphire

PROGRAM ASURANSI KESEHATAN KUMPULAN

SMARTHEALTH – BLUE SAPPHIRE
Manfaat Rawat Inap

Manfaat Rawat Inap

Manfaat ini adalah manfaat utama dari program Allianz SMARTHEALTH – BLUE SAPPHIRE.
Tersedia berbagai manfaat yang dijamin antara lain biaya pengobatan rawat inap dan pembedahan
serta biaya Dokter, obat-obatan dan biaya perawatan lainnya selama di rawat di rumah sakit.

Kami menyediakan berbagai pilihan program yang berlaku di seluruh dunia.

Manfaat Rawat Jalan

Pertanggungan manfaat Rawat Jalan ini dirancang untuk memberikan kebebasan kepada Anda untuk
memilih Dokter Umum atau Dokter Spesialis dengan rujukan. Manfaat ini juga memberikan jaminan
obat-obatan dan pemeriksaan diagnostik serta fisioterapi. Terdapat pilihan ko-asuransi yang dapat
disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan.

Manfaat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Manfaat ini memberikan penggantian biaya persalinan normal maupun persalinan dengan komplikasi
termasuk bedah Caesar, serta biaya pemeriksaan sebelum dan sesudah persalinan.

Manfaat Rawat Gigi

Untuk melengkapi berbagai pilihan manfaat diatas tersedia pula jaminan perawatan kesehatan gigi
Anda.

Manfaat Kacamata

Untuk melengkapi berbagai pilihan manfaat diatas tersedia pula jaminan pembelian kaca mata dan
lensa termasuk pemeriksaan kelainan refraksi.
SmartHealth – Blue Sapphire

KEISTIMEWAAN SMARTHEALTH – BLUE SAPPHIRE

 Proteksi 24 jam di seluruh dunia.

 Terdapat beberapa pilihan fasilitas penggunaan manfaat :

- Klaim “Reimbursement”
- Sistem Kartu atau Sistem “Cashless” , ekses klaim ditanggung dulu oleh Allianz, atau
- Sistem Swipe Card dimana ekses klaim ditagihkan di tempat.

 Fasilitas RS jaringan untuk sistem kartu yang luas.

Bila minimum Premi Rawat Inap Rp. 15 juta, maka dapat menggunakan fasilitas “Cashless”
atau biasa disebut dengan sistem kartu. Saat ini Allianz mempunyai lebih dari 300 RS Jaringan.

 Tidak ada masa tunggu.

Peserta dapat langsung merasakan manfaat produk ini, tanpa melewati batasan waktu tertentu.
Khusus penyakit yang telah ada sebelumnya (pre-existing diseases), apabila peserta di atas
100 peserta. Namun untuk peserta di bawah 100 peserta , baru akan ditanggung , apabila polis
telah berjalan 12 bulan maka secara otomatis penyakit-penyakit tersebut akan ditanggung.

 Tidak ada batas maksimum klaim per tahun.

 Untuk Rawat Jalan, Peserta dapat langsung berobat ke Dokter Spesialis Anak, Dokter Spesialis
Kandungan dan Dokter Spesialis Mata.

 Tersedianya penggantian biaya pengobatan 30 hari sebelum dan 30 hari sesudah perawatan
Rumah Sakit.

 Tersedianya Santunan Kematian secara cuma-cuma.

 Tidak ada batasan dalam penggunaan jenis obat-obatan dan tindakan diagnosa, sepanjang
diperlukan secara medis dan masih mencukupi manfaatnya

 Akses ke Customer Service Hotline Allianz-24 jam, 365 hari setahun untuk semua keperluan
medis Peserta.
SmartHealth – Blue Sapphire

RAWAT INAP
1. Rumah Sakit
2. Kamar Unit Perawatan Intensif (Intensive Care Unit / ICU)
3. Kunjungan Dokter yang merawat
4. Konsultasi Dokter Spesialis
5. Pembedahan
6. Perawatan Lain-lain
7. Sebelum Rawat Inap
8. Sesudah Rawat Inap
9. Perawatan di Rumah
10. Ambulan Lokal
11. Rawat Jalan Darurat karena Kecelakaan
12. Rawat Gigi Darurat karena Kecelakaan
13. Santunan Kematian

