PATIENT ACCESS PROGRAM (MSD HELPS)

PATIENT PROOF OF INFUSION FOR

DISCOUNTED VIALS
Email: XXXX; fax: XXXX.
Address XXXXXX
MSD Helps Hotline: XXXX

Proof of Infusion of MSD Helps Discounted Goods

Patient’s Full Name / Nama lengkap pasien: TOMMY VENTJE PANGEMANAN

Identification Number / Nomor Identifikasi (KTP/KITAS): 7171070508580001

Doctor’s Full Name / Nama lengkap dokter: dr. CHRISTIAN MANGINSTAR, Sp.b(K) ONK

Patient’s Program Reference No. / Nomor referensi program pasien:

(diisi oleh administrator program) / (to be filled in by program administrator)

No. of discounted vials prescribed this cycle: 2 Vial

Jumlah vial diskon yang diresepkan pada siklus ini

Date of infusion / tanggal infusi (discounted vials only / hanya vial diskon): 24/06/2023

Name of Clinic/hospital where discounted vial is infused: RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA MINAHASA UTARA
Nama klinik atau rumah sakit dimana vial diskon di infuskan

Please note that MSD Helps discounted vials are not for sale, non-transferrable and cannot be exchanged for cash.
Mohon diperhatikan bahwa vial diskon dari MSD Helps tidak dapat dijual, tidak dapat dipindahkan, dan tidak dapat
ditukar dengan uang tunai.

This is to acknowledge that I, named patient as stated above, have purchased, and have been infused with the stated number of discounted
vial(s) of Keytruda mentioned above.
Saya menyatakan bahwa saya, pasien dengan nama yang tercantum diatas, telah membeli, dan telah memakai jumlah vial
Keytruda diskon yang tertera diatas.

TOMMY VENTJE PANGEMANAN

Named Patient’s/Authorized Representative’s Official Hospital Representative’s Signature and Stamp
Date: Date: 10/07/2023

Upon signing, please take a picture of the signed form and send by email to APL SHS (XXX).
Setelah tanda tangan, mohon untuk mengambil gambar dari formulir yang telah di tanda tangani dan mengirimkannya melalui email
kepada pihak APL SHS (XXX)

Sending the picture of this signed form is necessary for your next supply of MSD Helps discounted vials
Gambar dari formulir ini yang telah di tanda tangani wajib dikirimkan agar Anda bisa mendapatkan vial diskon MSD Helps berikutnya

During your participation in the MSD Helps program and future purposes, please retain the original, signed copy of this form for
every infusion of discounted vials. / Selama partisipasi anda dalam program MSD Helps dan untuk keperluan yang akan datang,
mohon untuk menyimpan salinan asli formulir yang telah di tanda tangani setiap melakukan pemakaian vial diskon.

Please see additional information on our patient declaration & acknowledgement statements on the back of this form
Mohon untuk membaca informasi tambahan mengenai deklarasi persetujuan pasien kami pada bagian belakang formulir ini
Patient Declaration and Acknowledgement/ Deklarasi Persetujuan Pasien

1. I understand that MSD HELPS are patient access programs provided by PT Merck Sharp & Dohme Indonesia (“MSD”) and is
administered and managed by PT Anugerah Lestari Pharmaindo – Specialty Healthcare Services (“APL SHS”).
Saya mengerti bahwa MSD HELPS adalah program-program akses pasien yang disediakan oleh PT. Merck Sharp &
Dohme Indonesia ("MSD") dan yang dibantu pelaksanaannya oleh PT Anugerah Lestari Pharmaindo – Specialty
Healthcare Services (“APL SHS”).

2. I understand that in order to receive services under MSD HELPS, I need to provide my personal information set out in the table above to
third-party contractors engaged by MSD who are bound by strict confidentiality obligations to provide services to me and MSD in relation
to the administration and management of MSD HELPS.
Saya menyadari bahwa untuk menerima pelayanan MSD HELPS, saya harus memberikan informasi pribadi saya yang
dinyatakan di atas, kepada kontraktor pihak ketiga yang dipilih oleh MSD yang diikat dengan aturan pertanggungjawab
kerahasiaan yang tinggi untuk menjamin kepada saya dalam pemberian dan tata-laksana MSD HELPS.

3. MSD will not have access to my personal information except in the limited circumstances described herein.
MSD tidak akan mempunyai akses kepada informasi peribadi saya kecuali dalam keadaan kondisi yang disebutkan.

4. MSD will have access to aggregated, de-identified patient data from MSD HELPS for epidemiological research and feedback
purposes.
MSD akan mempunyai akses kepada data pasien yang teragregat dan tidak dikenal pasti dari MSD HELPS untuk
tujuan penelitian epidemiologi dan memperoleh umpan balik.

5. I am aware that if I provide adverse event information, my personal Information including my name and contact details may be shared with
regulatory agencies, MSD's affiliates worldwide, and business partners with whom MSD has contractual agreements for adverse event
report purposes only. Any information that identifies me directly, such as name and date of birth, will be handled confidentially.
Saya sadar bahwa jika saya memberikan informasi aduan efek samping atau aduan produk, informasi pribadi saya termasuk
nama dan alamat saya akan dibagikan kepada bagian regulasi, kantor pusat dan cabang MSD seluruh dunia dan partner
bisnis MSD atau dengan siapapun MSD mempunya kerjasama mengikat untuk pelaporan efek samping. Apapun informasi
terkait dengan saya termasuk nama dan tanggal lahir akan diperlakukan secara rahasia.

6. Save as set out in this form and except as required by law my personal information will not be provided to any third party and the same
will not be used for any other purposes without my written consent.
Kecuali seperti untuk tujuan yang dinyatakan dalam formulir ini dan kecuali seperti yang diatur oleh undang-undang, informasi
pribadi saya tidak boleh diberikan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari saya.

7. I agree and acknowledge that my personal data shall only be retained by the third-party contractors engaged by MSD for the
duration for which such data is required for administration, management and audit of MSD HELPS. Saya setuju dan
mengakui bahwa informasi pribadi saya hanya akan disimpan oleh kontraktor pihak ketiga yang ditunjuk oleh MSD untuk
waktu yang diperlukan untuk pendaftaran, tata-laksana dan keperluan audit dari MSD HELPS.

8. I confirm that my signature within this form is truly my own signature as stated in my personal identification document
(KTP/KITAS). In case my authorized representative is signing this form, I confirm that such person is truly my authorized
representative, and his/her signature is as stated in their personal identification document.
Saya konfirmasi bahwa tanda tangan saya yang tertera pada formulir ini adalah tanda tangan saya yang sebenarnya,
sesuai dengan yang tercantum pada dokumen identifikasi saya (KTP/KITAS). Apabila perwakilan resmi saya yang
menandatangani formulir ini, saya konfirmasi bahwa pihak tersebut adalah perwakilan resmi saya yang sebenarnya, dan
tanda tangan yang tertera dalam formulir ini sesuai dengan yang tercantum pada dokumen identifikasinya.

By signing this form, I acknowledge that I have read, understood and agree to the above.
Dengan menanda tangani formulir ini, saya mengakui bahwa saya telah membaca, memahami dan setuju dengan poin tersebut di atas.