DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA SARI PUSTAKA

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2021

UNIVERSITAS HASANUDDIN

TEKNIK IMPLANTASI INTRAOCULAR LENS (IOL) SEKUNDER

OLEH :
dr. Desti Priani

SUPERVISOR :
dr. Hamzah, Sp.M(K)
dr. Muhammad Abrar Ismail, Sp.M(K), M.Kes
dr. Andi Akhmad Faisal, Sp.M, M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA PROGRAM

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................... 3

BAB II ANATOMI LENSA DAN STRUKTUR DISEKITARNYA ...................................... 4
II.1. Bilik Mata Depan .................................................................................................................. 4
II.2. Lensa .................................................................................................................................... 4
II.3. Sulkus Siliaris dan Sekitarnya ............................................................................................. 5
II.4. Zonula Lensa ........................................................................................................................ 6
II.5. Retrolenta ............................................................................................................................. 6
BAB III INTRAOCULAR LENS (IOL) SEKUNDER .............................................................. 8
III.1. Sejarah Implantasi Intraocular Lens (IOL) Sekunder ......................................................... 8
III.2. Indikasi Dan Kontra Indikasi Implantasi Intraocular Lens (IOL) Sekunder ...................... 8
III.3. Pemilihan Lensa Untuk Intraocular Lens (IOL) Sekunder ............................................... 10
III.4. Prosedur Implantasi Intraocular Lens (IOL) Sekunder .................................................... 12
III.4. Komplikasi Implantasi Intraocular Lens (IOL) Sekunder ................................................ 30
BAB IV KESIMPULAN .......................................................................................................... 35
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 36

2
 BAB I
PENDAHULUAN
Implantasi lensa intraokuler di mata yang afakia disebut sebagai “implantasi lensa
intraokular sekunder”. Lensa ini bisa diimplantasi di ruang anterior atau posterior mata. Ekstraksi
katarak ekstrakapsular memberikan dukungan untuk implan ruang posterior. Tindakan ini
memiliki komplikasi yang lebih sedikit daripada implan ruang anterior, sehingga dianggap sebagai
prosedur yang lebih disukai. Lensa posterior chamber bisa diperbaiki tanpa suport kapsul karena
adanya teknik baru.1
Idealnya, setelah operasi katarak yang lancar, IOL ruang posterior (Posterior Chamber-
Iintraocular Lens, PC-IOL) ditanamkan ke dalam kantong kapsul. Namun, hal ini tidak selalu
memungkinkan, karena komplikasi terkait kantong kapsul mungkin sudah ada sebelum operasi
(zonula dehisens, luksasi IOL) atau terjadi intraoperatif (robekan kapsular anterior atau posterior).
Dalam kasus ini, tidak ada IOL yang akan ditanamkan (afakia) atau IOL harus difiksasi pada posisi
lain seperti pada ruang anterior (Anterior Chamber, AC), iris, sulkus, atau sklera.2
Dalam kasus afakia sekunder atau komplikasi terkait IOL, implantasi lensa intraokular
sekunder adalah prosedur bedah yang dipilih. Luksasi IOL, kekuatan lensa IOL yang tidak tepat,
kekeruhan IOL, sindrom uveitis-glaukoma-hifema (UGH), ketidakpuasan pasien, atau afakia
sekunder merupakan alasan utama untuk pembedahan tersebut. Implantasi IOL sekunder telah
menjadi tren selama beberapa tahun terakhir, dan prosedur pembedahan ini sekarang dianggap hal
yang umum dikerjakan.3,4 Oleh karena itu, pada sari pustaka kali ini akan membahas tentang
implantasi IOL sekunder, mulai dari ilmu dasar tentang anatomi lensa, hingga ke komplikasi dari
tindakan ini.

3
 BAB II
ANATOMI LENSA DAN STRUKTUR DISEKITARNYA

Lensa kristalina adalah struktur bikonveks transparan yang terletak di posterior iris dan
anterior korpus vitreous (Gambar 1). Lensa dipertahankan pada posisinya oleh serabut halus yang
kuat (serabut zonular, terkadang disebut sebagai zonula Zinn) yang menopang dan
menempelkannya ke korpus siliaris. Komponen lensa adalah kapsul, epitel, korteks, dan nukleus

Gambar 1. Potongan Melintang Lensa Disertai Struktur di Sekitarnya.5

II.1. Bilik Mata Depan

Sudut bilik mata depan secara anatomi dibentuk oleh kornea perifer dengan pangkal iris
dan beperan dalam pengaliran humor akuos secara fisiologis. Sudut bilik mata depan terdiri dari
garis Schwalbe, trabekular meshwork, skleral spur, dan badan siliar. Kedalaman bilik mata depan
juga perlu diperhatikan dalam data-data biometri. Kedalaman bilik mata normal adalah 3-4 mm,
dengan rata-rata 3,5 mm.6
II.2. Lensa
Sel epitel di bagian ekuator lensa terus berdiferensiasi dan berkembang sepanjang hidup,
sehingga bentuk, berat dan volume lensa terus berubah. Diameter lensa dewasa sekitar 9.0–10,0
mm, dengan pertumbuhan tahunan rata-rata sebesar 0,023 mm dan ketebalan lensa sekitar 4,0–5,0
mm.6,7
Kapsul lensa paling tebal berada di zona anterior dan posterior prekuatorial dan paling tipis
di kutub posterior sentral, yang hanya berukuran 2-4 μm. Kapsul lensa anterior jauh lebih tebal
daripada kapsul posterior saat lahir, dan ketebalannya meningkat sepanjang hidup.5