PENGECUALIAN RAWAT INAP

1. Penyakit atau luka yang telah ada sebelumnya (pre-existing diseases), kecuali Polis telah berlaku
selama 12 (dua belas) bulan berturut-turut.
2. Transplantasi organ, termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan
transplantasi organ.
3. Semua alat penunjang atau alat bantu buatan atau bahan sintetis baik yang di luar atau melekat
pada tubuh, termasuk namun tidak terbatas pada kursi roda, kruk, anggota tubuh palsu, alat pacu
jantung, alat bantu dengar, alat bantu penglihatan, kecuali alat penunjang atau alat bantu yang
dibutuhkan pada saat pembedahan di kamar operasi seperti stent, pen, plate, screw, K-wire,
lensa intra okular, dan sejenisnya.
4. Dialisa, termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan Dialisa.
5. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif yang di luar ilmu
kedokteran barat yang tidak terbatas pada akupuntur (kecuali dilakukan oleh Dokter), sinshe,
dukun patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopath, holistik dan sejenisnya.
6. Gangguan kejiwaan atau syaraf termasuk psikosis, neurosis, stres, depresi, psikogeriatrik dan
manifestasi fisiologis atau psikosomatisnya, perawatan kecanduan obat dan/atau alkohol
SmartHealth – Blue Sapphire

7. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan :

a. Infertilitas, termasuk inseminasi buatan, bayi tabung, dan pengembalian kesuburan.
b. Impotensi.
c. Semua terapi hormonal yang berkaitan dengan syndrome premenopause.
8. Perawatan dan/atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan.
9. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik
kecuali untuk bedah plastik rekonstruksi fungsional akibat kecelakaan yang dilakukan 30 (tiga
puluh) hari setelah kecelakaan.
10. Pemeriksaan fisik secara berkala, Check Up kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan
penunjang yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang
ditanggung.
11. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan :
a. Hernia di bawah usia 10 tahun
b. Kelainan bawaan dan/atau kelainan/keterlambatan tumbuh kembang
12. Kelainan refraksi mata, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan
kelainan refraksi mata.
13. Sunat yang tidak berhubungan dengan suatu Penyakit atau Kecelakaan.
14. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan :
a. HIV / AIDS, termasuk penyakit atau kondisi yang berkaitan HIV / AIDS.
b. Penyakit Menular Seksual
15. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi.
16. Vitamin tanpa rekomendasi dokter dan tanpa indikasi medis.
17. Zat makanan pelengkap (Food Supplement)
18. Imunisasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
19. Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan
komplikasinya.
20. Perawatan dan/atau pengobatan akibat :
a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan,
b. luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri.
21. Perawatan dan/atau pengobatan karena keikutsertaan dalam aktivitas atau olahraga berbahaya
yaitu:
a. Mendaki gunung, panjat tebing, panjat gedung, bungee jumping, arung jeram
b. Olahraga berkuda
c. Tinju, segala jenis olahraga kontak fisik
d. Segala aktivitas terbang di udara (terjun payung, terbang layang, sky diving, Ultralite, dan
lain-lain)
e. Segala aktivitas menyelam yang menggunakan alat bantu pernapasan (diving, dan lain-lain)
f. Segala aktivitas lomba kecepatan dengan kendaraan bermesin (balap motor, mobil, perahu,
dan lain-lain)
22. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Peserta melakukan penerbangan
dengan menggunakan pesawat udara carteran, militer/polisi, atau helikopter.
23. Rawat Jalan bukan akibat kecelakaan, kecuali polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Rawat
Jalan yang akan diatur dalam ketentuan tersendiri.
24. Rawat Gigi bukan akibat kecelakaan dan pemasangan gigi palsu oleh sebab apapun, kecuali
polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Rawat Gigi yang akan diatur dalam ketentuan
tersendiri.
25. Perawatan Kehamilan, Melahirkan, Keguguran kecuali polis dilengkapi dengan Asuransi
Tambahan Perawatan Kehamilan dan Melahirkan yang akan diatur dalam ketentuan tersendiri.
26. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian dari Jamsostek, Asuransi
Kesehatan dan/atau pihak lain.
SmartHealth – Blue Sapphire

DEFINISI PENYAKIT/LUKA YANG TELAH ADA SEBELUMNYA

(PRE EXISTING DIESEASES)

Penyakit atau luka yang telah ada sebelumnya (pre existing diseases) adalah semua penyakit,
luka atau keadaan kesehatan seorang Peserta sebelum tanggal berlakunya Polis, yang:
a) Telah mendapatkan diagnosa; atau

b) Pada umumnya seseorang secara wajar akan berusaha untuk mendapat suatu diagnosa,
perawatan, pengobatan, atau

c) Telah dianjurkan oleh dokter untuk mendapat pengobatan medis, terlepas dari pengobatan
sebenarnya telah dilakukan ataupun tidak
SmartHealth – Blue Sapphire

KEHAMILAN, PERSALINAN & NIFAS

MANFAAT

1. Melahirkan Normal / Abnormal

2. Tambahan untuk Melahirkan Abnormal
3. Melahirkan dengan Pembedahan
4. Keguguran
5. Sebelum & Sesudah Melahirkan

Penggantian biaya perawatan melahirkan termasuk biaya kamar, Dokter Ahli Kandungan, perawat,
bidan, ruang persalinan, obat-obatan dan biaya lain yang berhubungan dengan proses melahirkan.

