RINGKASAN PULANG

(Discharge Summary) No RM : 0000913891

Nama : ROHADI, TN
Tgl lahir : 12 April 1955 / L

Tanggal Masuk : 28 November 2022

(Admission Date) Tanggal Keluar : 01 Desember 2022
Ruang Rawat Terakhir : FRESIA 3 (Discharge Date)
(Last Ward)
INDIKASI RAWAT INAP :
(Indication Hospitalization)

Fraktur patologis ar corpus mandibula dextra ec osteoradionecrosis + PAK ec GP 38,33,48 et GR 11,22,23,24,26,33,32,31,41,42,43,44 + CAD,
APS CCS I-II + HHD, Hipertensi terkontrol + Ca Nasofaring stage I post radioterapi + Anemia inflamasi + Leukositosis reaktif + HNP lumbal
(L5-S1)
RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT :
(History of Disease Summary)

Pasien laki-laki usia 67 tahun datang dengan keluhan patah rahang bawah kanan, terasa nyeri, dan kesulitan saat makan. +/- 7 tahun SMRS pasien
didiagnosis kanker nasofaring dan menjalani pengobatan sinar radioterapi sejak 7 tahun yang lalu. +/-2 tahun SMRS pasien merasakan nyeri pada
rahang bawah kanan, lalu pasien berobat ke RS Kasih Bunda daerah Cimahi, namun tidak dilakukan tindakan apapun. +/- 2 bulan SMRS pasien
mengalami pendarahan dari mulut kemudian pasien datang ke IGD RS Cibabat dilakukan ronsen panoramik, lalu pasien dirujuk ke Poli Bedah
Mulut RSHS untuk penanganan lebih lanjut. +/- 2 minggu SMRS pasien datang ke Poli Bedah Mulut lalu dilakukan pemeriksaan lab darah,
rontgen thorax dan CT scan serta dijadwalkan operasi pada hari Selasa (29/11/22). Riwayat berobat ke dokter gigi (+) pencabutan gigi 4 tahun
yang lalu pada rahang atas dan rahang bawah. Riwayat konsumsi obat rutin (+) Megabal kaps 500 mg, Pregabalin 75 mg, Diclofenac 50 mg,
Amlodipin 15 mg. Riwayat radioterapi sebanyak 33 x di RSHS (Juli s.d September 2015). Riwayat penyakit lainnya (+) Ca Nasofaring, Hipertensi
tidak terkontrol dan CAD (sejak 2019).Riwayat operasi (+) Operasi saraf terjepit di RS Santosa dengan keluhan susah jalan (Oktober, 2022).
Riwayat vaksin covid-19 (+) 3 dosis BB: 62 kg TB: 160 cm
PEMERIKSAAN FISIK :
(Physical Findings)

Kesadaran : compos mentis Tensi: 137/83 mmHg Nadi: 85x/meniy Suhu: 36,7 C Respirasi 24x/menit SpO2: 97% free air
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
(Supporting Examination)

-foto panoramik - lab darah -ekg -3D CT Scan -foto thorax

TERAPI/PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT :
(Therapi/Treatment in Hospital)