4
 Gambar 2. Struktur Lensa Normal.5
II.3. Sulkus Siliaris dan Sekitarnya
Pengukuran anatomi sulkus siliaris dilakukan berdasarkan penelitian pada kadaver dan
mata manusia hidup dengan menggunakan pencitraan endoskopi ataupun biomiksroksop
ultrasound. Jarak dari sulkus ke sulkus tidak dapat dipastikan, tetapi diperkirakan 11,0-12,5 mm.
Sulkus siliaris lebih lebar dibanding posterior surgical limbus, dengan total rata-rata jarak sulkus
siliaris-limbus sekitar 0,9 mm untuk kedua sisi. Hal ini menunjukkan bahwa dibutuhkan diameter
lensa 12,5 mm atau lebih untuk penempatan haptik IOL yang lebih adekuat dan lebih stabil.8
Sugiura et al menggunakan endoskopi untuk mengamati sulkus siliaris di 150 mata.
Pengukuran menunjukkan bahwa sudut rata-rata sulkus siliaris adalah 66,3 ± 20.0 derajat, jarak
rata-rata dari bagian terdalam dari sulkus siliaris ke ujung prosesus siliaris adalah 0,535 ± 0.137
mm, rata-rata panjang garis tegak lurus yang ditarik dari bagian terdalam sulkus siliaris.menuju
sklera adalah 1,52 ± 0,197 mm, dan panjang rata-rata garis yang ditarik sejajar dengan permukaan
iris posterior dari bagian terdalam dari sulkus siliaris ke permukaan sklera adalah 2,48 ± 0,305 mm
(Gambar 3).9

Gambar 3. Jarak Struktur Sekitar Sulkus Siliaris.9

5
 Jarak antara bagian terdalam sulkus siliaris horizontal ke posterior surgical limbus adalah
2,37 mm (0,41 mm + 1,96 mm) (Gambar 4). Total panjang pars plicata, yang terdapat prosesus
siliaris sekitar 2,0 mm. Pengukuran ultrasound biomikroskopi menunjukkan bahwa jarak dari
posterior surgical limbus ke sulkus siliaris adalah 0,41 mm. Oleh karena itu, ujung pars plikata,
jika dilihat dari luar mata, seharusnya terletak pada 2,41 mm (0,41 mm + 2,00 mm) berdasarkan
pengukuran ultrasound biomikroskopi dan temuan anatomi (Gambar 5).9

Gambar 4. Jarak Posterior Surgical Limbus.9

Gambar 5. Jarak Struktur Sekitar Prosesus Siliaris.9

II.4. Zonula Lensa
Pada kapsul melekat zonula lensa. Perlekatan zonula pada kapsul adalah 1,5 – 2,5 mm
kearah anterior. Pada bagian anterior ini terdapat sekitar 80-120 serabut zonula. Di ekuator lensa
juga terdapat perlekatan dari zonula sebanyak 40-60 serabut zonula, sedangkan kearah posterior
perlekatan zonula ini antara 1,00 – 1,50 mm dari daerah ekuator lensa dengan jumlah serabut
zonula antara 100 sampai 170 buah.6
II.5. Retrolental
Bagian retrolental adalah pertemuan antara vitreus-lensa yang terbentuk melalui perlekatan
sirkular vitreus dengan kapsul posterior lensa. Tempat perlekatan tersebut disebut juga dengan
6
ligamen Weiger, di mana garis batas lingkaran luar disebut dengan garis Egger’s (Gambar 6). Pada
orang dewasa, ligamen Weiger memiliki diameter 8-9 mm dan ketebalan 1-2 mm. Antara bagian
tengah kapsul posterior dan membran hyaloids terdapat rongga virtual yang disebut sebagai Berger
Space. Ukuran dari rongga Berger ini bervariasi dan tidak rutin ditemukan pada pemeriksaan mata
(Gambar 7).10,11

Gambar 6. Skematis Struktur Anatomi Bagian Retrolental.10

Gambar 7. Rongga Berger Pada Pemeriksaan Biomikroskopi Ultrasound.10

7
 BAB III
INTRAOCULAR LENS (IOL) SEKUNDER
III.1. Sejarah Implantasi Intraocular Lens (IOL) Sekunder
Implantasi IOL sekunder sudah bermula pada tahun 1960-an dimana IOL sekunder
difiksasi pada iris. Kemudian pada tahun 1990-an mulai berkembang beragam teknik dan jenis
lensa yang dipakai, dan semakin terus berkembang dalam beberapa tahun terakhir. 12,13 Riwayat
perkembangan prosedur ini bisa dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Sejarah Implantasi IOL Sekunder. 12,13
gambar, closed loop, open loop, masukkan Hoffman.
Tahun Penemu Teknik
1952 Baron ACIOL pertama
1960-an Collar Fiksasi iris pertama
1970 Closed loop ACIOL
1971 Worst Iris Claw Lens
1980-an Open Loop ACIOL
1980 Pendekatan ab-interno fiksasi IOL sclera dengan
jahitan
1991 Lewis Pendekatan ab-externo fiksasi IOL sclera dengan
jahitan
2007 Scharioth et al Fiksasi IOL sclera tanpa jahitan pertama
2008 Agarwal Lem haptik untuk fiksasi IOL sclera tanpa jahitan
2014 Yamane Fiksasi IOL sclera tanpa jahitan dengan
menggunakan jarum 27G melalui jalur sklerotomi
2015 Lensa Artisan
2019 Rachel Gelman Modifikasi Yamane
2019 Canabrava Four Flanged IOL Fixation

III.2. Indikasi Dan Kontra Indikasi Implantasi Intraocular Lens (IOL) Sekunder
Kazzaaz (2020) menyebutkan bahwa terdapat beberapa indikasi dalam prosedur implantasi
IOL sekunder ini, yaitu : 13