PENGECUALIAN

1. Peserta Wanita dengan umur dibawah 16 tahun atau lebih dari 45 tahun.

2. Perawatan yang berhubungan dengan aborsi ilegal, sterilisasi, pemeriksaan kesuburan dan
perawatan yang berkaitan dengan kemandulan.

3. Peserta dalam keadaan telah hamil sebelum tanggal efektif Peserta diikutsertakan dalam
Asuransi Tambahan Perawatan Kehamilan dan Melahirkan ini.
SmartHealth – Blue Sapphire

RAWAT JALAN

MANFAAT
1. Konsultasi Dokter Umum
2. Konsultasi Dokter Spesialis
3. Obat-obatan
4. Pemeriksaan Diagnostik
5. Fisioterapi

RAWAT JALAN * Batasan Maksimum IOP500 IOP800 IOP1000

1 Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)
50,00 65,00 75,00
Konsultasi Dokter Umum per kunjungan 0 0 0
30 kunjungan per tahun
150,00 188,00 213,00
Konsultasi Dokter Spesialis ** per kunjungan 0 0 0
10 kunjungan per tahun
2,050,00 2,575,00 2,925,00
Obat-obatan per tahun 0 0 0
1,100,00 1,400,00 1,600,00
Pemeriksaan Diagnostik per tahun 0 0 0
88,00 107,00 119,00
Fisioterapi per kunjungan 0 0 0
10 kunjungan per tahun
*) 0% co-share
**) Dapat langsung menerima perawatan dari Dokter Spesialis

Catatan:
- Dapat menggunakan fasilitas RS/Klinik Jaringan Allianz-AdMedika

PENGECUALIAN

Sama dengan Rawat Inap

SmartHealth – Blue Sapphire

RAWAT GIGI

MANFAAT

1. Pencegahan
Pembersihan karang gigi (scaling), fluoridasi dan pit & fissure sealant

2. Perawatan Gigi Dasar

Penambalan gigi dengan amalgam, composite, glass ionomer, compomer baik dengan atau tanpa
light curing (teknik penyinaran), penambalan gigi sementara, pemolesan setelah penambalan gigi,
pencabutan gigi (tanpa pembedahan), rongent gigi Dental dan panoramik (untuk Odontektomi),
perawatan periodontal (dengan kuretase), perawatan syaraf (saluran akar gigi), pengobatan pada
infeksi (seperti abses, periodontitis, operculitis, gingivitis) secara intra oral.

3. Perawatan Gigi Kompleks

Pencabutan gigi (dengan pembedahan dan pembiusan local), termasuk odontektomi dan
operculectomy, perawatan abses dengan pembedahan, dan apeks reseksi.

4. Gigi Palsu
Gigi tiruan lepas (sebagian, penuh) dan gigi tiruan cekat (crown/mahkota, bridge/gigi tiruan
jembatan, inlay, onlay).

Batasan
RAWAT GIGI * Maksimum ID500 ID800 ID1000
1 Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)
150,00 200,00 250,00
Pencegahan per kunjungan 0 0 0
2 kunjungan per tahun
1,250,00 1,850,00 2,250,00
Perawatan Gigi Dasar per tahun 0 0 0
1,500,00 2,100,00 2,500,00
Perawatan Gigi Kompleks per tahun 0 0 0
1,750,00 2,500,00 3,000,00
Gigi Palsu per tahun 0 0 0
*) 0% co-share
Catatan:
- Dapat menggunakan fasilitas RS/Klinik Jaringan Allianz-AdMedika

PENGECUALIAN

1. Perawatan dan pengobatan orthodontik (cekat/lepasan).

2. Semua tindakan bedah mulut kecuali Odontektomi dan Operkulektomi.
3. Perawatan dan pengobatan kelainan sendi Temporo Mandibula.
4. Semua perawatan gigi dengan pembiusan umum.
SmartHealth – Blue Sapphire

KACAMATA

MANFAAT

1. Pemeriksaan Mata
2. Bingkai
3. Lensa / Contact Lens

Batasan
KACAMATA * Maksimum IS500 IS800 IS1000
1 Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)
125,00 200,00 250,00
Pemeriksaan Mata per kunjungan 0 0 0
1 kunjungan per tahun
750,00 1,200,00 1,500,00
Bingkai per tahun 0 0 0
1 bingkai per tahun
750,00 1,200,00 1,500,00
Lensa/Kontak Lensa per tahun 0 0 0
1 pasang per tahun
*) 0% co-share
Catatan:
- Berlaku dengan sistem "Reimbursement"

PENGECUALIAN

Manfaat Kacamata ini tidak berlaku atas biaya Lensa Intra ocular dan pemasangannya.
SmartHealth – Blue Sapphire

PROSEDUR KLAIM

Pada prinsipnya, program ini memberikan dua bentuk sistem klaim yaitu :

1. Sistem Reimbursement
Peserta dapat bebas memilih Rumah Sakit manapun, dimana biaya perawatan ditanggulangi
terlebih dahulu oleh Peserta, untuk kemudian diajukan kembali ke Allianz.