Telah dilakukan tindakan Reseksi segmental + Rekonstruksi Plat AO + Ekstraksi 11,22,23,24,26,38,33,32,31,41,42,43,44,48 ai Fraktur patologis
ar corpus mandibula dextra ec osteoradionecrosis + PAK ec GP 38,33,48 et GR 11,22,23,24,26,33,32,31,41,42,43,44 + CAD, APS CCS I-II +
HHD, Hipertensi terkontrol + Ca Nasofaring stage I post radioterapi + Anemia inflamasi + Leukositosis reaktif + HNP lumbal (L5-S1) dalam
narkose umum oleh dokter bedah mulut pada hari Selasa (29/11/22) di COT 405 jam (I) dengan DPJP drg. Kalia L., Sp.BM(K), ASOP I: drg.
Niken, ASOP II: drg azma
Riwayat Pemberian Obat Selama di Rumah Sakit :
1. ATRAKURIUM INJ 25MG/2.5ML 11. NEOSTIGMIN INJ ETHICA 21. SEFAZOLIN INJ 1G LASA
2. ATROPIN INJ 0,25MG/ML 12. OMEPRAZOL INJ 40MG 22. SEFTRIAKSON INJ 1G LASA HEXPHARM
3. DAMABEN INJ 10MG 13. OTSU RL INF 500ML 23. SEVOFLURANE PER ML
4. DEKSAMETASON INJ 5MG/ML 14. PARASETAMOL INF 10MG/ML
5. FENTANYL INJ 0,05MG/ML 15. PEHACAIN INJ 20MG/ML 2ML
6. FRAMISETIN SULFAT KASA STERIL 1% 16. PETIDIN INJ 50MG/ML
7. KETOROLAC INJ 30MG/ML 17. PROPOFOL INJ 1%
8. METILPREDNISOLON INJ 125MG/2ML 18. RANITIDIN INJ 50MG/2ML
9. NACL INF 0,9% 100ML BRAUN 19. RINGER LACTAT INF 500ML WB
10. NACL INF 0,9% 500ML WB 20. SAGESTAM INJ 40MG/ML

REAKSI OBAT : Tidak

DIET :
(Diet)

cair
HASIL KONSULTASI :
(The Result of Consultations):

tidak ada
DIAGNOSIS UTAMA :
(Primary Diagnosis)
FRACTURE OF MANDIBLE, OPEN ICD 10 :

02/12/2022 e-RM.RI.02/20 Rev 05

Page 1
 RINGKASAN PULANG
(Discharge Summary) No RM : 0000913891
Nama : ROHADI, TN
Tgl lahir : 12 April 1955 / L

DIAGNOSIS TAMBAHAN :
(Additional Diagnosis)
- MULTIPLE FRACTURES INVOLVING SKULL AND FACIAL BONES, OPEN ICD 10 :
- FRACTURE OF MALAR AND MAXILLARY BONES, OPEN ICD 10 :
- DISLOCATION OF JAW ICD 10 :
- MALOCCLUSION, UNSPECIFIED ICD 10 :
- CHRONIC GINGIVITIS ICD 10 :

TINDAKAN/PROSEDUR/OPERASI :
(Action/Procedur/Surgery)
- OTHER RECONSTRUCTION OF MANDIBLE ICD 9 :
- CONTROL OF HEMORRHAGE, NOT OTHERWISE SPECIFIED ICD 9 :
- INJECTION OR INFUSION OF ELECTROLYTES ICD 9 :
- DENTAL WIRING ICD 9 :
- DENTAL SCALING, POLISHING, AND DEBRIDEMENT ICD 9 :
- INJECTION OF ANTIBIOTICS ICD 9 :

INSTRUKSI PERAWATAN LANJUTAN/EDUKASI :

(Continued Care Instruction/Education)

- Diet cair via NGT - Ambil hasil PA POD VII (06/12/22) - Kontrol POD VII (06/12/22) - Aff Hecting POD VII (06/12/22)
Cara Pulang : Dipulangkan

Kondisi Saat Pulang : Perbaikan

TERAPI PULANG : Ada
(Take Home Therapy)

No Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

1 OMEPRAZOL KAPS 20MG 10 20mg 2x1 PO
2 SEFADROKSIL KAPS 500MG 10 500mg 2x1 PO
3 IBUPROFEN TAB 400MG 15 400mg 3x1 PO
4 METILPREDNISOLON TAB 8MG 2 8 mg 3x1 PO

KONTROL KE : Poli Bedah Mulut RSHS

Alamat Faskes : Jalan Raya pasteur no.38
Tanggal Kontrol : 06 Desember 2022

APABILA DALAM KEADAAN DARURAT DAPAT MENGHUBUNGI:

Nama : Poli Bedah Mulut RSHS
No. Telp : 0813952941149
PROGNOSIS (Prognose) :
Ad. Functional : Ad. Bonam
Ad. Vitam : Ad. Bonam
Bandung, 01 Januari 1970
Pasien / Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(.............................) drg. Kalia Labitta Yudhasoka, Sp.BM

02/12/2022 e-RM.RI.02/20 Rev 05

Page 2