8
1. Pertukaran IOL (IOL Exchange) yang dapat dilakukan karena berbagai alasan:
• Kekuatan lensa IOL tidak tepat
• Luksasi IOL
• Kekeruhan IOL
• Fotopsia
• Pasien yang tidak puas dengan IOL multifokal
• IOL menginduksi respon inflamasi dan CME.
• IOL menginduksi dekompensasi endotel.
• Pengangkatan IOL dan kemudian implantasi kedua pada endophthalmitis kronis
2. Setelah pengangkatan katarak kongenital pada anak kurang dari 1-2 tahun.
3. Setelah operasi katarak yang rumit.
4. Pasien trauma dengan kehilangan lensa kristalin.
5. Pasien uveitis.
6. Refractive surprise dimana target refraksi tidak tercapai setelah operasi katarak.
Sebelum melakukan prosedur ini, perlu dilakukan anamnesis yang cermat mengenai
riwayat penyakit atau operasi pada mata sebelumnya. Riwayat operasi vitreus merupakan faktor
resiko penentu keberhasilan tindakan yang sering terlewatkan dalam anamnesis.2 Setelah
dilakukan anamnesis, dilakukan pemeriksaan oftalmologi yang memadai baik pada segmen
anterior maupun segmen posterior. Pemeriksaan segmen anterior terdiri dari status konjungtiva
(apakah ada alat drainase glaukoma atau tidak), kornea (kejernihan, edema, pachymetry dan
mikroskop spekular untuk menilai jumlah sel endotel), kedalaman anterior chamber dan bukti
adanya prolaps vitreus di anterior chamber, status iris dan kapsul, dan juga jika IOL ada, seberapa
besar tingkat subluksasi dan jenis IOL nya. Adapun pemeriksaan segmen posterior dimaksudkan
untuk meminimalisir hasil yang tidak diharapkan paska operasi atau butuh penanganan khusus
pada saat bersamaan dengan implantasi IOL sekunder.13
Adapun untuk kontraindikasi implantasi IOL sekunder secara umum yaitu pada :
1. Pada kondisi endotel kornea yang tipis, yakni jumlah sel endotelnya < 800.13
2. Untuk implantasi IOL sekunder pada ruang anterior dan fikasasi iris yaitu adanya kelainan
pada endotel kornea, kerusakan sudut iridokorneal seperti pada kasus sinekia perifer, bilik
mata depan yang dangkal, sedikitnya substansi pada jaringan iris, serta lokasi terjadinya
inflamasi pada uveitis akibat implantasi IOL primer (Relatif).15,16

9
3. Untuk implantasi IOL In The Bag dan In The Sulcus yaitu pada suport kapsul yang tidak
memadai (zonula longgar, robekan kapsul).

III.3. Pemilihan Lensa Untuk IOL Sekunder

Sebelum implantasi IOL sekunder, perlu diperhatikan material lensa yang akan dipakai
serta pada lokasi mana IOL akan dipasang.12,16 Material lensa penting diperhatikan, khususnya
pada pasien dengan uveitis setelah pemasangan IOL primer. Pada kondisi tersebut, material lensa
yang dianjurkan adalah Heparan Surface-Modified Polimetilmetaakrilat (HSM PMMA) atau
bahan akrilat hidrofilik yang foldable.16
HSM PMMA adalah PMMA yang telah dilapisi oleh heparin untuk meningkatkan
biokompatibilitasnya. Material ini sering digunakan pada implantasi IOL sekunder, khususnya
yang terfiksasi sulkus atau transkleral. Adapun lensa akrilik hidrofilik yang foldable terdapat dua
jenis, yaitu single-piece dan 3-pieces. IOL single-piece yaitu jika materi komponen optik dan
komponen lensa terdiri dari bahan yang sama, sedangkan IOL 3-pieces yaitu jika komponen optik
berbeda dengan haptiknya. Lensa akrilat hidrofilik yang foldable ini ditandai dengan opasifikasi
kapsul anterior lebih rendah dibanding lensa hidrofobik.16 Kelebihan dan kekurangan dari masing-
masing bahan lensa bisa dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2. Perbandingan Antara Lensa Berbahan HSM PMMA dan Akrilik Hidrofilik yang
Foldable.16
HSM PMMA Akrilik Hidrofilik yang Foldable
Kelebihan
• Sering digunakan pada implantasi IOL • Biokompatibilitas sangat baik sehingga
sekunder (tehnik fiksasi sulkus atau cocok untuk kasus uveitis, trauma,
transkleral) komrobid diabetes, dan pasien resiko
• Cocok digunakan pada pasien anak dan tinggi detachment retina yang akan
remaja karena kompatibilitasnya lama. diterapi dengan silicon oil.
• Cocok digunakan pada pasien trauma,
uveitis, katarak congenital, dan terdapat
komorbid diabetes karena
biokompatibilitasnya lebih baik
Kelemahan
• Kaku sehingga butuh insisi lebih lebar • Dapat terjadi diskolorasi lensa (kuning

10
 untuk implantasi. atau coklat) yang terisolir.
• Dapat timbul protein dan lipid tertentu
di bilik mata depan dan stress mekanik

Memilih lokasi untuk implantasi IOL sekunder bisa menjadi hal yang tidak mudah, karena
tidak ada pedoman yang jelas untuk implantasi IOL sekunder hingga saat ini. Belum ada bukti
yang mengklaim keunggulan dari salah satu teknik atau lokasi anatomi untuk fiksasi. Sejak 2003,
operasi IOL sekunder terus berkembang secara dramatis dan masih belum ada bukti yang jelas
untuk memandu ahli bedah. Faktor terpenting yang sering kali digunakan adalah kenyamanan ahli
bedah dengan teknik IOL sekunder.17
Namun demikian, beberapa kondisi menjadikan lokasi tertentu lebih direkomendasikan
untuk fiksasi IOL. Misalnya, status endotel kornea yang buruk dan / atau sudut abnormal / anatomi
iris menjadi kontraindikasi implantasi IOL ruang anterior. Kurangnya suport iris yang memadai
akan mengeksklusi fiksasi pada iris baik tehnik dijahit atau iris-claw. Kurangnya suport kapsul
posterior atau kapsul anterior / posterior berserat akan mengeksklusi penempatan PCIOL in the
bag. Implantasi lensa intraokular sulkus membutuhkan suport kapsuler anterior yang memadai.
Kelainan skleral (misalnya Sindrom Marfan, penipisan skleral, dll.) Akan menyingkirkan teknik
fiksasi skleral.12
Implantasi lensa intraokuler pada posterior chamber in the bag tetap menjadi lokasi
anatomi terbaik untuk lensa intraokuler. Namun, bahkan jika selama implantasi IOL sekunder mata
afakia memiliki kapsul posterior yang utuh, kapsul anterior / posterior biasanya berserat, sehinnga
mencegah implantasi IOL di dalam kantong kapsul. Implantasi kantong kapsul memiliki hasil
refraksi terbaik diikuti oleh sulkus IOL dengan optic capture dan sulkus IOL tanpa optic capture.
Tidak ada perbedaan antara IOL transkleral-sutured, IOL fiksasi iris, dan ACIOL.12,18
Jika memungkinkan, implantasi in the bag memiliki hasil terbaik karena letaknya yang
paling dekat dengan anatomi normal. Ini membutuhkan kantong kapsul yang stabil dan utuh. Jika
tidak ada kapsul posterior tetapi ada suport kapsul anterior yang memadai, implantasi IOL sulkus
dapat dilakukan, lebih dipilih yang dengan penangkapan optik. Namun, jika tidak ada suport
kapsul, pedoman untuk implantasi IOL sekunder tetap kontroversial. Jika IOL 3-pieces yang layak
telah mengalami luksasi, pilihannya mungkin untuk memposisikan ulang lensa dengan teknik
penjahitan iris atau fiksasi skleral. Pilihan lain termasuk implantasi ACIOL dan teknik fiksasi
iris.12,19
11
III.4. Prosedur Implantasi Intraocular Lens Sekunder
1. Implantasi Lensa In The Bag