2. Sistem “Cashless” *

.a RS/Klinik Jaringan Allianz

Peserta dapat masuk ke RS/Klinik Jaringan Allianz dengan hanya menunjukkan Kartu
Peserta yang akan diberikan pada setiap Peserta.

Dengan sistem ”Cashless” ini perawatan dan/atau pengobatan dengan menggunakan

RS/Klinik Jaringan Allianz dengan biaya yang dibayarkan terlebih dahulu oleh Allianz. Apabila
terjadi ”Excess of Claim” akan dibayarkan dulu oleh Allianz dan selanjutnya Allianz akan
menagihkan kepada Pemegang Polis.

Berlaku untuk Rawat Inap, Melahirkan, Khusus untuk Kacamata berlaku dengan sistem
”Reimbursement”.

b. RS/Klinik Jaringan Allianz-AdMedika (Swipe Card)

Peserta dapat masuk ke RS/Klinik Jaringan Allianz-AdMedika dengan hanya menunjukkan

Kartu Peserta Allianz-AdMedika yang akan diberikan pada setiap Peserta.

Dengan sistem ”Cashless” ini perawatan dan/atau pengobatan dengan menggunakan

RS/Klinik Jaringan Alianz-AdMedika di mana bila ada selisih biaya atau ”Excess of Claim”
yang terjadi melebihi hak Peserta, maka Peserta harus membayar ”Excess of Claim”
tersebut di RS/Klinik Jaringan Allianz-AdMedika.
SmartHealth – Blue Sapphire

FASILITAS LAYANAN

Untuk memberikan pelayanan terbaik, Allianz menyediakan fasilitas layanan :

 SMS untuk Informasi Status Klaim

 IVR (Integrated Voice Response) adalah fasilitas telepon di (021) 2926 9999 untuk mengetahui :
- Layanan Hotline 24 Jam
- Layanan Nasabah untuk Produk Asuransi
- Layanan Agen / Mitra Bisnis

 Website : www.allianz.co.id untuk mendapatkan informasi tentang Allianz

 E-mail : CorporateServices@allianz.co.id untuk menyampaikan pertanyaan dan keluhan

 Surat : PT Asuransi Allianz Life Indonesia

Allianz Tower
Jl. HR Rasuna Said
Kawasan Kuningan Persada Super Blok 2
Jakarta Selatan 12980 - Indonesia

 Buku Panduan Peserta

- Berisi informasi produk beserta prosedur termasuk daftar RS/Klinik Jaringan.
- Diberikan ke setiap Karyawan pada saat awal bergabung.
SmartHealth – Blue Sapphire

PENJELASAN MANFAAT

SMARTHEALTH – BLUE SAPHIRE

Asuransi Kesehatan Blue Saphire adalah Asuransi kesehatan yang bersifat Indemnity, yaitu
memberikan penggantian sampai dengan batas maksimum manfaat yang tertera di tabel manfaat.

Adapun penjelasan manfaatnya, terlampir contoh salah satu plan yang ada ( Plan 500 )

RAWAT INAP

Kamar

Penggantian Kamar rumah sakit adalah sesuai dengan nilai yang tertera di tabel manfaat.
Dalam contoh tabel manfaat ini tertera Rp. 500.0000, maka peserta berhak mendapatkan
penggantian biaya medis di kamar dengan penggantian maksimal Rp. 500.000 per hari

Apabila peserta masuk ke kamar rumah sakit yang lebih rendah dari Rp. 500.000 per hari, misalkan
masuk ke kamar Rp. 350.000 per hari, maka Asuransi akan mengganti biaya kamar rumah sakit
tersebut sebesar Rp. 350.000 per hari ( sesuai yang tertera di rincian tagihan biaya rumah sakit).

Namun apabila peserta masuk ke kamar rumah sakit yang lebih besar dari Rp. 500.000 per hari,
misalkan masuk ke kamar Rp. 600.000 per hari , maka akan diganti sesuai nilai maksimum kamar
yang tertera di tabel manfaat yaitu Rp. 500.000 per hari. Adapun selisih kamar rumah sakitnya
sebesar Rp. 600.000 per hari dikurangi dengan manfaatnya maksimumnya Rp. 500.000 per hari ,
adalah menjadi tanggungan peserta yang dalam istilah Asuransi dikenal dengan istilah Excess Claim.

Untuk jumlah hari perawatan, peserta berhak mendapatkan 365 hari dalam 1 tahun periode Asuransi.

Kamar ICU

Penggantian Kamar ICU adalah sesuai dengan nilai yang tertera di tabel manfaat.

