UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama Pasien : Muh.

Awal
Tgl/Bln/Thn lahir : 24-12-1957 ( Thn)
Perintis Kemerdekaan KM.11 Makassar 90245
Jenis Kelamin : L Telp :
Telp. 0411-591331, Fax 0411-591332
Asesmen Lanjutan Rawat Jalan No. Rekam Medik : 012-014-97-45
Tanggal 2 Maret 2022

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN PASIEN LENSA

Kedua mata kabur baik dekat maupun jauh, kabur perlahan, seperti kabut. Saat ini pasien memakai
kacamata namun kacamata dirasakan sudah tidak nyaman digunakan dan masih kabur. Mata merah
tidak ada, mual muntah tidak ada, nyeri tidak ada.
Riwayat menggunakan kacamata sejak 2 tahun terakhir, ukuran kacamata tidak diketahui
Riwayat trauma tidak ada,
Riwayat DM (-), HT (+) kontrol teratur dengan obat amlodipine 2x10 mg
Riwayat operasi (-)
Rujukan dari : - Optik / Puskesmas / BKMM : -

STATUS GENERAL
Keadaan Umum : Baik/Sedang/Lemah/Buruk Status Gizi : Baik/Kurang/Buruk
GCS ; E4 M6 V5 BB ; Kg, ;TB cm
Tekanan Darah ; 120/80 mmHg, Frekuensi Napas ; 12 x/mnt, Frekuensi Nadi 80 x/mnt, Suhu ; 36,7 oC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

VA
UCVA Pin BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/
RAPD (+/-)
Hole (NCT)
OD 20/60 f + +1.25/ -1.00 (20/20) 17 -
OS 20/50 f2 + -0.75 C -0.50 x90 (20/25f) 17 -
Addisi +3.00 AS 20 (PD 58/56)
Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

OD Slit Lamp OS
Blefaritis - Palpebra Blefaritis -
Hiperemis -, Sekret - Konjungtiva / Hiperemis -, Sekret -
Tear film kesan normal Sklera Tear film kesan normal
Kornea

Sikatriks -, arcus senilis (+) Sikatriks –, arcus senilis (+)

Dalam, Van Herick ; 4 Dalam, Van Herick ; 4

Cell ; - Flare ; - BMD Cell ; - Flare ; -
Hipopion -, Hifema -, Vitreus - Hipopion -, Hifema -, Vitreus -
Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round Iris Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round,

Ukuran ; pre 2 mm, post 7 mm Pupil Ukuran ; pre 2 mm, post 7 mm

RC +, Kecil, Sinekia -, round RC + Kecil, Sinekia -, round
Phakia lensa kesan keruh grade 3 Lensa Phakia lensa kesan keruh grade 3

Nuclear Lokasi Nuclear

Kekeruhan
Katarak Senilis Imatur Tipe Katarak Katarak Senilis Imatur

PEMERIKSAAN KHUSUS
- Pemeriksaan Biometri
- Pemeriksaan Endotel Kornea
- Pemeriksaan USG
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Laboratorium
GDP: - mg/dl, GDS: - mg/dl, HBsAg: - Anti HCV: -

Diagnosis Utama ; ODS Senile Nuclear Cataract Kode ICD 10 ;

Diagnosis Sekunder : Hipertensi Kode ICD 10 ;
Rencana Pengobatan / Tindakan : ODS Phacoemulsifikasi + Implantasi IOL Kode ICD 9 CM

Konsul ke Subdivisi lain : ______________________________________ Jadwal Kontrol berikutnya : 6 bulan kedepan (Agustus 2022)
DPJP : dr. Hamzah, Sp.M(K) M.Kes Tanda Tangan :
Residen : Tanda Tangan :

Lampiran