Implantasi lensa intraokular sekunder ke dalam kantong kapsul hanya dapat dilakukan pada
periode awal pasca operasi sebelum terbentuknya adhesi kapsuler anterior-posterior. Biasanya,
prosedur ini dilakukan pada periode awal pasca operasi katarak karena kekuatan lensa intraokular
yang tidak tepat atau ketidakpuasan pasien dengan IOL (yaitu, disfotopsia dari IOL multifokal).
Meskipun ada kemajuan dalam formula daya IOL, beberapa di antaranya memperhitungkan efek
operasi refraksi sebelumnya, pasien masih dapat mengalami kesalahan daya lensa IOL yang besar
yang mungkin memerlukan penukaran IOL. Bahkan dengan kesalahan kecil, pasien lensa dari
kalangan premium dapat menuntut pengangkatan IOL karena ekspektasi pasien yang lebih tinggi
pada populasi ini. Eksplantasi IOL dalam kasus ini idealnya harus dilakukan dalam 4-6 minggu
setelah operasi katarak awal meskipun pertukaran IOL in the bag dapat dilakukan selama beberapa
bulan hingga beberapa tahun setelah operasi katarak.12
A. Indikasi dilakukannya implantasi IOL sekunder in the bag adalah : 12
• Kekuatan lensa yang tidak tepat pada periode awal pasca operasi (4-6 minggu)
• ketidak puasan pasien (disfotopsi IOL multifokal) pada periode awal pasca operasi (4-6
minggu).
• Robekan kapsul anterior yang tidak ekstensif.
B. Kontraindikasi dilakukannya implantasi IOL sekunder in the bag adalah : 12
• Suport kapsul yang tidak memadai seperti zonular dehiscence
• Robekan kapsul posterior
C. Langkah-langkah tehnik ini adalah secara umum sebagai berikut : 12
• Jarum atau kanula dengan viskoelastik digunakan untuk membedah kapsul anterior dari
lensa dengan hati-hati untuk menghindari kerusakan serat zonular dan kapsul posterior.
• Setelah lensa dimobilisasi dan dilepas, stabilitas kapsuler dinilai.
• Jika suport kapsul anterior dan posterior baik, kantong kapsuler digelembungkan dengan
viskoelastik.
• Lensa baru kemudian dapat ditempatkan ke dalam kantong kapsuler.
Pada pasien anak setelah operasi katarak tidak dapat langsung dilakukan implantasi lensa
setelahnya jika usia anak masih kurang 2 tahun dengan Diameter kornea kurang dari 10 mm dan

12
Panjang axial kurang dari 18 mm. Sehingga pada pasien dengan kriteria pasien ini perlu dilakukan
implantasi IOL sekunder. Sebuah teknik baru dijelaskan untuk implantasi IOL sekunder in the bag
untuk afakia pediatrik pada tahun 2011.20
Langkah-langkah teknik impantasi IOL sekunder pada afakia pediatrik sebagai berikut : 20
• Insisi tunnel sklera superior dibuat untuk insersi IOL, dan juga paracentesis diarah jam 10
dan jam 2 untuk melepas bahan lensa yang direproliferasi.
• Viskoelastik dimasukkan di atas kapsular dan di dalam anterior chamber untuk menahan
vitreus.
• Blade mikrovitreoretinal (MVR) ukuran 20 digunakan untuk membuka kapsul 360 bila
memungkinkan, tepat di atas area tengah dari jaringan yang menyatu dengan menggunakan
gerakan "can opener" kecil
• Sisa material kortikal yang ada diantara kapsul anterior dan posterior diaspirasi dengan
hand-piece vitrektomi 20 G dalam teknik bimanual closed chamber
• Kantung kapsul dibentuk kembali dengan viskoelastik dan dilakukan implantasi IOL
single-piece atau 3-pieces dengan teknik manual fold.

Gambar 3. Teknik implantasi IOL sekunder in the bag pada pasien afakia pediatrik.20

2. Implantasi Lensa In The Sulcus

Implantasi lensa intraokular in the sulcus adalah pilihan terbaik kedua jika kapsul anterior
utuh dan implantasi di dalam kantung kapsul tidak dapat dilakukan. Dalam kasus dengan dislokasi
one-piece IOL, IOL harus dilepas dan diganti dengan 3-pieces IOL di sulkus. Dalam kasus
dislokasi 3-pieces IOL, IOL dapat diambil dan diposisikan kembali ke sulkus siliaris. Jika
capsulorhexis utuh, maka optik dapat ditangkap dengan mendorong optik ke posterior melalui
capsulorhexis dengan haptik lensa yang tersisa di sulkus. Sebagai catatan, kebanyakan 3-pieces