ICU adalah Intensive Care Unit

Dalam contoh tabel manfaat ini tertera Rp. 700.0000, maka peserta berhak mendapatkan
penggantian biaya medis di kamar ICU dengan penggantian maksimal Rp. 700.000 per hari

Apabila peserta masuk ke kamar ICU yang lebih rendah dari Rp. 700.000 per hari, misalkan masuk
ke kamar ICU Rp. 600.000 per hari, maka Asuransi akan mengganti biaya kamar ICU tersebut
sebesar Rp. 600.000 per hari ( sesuai yang tertera di rincian tagihan biaya rumah sakit).

Namun apabila peserta masuk ke kamar ICU yang lebih besar dari Rp.700.000 per hari, misalkan
masuk ke kamar ICU Rp. 1.000.000 per hari , maka akan diganti sesuai nilai maksimum kamar ICU
yang tertera di tabel manfaat yaitu Rp. 700.000 per hari. Adapun selisih kamar ICU sebesar Rp.
1.000.000 per hari dikurangi dengan manfaatnya maksimumnya Rp. 700.000 per hari , adalah
menjadi tanggungan peserta yang dalam istilah asuransi dikenal dengan istilah Excess Claim.

Untuk jumlah hari perawatan di kamar ICU , peserta berhak mendapatkan 365 hari dalam 1 tahun
periode Asuransi.
SmartHealth – Blue Sapphire

Kunjungan Dokter Yang Merawat

Kunjungan dokter yang merawat adalah penggantian biaya medis untuk kunjungan dokter yang
merawat peserta.

Dokter yang merawat peserta dapat berupa dokter spesialis, dokter umum atau dokter bangsal /
dokter jaga.

Sebagai contoh, apabila peserta sakit tipus, maka dokter yang merawat peserta di rumah sakit adalah
dokter spesialis Internis.

Apabila peserta sakit jantung , maka yang merawat peserta adalah dokter spesialis jantung.
Maka dari dua contoh di atas , dokter spesialis tersebut dikategorikan sebagai “Kunjungan Dokter
yang Merawat”

Adapun jumlah “Kunjungan Dokter yang Merawat” bisa lebih dari 1 dokter , sebagai contoh di pagi
hari Dokter Jaga, melakukan pemeriksaan kepada peserta , dan di siang harinya Dokter Spesialis
yang merawat peserta di atas datang untuk melakukan pemeriksaan , maka biaya kunjungan kedua
doter tersebut dapat diganti demgan jumlah maksimum seperti yang tertera di tabel manfaat untuk
plan tersebut, dalam contoh ini nilai maksimumnya adalah Rp. 150.000 per hari

Konsultasi Dokter Spesialis

Konsultasi Dokter Spesialis adalah penggantian untuk Konsultasi Dokter Spesialis lainnya yang
dirujuk oleh ” Dokter Yang Merawat “

Sebagai contoh, peserta mengalami sakit jantung , apabila “Dokter Yang Merawat” peserta yaitu
Dokter Spesialis Jantung memerlukan peserta agar dirujuk ke ”Dokter Spesialis lainnya” sebagai
contoh dirujuk ke Dokter Spesialis Internis atau ke Dokter Spesialis Paru, maka Dokter Spesialis
Internis atau Dokter Spesialis Paru tersebut adalah yang dimaksud dengan “Konsultasi Dokter
Spesialis”

Pembedahan

Apabila peserta memerlukan Pembedahan, maka seluruh biaya pembedahan yang timbul pada saat
peserta dilakukan pembedahan di kamar bedah, akan diganti di manfaat Pembedahan ini.

Manfaat Pembedahan tersebut dapat meliputi Biaya Kamar Bedah, Biaya Dokter Bedah, Biaya Dokter
Anestesi , Anestesi (Pembiusan)nya, Obat obatan yang digunakan di kamar bedah, serta peralatan
yang digunakan di kamar bedah.

Pembedahan tersebut dapat dikategorikan menjadi 4 kelompok , yaitu Bedah Komplek, Bedah Besar,
Bedah Sedang dan Bedah Ringan

Adapun untuk list pembedahan tersebut , akan dilampirkan di polis Asuransi.

Untuk Pembedahan tersebut, ada istilah per periode rawat inap yang pengertiannya adalah bahwa
untuk pembedahan dengan penyakit yang sama , apabila peserta dilakukan lebih dari 2 kali
pembedahan, maka pembedahan yang kedua apabila dilakukan sebelum masa tunggu 1 periode
rawat inap yang sama berakhir, maka biaya pembedahan kedua tersebut adalah sisa manfaat dari
biaya pembedahan yang pertama.

