PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

RAWAT JALAN (RJ)
NO SJP : 0104R0010522X000003 (COB)

BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 1001004098321

Benefit yang Dijamin Cashless : No. Kartu BPJS Kes : 0001624363435 ( KELAS I )
1. Rawat Jalan Nama Pasien : MUHAMMAD RIZKI THAMRIN
2. Rawat Inap Tgl. Lahir : 16-02-1985
3. Obat FOI Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pelayanan Khusus Plan : GOLD
5. Kecelakaan Kelas Rawat MI : KELAS I
Produk : BADAN USAHA NON COB
Badan Usaha : 01120040 - PT JASA RAHARJA (PERSERO)

Tanggal SJP : 11-05-2022

No Rujukan : 000
Tgl. Rujukan : 11-05-2022
Faskes Perujuk : 0101K009 - KLINIK KIMIA FARMA 37 DIPONEGORO
Poli Tujuan : MAT - MATA
MR : 241229
Diagnosa Awal : H11.0 - Pterygium
Diagnosa Akhir : ...................................................................
_________________________________________ Nama Dokter : ...................................................................
Ttd Dokter : ...................................................................
* Saya pasien menyetujui Mandiri Inhealth mengakses
Medical Record saya jika diperlukan.
* SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri Catatan : in
Inhealth.

Cetakan ke : 1 Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS

(.....................................) (.....................................)