13
IOL memiliki diameter haptik hingga haptik keseluruhan 13 mm atau kurang, yang bisa jadi terlalu
pendek terutama pada mata yang panjang. Hal ini dapat menyebabkan desentrasi dan kemiringan
lensa. Lensa intraokular tiga bagian dengan haptik yang lebih besar dapat lebih pas di sulkus dan
mengurangi kemungkinan desentrasi/kemiringan lensa. Dengan penangkapan optik, kalkulasi IOL
tetap sama dengan kalkulasi dalam kantung kaspul.12,17
Biasanya lensa 3-pieces IOL ditanamkan di sulkus siliaris dengan / tanpa optic capture.
Adanya kapsuloreksis anterior yang utuh merupakan keunggulan teknik ini. Optic capture
memberikan lebih banyak stabilitas dan lebih banyak konsentrasi IOL, mencegah prolaps vitreus
anterior ke IOL selain itu menyebabkan sedikit pergeseran miopia dibanding dengan fiksasi sulkus
saja.21
Berbagai teknik telah dijelaskan untuk optic capture yaitu : 22
1. Haptik di sulkus optic capture melalui CCC.
2. Haptik pada sulkus dengan optic capture melalui reksis posterior.
3. Haptik in the bag dengan optic capture melalui reksis postreior.
4. Haptik in the bag dengan optic capture melalui CCC.
Menempatkan haptik di sulkus siliaris dengan penangkapan optik melalui CCC adalah cara
terbaik memastikan stabilitas IOL jangka panjang, hampir menghilangkan risiko phimosis, dan
cenderung mengurangi kerusakan zonular. Dalam kasus pasien yang sangat muda atau pasien yang
diharapkan tidak kooperatif untuk kapsulotomi YAG di masa mendatang, menempatkan haptik di
sulkus siliaris dan mendorong optik melalui CCC dan rrhexis posterior yang disebut "bikapsular
capture" memberikan stabilitas yang sangat stabil Konfigurasi IOL dan lebih sedikit risiko
desentralisasi.13,23
IOL akrilik single-piece tidak boleh ditempatkan di sulkus. IOL single-piece memiliki
haptik yang setebal optik dan secara kronis dapat menyebabkan lecet pada iris posterior yang
menyebabkan sindrom uveitis-glaucoma-hyphema (UGH). Tidak seperti IOL 3-pieces yang
memiliki sferis posterior, IOL single-pieces memiliki konfigurasi planar, sehingga meningkatkan
potensi kontak antara optik dan iris. Selain itu, IOL single-pieces memiliki panjang keseluruhan
lebih pendek daripada IOL 3-pieces dan karenanya tidak didukung dengan baik di sulkus yang
menyebabkan tingginya tingkat desentralisasi dan kemiringan lensa paska implantasi.12
a. Indikasi dilakukannya Implantasi IOL sekunder In The Sulcus yaitu :8
• Robekan kapsul posterior dengan kapsul anterior masih utuh.

14
 • Zonula longgar, baik karena pseudoeksfoliasi berat atau kelemahan zonula.
• Pemasangan piggyback IOL
• Tidak memungkinkan pemasangan IOL in the bag
b. Kontraindikasi dilakukannya Implantasi IOL sekunder In The Sulcus yaitu :8
• Tidak adekuatnya support kapsul anterior
c. Langkah-langkah teknik implantasi di sulkus siliaris adalah sebagai berikut : 12
• Viskoelastik digunakan untuk membuat ruang antara iris dan kantong kapsul anterior.
• Evaluasi kantong kapsul untuk mengidentifikasi area dengan suport optimal.
• Mobilisasi iris dengan manipulator iris Kuglen atau ekspansi dengan iris hook mungkin
diperlukan untuk visualisasi kapsul yang memadai.
• Tempatkan Haptik di area dimana suport kapsul anterior paling besar.
• Insisi kornea harus direncanakan di sepanjang axis dimana penempatan haptik IOL
diinginkan.
• Lensa kemudian dimasukkan dengan haptik terdepan yang disisipkan di atas kantong
kapsul anterior dan di bawah iris.
• Jika insisi kornea tidak berada dalam axis penempatan haptik yang diinginkan, lensa dapat
dimasukkan dengan haptik di atas iris.
• Lensa kemudian diputar ke axis yang diinginkan di atas iris.
• Setelah berada di axis yang diinginkan, haptik kemudian ditempatkan ke dalam sulkus.
• Haptik yang tertinggal kemudian diputar ke dalam sulkus dengan instrumen kedua.
• Lensa intraokular kemudian diperiksa stabilitas dan sentrasinya. Jika memungkinkan, optik
dapat ditangkap ke dalam kapsul anterior.
Perlu diketahui bahwa pada teknik ini tidak diperlukan iridotomi perifer.
3. Fiksasi Iris
Lensa artisan-claw iris adalah pilihan yang efektif, dapat diprediksi dan aman untuk mata
afakia tanpa suport kapsul, dibandingkan dengan pilihan lain, lensa ini memiliki pemulihan visus
yang lebih cepat, hasil visus yang lebih baik dan komplikasi yang lebih sedikit daripada pilihan
implantasi IOL sekunder lainnya. Artisan IOL ini difiksasi di midperider iris dan dipusatkan
ditengah pupil. Dilokasi ini tidak mempengaruhi midriasis, vaskularisasi iris atau merusak struktur
iridokornea. Selain itu, penempatannya dapat dilakukan dengan tingkat invasif yang lebih rendah
dan dalam waktu pembedahan yang lebih singkat yang mengurangi risiko kerusakan retina.24,25,26
15
 Gambar 4. Gambar Skematik Lensa Artisan.26
Lensa fiksasi iris dapat ditanamkan menggunakan insisi kornea atau melalui kanal skleral.
Impantasi melalui kanal skleral mempunyai kelebihan yakni lebih sedikit kehilangan sel endotel
kornea, lebih sedikit astigmatisme dan risiko kebocoran luka yang lebih rendah dibandingkan
dengan insisi kornea.24 Lokasi implantasi dapat berupa Antepupilari atau Retropupilari. Implantasi
Retropupilari lebih mudah mengalami dislokasi IOL dibanding Antepupilari. Hanya saja fiksasi
retropupilari memiliki kelebihan yakni implantasi ruang posterior fisiologis, menghasilkan ruang
anterior yang lebih dalam dan risiko dekompensasi kornea intraoperatif dan pasca operasi yang
lebih rendah daripada fiksasi anterpupilari. Namun, dari segi pemulihan visus dan komplikasinya,
belum ada bukti yang menunjukkan kelebihan antara keduanya. Pada teknik ini, iridektomi perifer
diperlukan untuk menurunkan risiko blok pupil.28,29
Syarat-syarat yang harus dipenuhi untuk meningkatkan keberhasilan implantasi dengan
lensa artisan dengan teknik ini yaitu : 26
• Vitrektomi yang adekuat
• Minimal 270 derajat jaringan iris dengan ukuran pupil yang lebih kecil dari 6 mm (dapat
dikerjakan jahitan pupiloplasti untuk mengembalikan bentuk pupil seperti semula).
• Kedalaman bilik mata depan ≥ 3mm.
a. Indikasi implantasi IOL Fiksasi iris yaitu : 12,17
• Intergritas iris adekuat
• Kedalaman bilik mata depan ≥ 3 mm
• Jumlah sel endotel kornea ≥1.200 sel/mm2
b. Kontraindikasi implantasi IOL Fiksasi iris yaitu : 12,17
• Kelainan pada endotel kornea