Sebagai contoh, apabila peserta dilakukan pembedahan Jantung yang dikategorikan sebagai Bedah
komplek dengan batas maksimum penggantian Rp. 55.000.000 per periode, dimana pada
pembedahan pertama Biaya Bedah tersebut sudah terpakai Rp.40.000.000 , dan peserta dilakukan
pembedahan jantung yang kedua dimana dilakukan dengan kondisi “masa tunggu 1 periode rawat
SmartHealth – Blue Sapphire

inap yang sama” belum berakhir, maka untuk pembedahan kedua tersebut penggantiannya adalah
sisa manfaat dari pembedahaan ini yaitu Rp. 55.000.000 dikurangi Rp. 40.000.000 yaitu sampai
dengan Rp. 15.000.000.

Namun apabila pembedahan kedua dilakukan setelah masa tunggu tersebut sudah lewat, maka
Biaya pembedahan te rsebut akan penuh kembali sampai dengan nilai maksimum yaitu Rp.
55.000.000

Secara standar “Masa tunggu 1 periode rawat inap yang sama” tersebut adalah 30 hari.

Biaya Lain lain Rawat Inap

Biaya lain lain Rawat Inap meliputi biaya obat obatan, biaya pemeriksaan diagnostik ( pemeriksaan
laboratorium, rontgent, MRI, dan pemeriksaan diagnostik lainnya ), serta Biaya Administrasi Rumah
Sakit.

Untuk “Biaya Lain Lain Rawat Inap” tersebut, ada istilah per periode rawat inap yang pengertiannya
adalah apabila peserta mengalami rawat inap untuk penyakit yang sama lebih dari 1 kali, maka untuk
perawatan kedua, apabila dilakukan sebelum masa tunggu 1 periode rawat inap yang sama berakhir,
maka “Biaya Lain Lain Rawat Inap” adalah sisa manfaat dari biaya pembedahan yang pertama.

Sebagai contoh, apabila peserta dilakukan peawatan karena sakit tipus yang mana mempunyai
manfat “Biaya Lain lain Rawat Inap” sampai dengan maksimum penggantian Rp. 8.500.000 per
periode, dimana pada perawatan tipus pertama sudah terpakai Rp.5.000.000 , dan peserta dilakukan
perawatan kembali tipus yang kedua dimana dilakukan dengan kondisi “masa tunggu 1 periode rawat
inap yang sama” belum berakhir, maka untuk”Biaya lain lain rawat inap” di perawatan tipus kedua
tersebut adalah sisa manfaat dari “Biaya lain lain rawat inap” tersebut yaitu Rp. 8.500.000 dikurangi
Rp.5.000.000 yaitu sampai dengan Rp. 3.500.000.

Namun apabila perawatan tipus kedua tersebut kedua tersebut dilakukan setelah masa tunggu
tersebut sudah lewat, maka ” Biaya lain lain rawat inap” tersebut akan penuh kembali sampai dengan
nilai maksimum yaitu Rp. 8.5000.000

Secara standar “Masa tunggu 1 periode rawat inap yang sama” tersebut adalah 30 hari.

Perawatan Sebelum Rawat Inap

Perawatan Sebelum Rawat Inap adalah rawat jalan yang dilakukan peserta sebelum peserta dirawat
inap.

Sebagai contoh , peserta mengalami panas tinggi selama beberapa hari, berobat ke dokter dan
diberikan obat ternyata pasien belum sembuh, dan oleh dokter dirujuk untuk pemeriksaan
laboratorium berupa pemeriksaan darah. Dari hasil pemeriksaan darah tersebut diketahui positip
bahwa peserta mengalami gejala tipus, maka dokter akan merujuk agar peserta di rawat inap.
Biaya kunjungan dokter, obat obatan serta pemeriksaan dokter tersebutlah yang dikategorikan
sebagai “Perawatan Sebelum Rawat Inap”

Namun apabila dari hasil pemeriksaan , peserta tidak harus dirujuk dirawat di rumah sakit, maka
biaya tersebut tidak bisa dikategorikan sebagai ““Perawatan Sebelum Rawat Inap”
Nilai maksimum penggantiannya adalah Rp. 1,000.000 untuk plan tersebut untuk waktu 30 hari
sebelum peserta di rawat inap.

Penggantian manfat ini dilakukan secara reimbursement

SmartHealth – Blue Sapphire

Perawatan Setelah Rawat Inap

Perawatan Setelah Rawat Inap adalah rawat jalan yang dilakukan peserta setelah peserta dirawat
inap.

Sebagai contoh, setelah peserta dirawat inap, biasanya oleh Dokter Yang Merawat Peserta, diminta
untuk melakukan konsultasi rawat jalan ulang, maka hal tersebut yang dikategorikan sebagai
“Perawatan Setelah Rawat Inap”.

Nilai maksimum penggantiannya adalah Rp. 1,000.000 untuk plan tersebut untuk waktu 30 hari
setelah peserta di rawat inap.