16
 • Kerusakan sudut iridokorneal (mis. Sinekia perifer).
• bilik mata depan yang dangkal ( < 3 mm).
• Iridodialisis atau atrofi iris
• Lokasi terjadinya inflamasi pada uveitis akibat implantasi IOL primer (Relatif)
• Glaukoma neovaskular berpigmen atau tahap lanjut
• Sindrom pseudoeksfoliasi
• Jumlah sel endotel sangat rendah (<1.000 sel/mm2)
• Trauma iris yang parah
c. Berikut langkah-langkah implantasi lensa artisan Antepupil yang telah ditingkatkan : 26
1. Siapkan viskoelastik yang kohesif untuk membantu menjaga bilik mata depan, yang
mungkin perlu diisi ulang selama fiksasi IOL. Sebagai alternatif, pemelihara bilik mata
depan dapat digunakan. Pemeliharaan ruang anterior sangat penting untuk memastikan
keamanan dan mencegah prolaps vitreous.
2. Insisi 5,5 mm, yang dapat dibuat melalui kanal skleral atau korneo-limbal. Hal ini
diperlukan untuk memasukkan IOL ke dalam mata dengan forsep tidak bergigi. Biasanya
dilakukan penjahitan pada insisi ini dengan jahitan silang nilon 10-0. Begitu berada di bilik
mata depan, lensa Artisan diputar ke sumbu yang diinginkan, yang biasanya horizontal,
atau di sumbu penyangga iris terbesar. Penting untuk meletakkan lensa pada posisi tengah
berdasarkan sumbu visual mata, tidak harus sumbu pupil.

Gambar 5. Memposisikan Lensa Artisan Di Tengah Pupil. 26

3. "Enklavasi" dari iris tengah perifer ke dalam haptik lensa. Secara konvensional, hal ini
dilakukan dengan menggunakan jarum enklavasi untuk menyapu iris ke atas dan melalui

17
 haptik PMMA yang fleksibel. Namun, berbeda dengan pasien fakik di mana iris memiliki
konsistensi normal, dan mudah bergerak maju karena tekanan positif, iris aphakic agak
berbeda. Iris ini cenderung kaku dan sulit digenggam dengan jarum, atau mungkin rapuh
dan mudah robek karena atrofi.

Gambar 6. Enklavasi Iris Diantara Haptik Dengan Menggunakan Jarum Enklavasi.26

4. Enklavasi juga dapat dilakukan dengan menggunakan mikro-instrumentasi, seperti
rangkaian segmen anterior mikro MST (Microsurgical Technologies, mst-surgical.com),
termasuk micrograspers dan microtying forseps, dimana hal ini memberikan kontrol lebih
lanjut dan kemudahan dalam implantasi artisan.

Gambar 7. Enklavasi Menggunakan Mikrogaspe.26

5. Saat enklavasi iris, diperlukan dua titik kontak: satu memegang IOL untuk memberikan
perlawanan balik; dan kedua, mengangkat iris ke haptics claw. Lebih lanjut, ini harus
dilakukan dengan kolaps ruang anterior yang minimal. Menggunakan mikro-instrumentasi
melalui insisi paracentesis kecil membantu mempertahankan sistem tertutup. Pada
prosedur yang menggunakan tang microtying, diputar 90 derajat untuk menahan optik
sementara micrograspers, dengan ujung yang lebih tajam dan bergerigi, digunakan untuk
menangkap iris di bawah haptik dan mengangkatnya ke haptik. Pendekatan terkahir ini

18
 mungkin memberikan enklavasi yang lebih konsisten

Gambar 8. Iris Yang Telah Terenklavasi Dengan Haptik Artisan (Pembesaran Tinggi).26

Setelah prosedur di atas, maka lensa artisan akan tampak seperti pada Gambar berikut.

Gambar 9. Lensa Artisan Yang Terletak Dengan Bagus Di Senter.26

Selain dengan menggunakan lensa artisan, fiksasi iris juga dapat menggunakan lensa 3-
pieces IOL. Lensa ini juga dapat dijahit ke iris melalui berbagai teknik. Dalam satu teknik, IOL
dimasukkan ke dalam ruang anterior sehingga optik ditangkap oleh iris dengan haptik terletak di
belakang iris. Jahitan prolene 10-0 pada jarum lengkung panjang digunakan untuk menjahit haptik
ke iris dengan gigitan sekecil mungkin dan ditempatkan secara perifer. Penempatan perifer
menghindari pembuatan iris oval. Jahitan kemudian diikat pada tempatnya dan ujungnya dipotong.
Insisi kornea yang lebih kecil dapat digunakan karena IOL untuk teknik ini dapat dilipat.12
Adapun untuk teknik implantasi IOL sekunder dengan teknik implantasi lensa artisan
retropupil (Frisina et.al, 2019) yaitu sebagai berikut : 30
1. Jarum ukuran 30 dipasang pada dispo kosong dan dibengkokkan 90 derajat, dimasukkan
melalui limbus kornea yang memungkinkan manuver disisi nasal.

19
2. Jarum ukuran 30 digunakan untuk menjemput ujung jarum lurus panjang dan untuk
memandunya ke side port yang berlawanan.
3. Insisi 5,4 mm, bahan viskosurgikal oftalmik disuntikkan ke anterior chamber, lensa artisan
dimasukkan dengan bagian cekung menghadap kornea dan diputar sampai dua haptic
ditempatkan pada arah jam 3 dan jam 9, dengan optik berpusat pada pupil.
4. Kemudian lensa artisan dipindahkan ke belakang iris, melalui pupil, menggunakan forsep
fiksasi.
5. Lensa dimiringkan ke satu sisi dan kemudian ke sisi lain untuk fiksasi haptics.
6. Jarum bertindak sebagai poros interlok haptics dan capture jaringan iris.
7. Kemudian jarum dikeluarkan dan insisi kornea dijahit dengan nilon 10-0 (Etilon).