Penggantian manfat ini dilakukan secara reimbursement

Perawat Pribadi di Rumah

Perawat Pribadi di Rumah adalah penggantian biaya jasa Perawat yang dirujuk oleh dokter yang
merawat peserta , setelah peserta keluar rumah sakit

Biaya tersebut hanya untuk jasa Perawat saja , tidak termasuk biaya obat obatan.

Penggantian manfat ini dilakukan secara reimbursement

Ambulan

Penggantian biaya ambulan adalah penggunaan ambulan darat yang membawa peserta dari lokasi
kejadian ke rumah sakit , atau dari rumah sakit satu ke rumah sakit lainnya.

Contoh , peserta mengalami kecelakaan di jalan , sehingga harus dibawa oleh ambulan ke rumah
sakit, atau peserta dibawa dari satu rumah sakit ke rumah sakit lainnya.

Adapun untuk peserta dibawa dari rumah sakit ke rumah , bukan dikategorikan sebagai biaya
ambulan.

Rawat Jalan Darurat Karena Kecelakaan

Manfaat ini adalah rawat jalan yang disebabkan karena kecelakaan.

Contoh : Peserta mengalami kecelakaan berupa , jatuh dari tangga atau jatuh waktu berkendaraan
motor, sehingga mengalami luka yang harus diobati oleh dokter,

Peserta harus segera mendapatkan perawatan dalam waktu 1 x 24 jam setelah mengalami
kecelakaan.

Apabila peserta mengalami perawatan setelah 1 x 24 jam setelah kecelakaan, maka biaya medisnya
tidak akan diganti.

Adapun untuk perawatan lanjutannya akan diberikan penggantian sampai dengan 14 hari, sampai
dengan biaya maksimum yang tertera di tabel manfaat.

Penggantian biaya tersebut dilakukan secara reimbursement

SmartHealth – Blue Sapphire

Rawat Gigi Darurat Karena Kecelakaan

Manfaat ini adalah rawat gigi yang disebabkan karena kecelakaan.

Contoh : Peserta mengalami kecelakaan berupa , jatuh dari tangga atau jatuh waktu berkendaraan
motor, sehingga mengalami luka pada giginya yang harus diobati oleh dokter,

Peserta harus segera mendapatkan perawatan dalam waktu 1 x 24 jam setelah mengalami
kecelakaan.

Apabila peserta mengalami perawatan setelah 1 x 24 jam setelah kecelakaan, maka biaya medisnya
tidak akan diganti.

Adapun untuk perawatan lanjutannya akan diberikan penggantian sampai dengan 14 hari, sampai
dengan biaya maksimum yang tertera di tabel manfaat.

Adapun untuk penggantian gigi palsu, tidak diganti

Penggantian biaya tersebut dilakukan secara reimbursement

Santunan Kematian

Apabila peserta meninggal dunia, maka ahli waris berhak mendapatkan santunan kematian

Penyebab kematian tidak harus dikarenakan sakit dan kecelakaan.

Adapun untuk kematian yang disebabkan oleh bunuh diri, dihukum mati, atau karena kematian yang
berkaitan dengan kepentingan Asuransi, tidak mendapatkan Santunan Kematian ini.

Maksimum Manfaat Dalam Setahun

Yang dimaksud dengan Maksimum Manfaat Dalam Setahun, “TAK TERBATAS”, adalah bahwa
jumlah kasus rawat inap tersebut bisa dilakukan dalam jumlah Tak Terbatas.

Akan tetapi untuk satu periode rawat inap, manfaatnya sesuai dengan penjelasan terdahulu.
SmartHealth – Blue Sapphire

KEHAMILAN, PERSALINAN & NIFAS

Untuk manfat kehamilan dan Persalinan , hanya dapat diajukan klaimnya dengan menggunakan tabel
manfat kehamilan & Persalinan ini saja, dan tidak bisa menggunakan tabel manfaat Rawat Inap

Untuk manfaat kehamilan ini ada masa tunggu 280 hari, yang artinya apabila ada salah satu peserta
yang sudah hamil sebelum efektif polis, maka tidak akan diganti klaimnya.

Masa tunggu 280 hari ini, dapat dihapuskan, apabila jumlah peserta manfaat kehamilan ini lebih dari
51 wanita yang sudah menikah usia 16 – 45 tahun.

MELAHIRKAN NORMAL / ABNORMAL

Manfaat ini memberikan penggantian biaya untuk melahirkan yang dilakukan secara normal

Manfaatnya sudah meliputi biaya kamar rumah sakit, biaya perawatan Ibu dan biaya perawatan anak,
konsultasi dokter, obat obatan dan lain lain.

TAMBAHAN UNTUK MELAHIRKAN ABNORMAL

Manfaat ini diberikan sebagai tambahan untuk melahirkan Abnormal yang memerlukan tambahan alat
bantu berupa Vacum dan Forcep

MELAHIRKAN DENGAN PEMBEDAHAN

Manfaat ini diberikan apabila peserta memerlukan persalinan dengan pembedahan / Caesar.