Gambar 10. Teknik Implantasi Artisan IOL Retropupil.30

4. Fiksasi Sklera
Beberapa teknik telah dijelaskan untuk meletakkan PCIOL di belakang iris saat suport
kapsuler tidak memadai. Jika lensa akan dijahit ke sklera, jahitan polipropilen harus digunakan
sebagai pengganti jahitan nilon, karena nilon akan terdegradasi seiring waktu dan dapat
mengakibatkan perubahan lokasi lensa. Jahitan polipropilen transsklera dapat digunakan untuk
memastikan haptik IOL di sulkus siliaris, atau haptik dapat dijahit ke iris di atasnya. Teknik
alternatif telah dijelaskan dimana haptik PCIOL diletakkan melalui tunnel sklera, dengan atau
tanpa menggunakan lem bedah.5
PCIOL fiksasi sklera paling baik sebagai alternatif anterior chamber IOL (ACIOL) dalam
20
situasi di mana support sudut mungkin bermasalah, seperti adanya sinekia anterior perifer atau ada
gangguan endotel kornea yang signifikan. Teknik fiksasi sklera lebih sulit daripada yang
digunakan dalam implantasi standar dan dikaitkan dengan risiko komplikasi yang lebih besar
seperti perdarahan vitreous, dislokasi lensa, kemiringan lensa, atau endophthalmitis lanjut.5
Fiksasi skleral IOL diindikasikan untuk implantasi IOL sekunder ketika tidak ada jaringan
iris atau kantong kapsular yang cukup untuk memungkinkan implantasi fiksasi iris atau IOL
sulkus. Selan itu, teknik ini juga menjadi pilihan yang lebih disukai pada pasien dengan
dekompensasi kornea atau bilik mata depan dangkal bahkan jika ada jaringan iris yang memadai,
subluksasi IOL, dan Intoleransi kontak lens.13,31 Perbedaan antara fiksasi sclera dan lensa artisan
retropupilari bisa dilihat pada Tabel 3.
Tabel 3. Perbedaan Antara Artisan Retropupilari dan Fiksasi IOL Sklera.14
Artisan Retropupilari Fiksasi IOL Sklera
Waktu Operasi Lebih pendek Lebih panjang
Tingkat kesulitan Lebih mudah Lebih sulit
BCVA Tidak ada perbedaan signifikan pada hasil akhir visus
Rehabilitas visus lebih awal Rehab visus lebih lama
Komplikasi (Umum)
Dislokasi lensa Tidak ada perbedaan signifikan
CME Tidak ada perbedaan signifikan
Detachment retina Tidak ada perbedaan signifikan
Komplikasi (Khusus)
Atrofi iris Erosi simpul
Dispersi pigmen Pergeseran dan desentrasi
IOL
Distoris pupil
Hilangnya sel endotel
Untuk jenis benang yang digunakan dalam Fiksasi Sklera juga terdiri dari beberapa jenis
yaitu dan ini merupakan salah satu perkembangan yang paling signifikan terkait dengan bahan
yang digunakan untuk jahitan fiksasi. benang polipropilene 10-0 selama ini diandalkan, namun
beberapa ahli bedah mulai beberapa tahun lalu mulai menggunakan alternatif dengan daya tarik

21
yang lebih tinggi: jahitan yang dibuat dari polytetrafluoroethylene yang diekspansi (Gore-Tex),
dimana benang ini sangat lentur, yang digunakan untuk prosedur operasi jantung seperti
penggantian katup. Selain itu dapat juga digunakan lem fibrin untuk membantu memfiksasi
sklera.32 Dan saat ini yang terbaru yaitu penggunaan polipropilen monofilamen 5-0 yang
digunakan dalam Teknik Canabrava.
Benang Gore-tex memiliki keunggulan material karena daya tarik tinggi, visibilitas tinggi
karena warna putihnya, menimbulkan respons peradangan minimal, dan sangat kuat yang
membuatnya sangat mudah untuk dimanipulasi. Namun kekurangannya yaitu ketebalannya yang
membuat simpul jahitan lebih sulit untuk dimasukkan kedalam sklera.32
a. Indikasi implantasi IOL Fiksasi Sklera yaitu :17
• Jumlah sel endotel rendah (<1.000–1.200 sel/mm2)
• Bilik mata depan yang dangkal ( < 3 mm).
• Glaukoma.
• Distorsi anatomi pada iris
b. Kontraindikasi implantasi IOL Fiksasi Sklera yaitu :17
• Uveitis rekuren
• Trauma iris yang parah
• Edema kornea
• Glaukoma tidak terkontrol
• proliferative diabetic retinopathy
• Lesi makula
Secara umum teknik fiksasi ini terdiri dari dua, yaitu yang terfiksasi dengan jahitan dan
terfiksasi tanpa jahitan
a. Fiksasi IOL Sklera Dengan Jahitan (Scleral-Sutured IOLs)
Pada teknik fiksasi dengan jahitan, digunakan lensa yang memiliki lubang tali untuk fiksasi
dan stabilisasi lensa, seperti CZ70BD (Alcon, Fort Worth, TX), enVista MX60 dan Akreos AO60
(Bausch and Lomb, Rochester, NY). Lensa akrilik hidrofilik Bausch & Lomb Akreos AO60 berisi
4 lubang tali yang memungkinkan fiksasi 4 titik. Namun, lensa ini mengalami kalsifikasi dan
menjadi buram saat bersentuhan dengan gas atau udara intraokular. Mengingat bahwa pasien
aphakic sering mengalami patologi retina yang kebetulan dan mungkin berisiko tinggi untuk relaps
ablasi retina, hal ini mungkin menjadi pertimbangan penting saat memutuskan lensa dan teknik