Manfaatnya sudah meliputi biaya kamar rumah sakit, biaya pembedahan, biaya perawatan Ibu dan
biaya perawatan anak, konsultasi dokter, obat obatan dan lain lain.

Persalinan dengan pembedahan tersebut, diharuskan dengan syarat ada indikasi medis yang
mengharuskan dilakukan persalinan dengan Caesar.

Contoh indikasi medis yang mengharuskan persalinan dengan Caesar adalah Plasenta Previa , Bayi
terlilit tali pusar, dan Pre eklamsia.

Apabila tidak ada indikasi medis tersebut atau atas kemauan sendiri, tetapi tetap dilakukan persalinan
dengan Caesar, maka klaimnya akan diganti sesuai dengan MELAHIRKAN NORMAL / ABNORMAL

KEGUGURAN YANG LEGAL

Apabila peserta mengalami keguguran yang ada indikasi medisnya, maka biayanya akan digantikan
di manfaat ini.

Untuk keguguran yang dilakukan tanpa indikasi medis, atau atas kemauan sendiri, maka tidak
mendapatan penggantian.
SmartHealth – Blue Sapphire

SEBELUM & SESUDAH MELAHIRKAN

Manfaat ini memberikan penggantian kontrol kehamilan baik untuk sebelum maupun sesudah
melahirkan

Penggantian klaim untuk manfaat ini dilakukan secara reimbursement.

SmartHealth – Blue Sapphire

RAWAT JALAN

KONSULTASI DOKTER UMUM

Konsultasi Dokter Umum adalah penggantian biaya medis untuk konsultasi dokter umum,
Maksimum konsultasi dokter umum adalah 30 kunjungan per tahun.

KONSULTASI DOKTER SPESIALIS

Konsultasi Dokter Spesialis adalah penggantian biaya medis untuk konsultasi dokter umum ,
Maksimum konsultasi dokter spesialis adalah 10 kunjungan per tahun.

Untuk konsultasi dokter spesialis ini ada yang :

- Memakai rujukan dokter umum terlebih dahulu, yang berarti apabila peserta memerlukan
konsultasi dokter spesialis, maka peserta diharuskan konsultasi ke dokter umum terlebih
dahulu ( kecuali ke dokter spesialis anak , dokter spesialis kandungan (bukan untuk manfaat
kehamilan), dan dokter spesialis mata ( bukan untuk pemeriksaan kacamata )

Apabila peserta langsung ke dokter spesialis padahal harus memakai rujukan dokter umum
terlebih dahulu, maka akan diganti dengan nilai yang tertera di dokter umum

- Dapat Langsung ke Dokter Spesialis ( Direct to spesialis ), peserta dapat langsung ke dokter
spesialis tanpa harus rujukan ke dokter umum terlebih dahulu.

OBAT OBATAN

Penggantian untuk obat obatan harus dengan resep dokter dan dibeli apotik

Cara perhitungan penggantiannya sama seperti di Konsultasi Dokter Umum dan Konsultasi Dokter
Spesialis.

FISIOTERAPI

Penggantian untuk fisioterapi harus dengan rujukan dokter

Cara perhitungan penggantiannya sama seperti di Konsultasi Dokter Umum dan Konsultasi Dokter
Spesialis.

Jumlah kunjungan fisioterapi adalah 10 kali per tahun.

SmartHealth – Blue Sapphire

RAWAT GIGI

PENCEGAHAN

Pencegahan rawat gigi adalah pembersihan karang gigi dan scaling

Maksimum kunjungan adalah 2 kali kunjungan dalam setahun.

PERAWATAN GIGI DASAR

Perawatan Gigi Dasar adalah penggantian biaya medis :

- Cabut Gigi
- Tambal Gigi

PERAWATAN GIGI SPESIALIS

Perawatan Gigi Spesialis adalah penggantian biaya medis :

- Pencabutan Gigi Bungsu

GIGI PALSU

Manfaat ini untuk penggantian gigi palsu

SmartHealth – Blue Sapphire

KACAMATA

PEMERIKSAAN MATA

Manfaat ini untuk penggantian biaya dokter spesialis mata yang akan memberikan resep kacamata
berapa minus atau plus nya lensa kacamata peserta

Setiap pembelian kacamata wajib ke dokter spesialis dokter mata tersebut, agar klaim kacamatanya
dapat diganti

Apabila pembelian kacamata tersebut, tanpa resep dokter spesialis mata, maka klaimnya tidak akan
diganti

BINGKAI

Manfaat ini untuk pembelian bingkai / frame kacamata

LENSA / KONTAK LENSA

Manfaat ini untuk pembelian lensa atau kontak lensa

Pembelian lensa atau kontak lensa tersebut sesuai dengan resep dokter spesialis mata di manfaat
pemeriksaan mata