22
fiksasi yang optimal. Bausch & Lomb enVista Mx60 IOL terbuat dari akrilik hidrofobik dan tidak
mengalami kalsifikasi saat bersentuhan dengan gas atau udara. Namun, lensa ini hanya memiliki
2 lubang tali untuk fiksasi pada sambungan haptik-optik sehingga lebih tidak stabil dibanding yang
4 lubang tali.12,13,33 Adapun benang yang digunakan yaitu benang propilen 9-0 /10-0 untuk jahit
dalam. Sedangkan benang Gore-tex digunakan pada jahitan luar yang relatif lebih tahan lebih
lama.12
Teknik fiksasi sklera dengan jahitan ini awalnya menggunakan pendekatan ab-interno,
dimana digunakan benang jahit dari dalam ke luar mata dengan manuver tanpa melihat. Hal ini
menyebabkan komplikasi berupa ablasi retina, perdarahan vitreous, dan penempatan haptik yang
tidak dapat diprediksi. Setelah itu dilakukan pendekatan ab-externo yang lebih menjanjikan
dengan jahitan yang diteruskan dari luar ke dalam mata. Hal ini menyebabkan penempatan jahitan
lebih tepat.12
Berikut merupakan Langkah-langkah teknik fiksasi sklera Ab-interno : 34
• Flap sklera ketebalan parsial dibuat didua sisi dengan jarak 180 derajat.
• Buat main port, dan masukkan 2 jarum benang polipropilene 9-0 double arm dari main port
menuju flap sklera sekitar 1,5 mm dibelakang limbus pada daerah sulcus siliaris.
• Ujung jarum kemudian dapat dipotong dan diikat ke lubang haptic dan IOL dimasukkan ke
dalam mata. sebagai alternatif, lubang haptik dapat diulir sebelum melewati ujung kedua dari
benang double arm.

Gambar 10. Teknik Fiksasi Sklera Ab Interno.34

23
 Lewis memperkenalkan langkah-langkah teknik Ab-externo yaitu : 35
• Benang polypropylene 10-0 ditempatkan 2 mm di posterior limbus
• “rapatkan" benang propylene ke dalam jarum lurus ukuran 28 180 derajat untuk mengeluarkan
jarum.
• Jahitan yang tertinggal di dalam mata dikeluarkan melalui insisi kornea dan dipotong.
• Ujung jahitan kemudian diikat ke IOL haptik.
• IOL dimasukkan ke dalam mata untuk penempatan sulkus
• Jahitan luar kemudian diikat ke sklera yang berdekatan

Gambar 11. Teknik Fiksasi Sklera Ab Externo.36

Untuk fiksasi sklera dengan teknik Hoffman Pocket, pertama kali dikemukakan oleh
Hoffman et al pada tahun 2006. Adapun langkah-langkahnya sebagai berikut : 37
• Buat dua insisi kornea berukuran 30 derajat (1 jarum jam) terpisah 180 derajat dengan Step
Knife diamond. insisi ditempatkan dalam garis meridian yang memungkinkan fiksasi haptik
IOL ke sklera.
• Lakukan diseksi posterior kantung sklera menggunakan Cresent blade diamond. Perhatikan
paracentesis berasal dari anterior menuju insisi clear kornea.
• Memasukkan benang Prolene ke dalam jarum berlubang ukuran 27 gauge di atas kantong
kapsular. benang melewati paracentesis 1,0 mm. Jarum ukuran 27 dimasukkan ke dalam mata
melalui konjungtiva dan kantong skleral 1,0 mm di posterior limbus.
• Ujung jarum kedua dari benang Prolene double arm dimasukkan melalui paracentesis dan
dimasukkan kedalam jarum ukuran 27 kedua yang telah melubangi kantong kapsuler di bagian
tengah haptik yang terekspos

24
• Setelah kedua benang double arm keluar, jarum dilepas dan ujung benang diambil melalui
insisi poket sklera dengan menggunakan Sinskey hook. Perhatikan bahwa benang sisi kiri
telah diambil dan ditahan dengan forsep untuk menghindari hilangnya jahitan yang tidak
disengaja selama pengambilan benang sisi kanan.
• Benang prolene untuk setiap haptic diikat, dan simpul dapat diselipkan di bawah pocket sclera.

Gambar 12. Fiksasi Sklera dengan Teknik Hoffman Pocket.37

b. Fiksasi IOL Sklera Tanpa Jahitan (Sutureless Sclera Fixation Intraocular Lens
Implantation)
Metode untuk fiksasi IOL intrasklera menggunakan pendekatan transkonjungtival tanpa
jahitan atau lem diperkenalkan oleh Dr. Shin Yamane pada tahun 2016: Fiksasi IOL dengan teknik
Double Needle. Yang sering disebut sebagai teknik Yamane. Adapun kerugiannya yaitu
kemiringan dan desentralisasi IOL merupakan komplikasi potensial dari Teknik Yamane, tinjauan
literatur tidak mengungkapkan adanya kasus ekstrusi haptic pada Teknik ini. Seperti jahitan yang
terekspos, haptic yang terekspos juga beresiko terjadi infeksi / endoftalmitis.38
Kemudian muncul Teknik baru yaitu Teknik Modifikasi Yamane. Keuntungan Teknik ini
yaitu menghindari risiko yang terkait dengan operasi intraokular dan metode fiksasi IOL lainnya,
yang memiliki kemungkinan kecil ekstrusi haptik berulang dengan sangat sedikit haptik yang
terpapar pada flange, stabilitas haptik intrasklera keluar dari ujung flanged, mengurangi waktu
operasi dan lebih sedikit manipulasi bola mata.38
Pada fiksasi sklera tanpa jahitan, dapat digunakan IOL single pieces, 3-pieces, dan four-
point fixation dimana IOL 3-pieces digunakan dalam teknik IOL Flanged dengan Double Needle
25
oleh Yamane et al., dan IOL non-foldable serta IOL Foldable four-point fixation digunakan pada
teknik four-flanged yang diperkenalkan oleh Canabrava et al., dimana Teknik ini tanpa flap,
simpul maupun lem. Teknik tanpa jahitan dibuat untuk menghindari potensi komplikasi yang dapat
timbul dari fiksasi jahitan termasuk erosi simpul, endophthalmitis, dan kerusakan jahitan. Untuk
Teknik Fiksasi sklera oleh Yamane terdapat 2 jenis yaitu Teknik Yamane dan Modifikasi Yamane.
Sedangkan pada Teknik yang dikemukakan oleh Canabrava memiliki berbagai Teknik dengan
berbagai jenis lensa yang digunakan baik single-piece, 3-pieces , dan Akreos IOL.
Berikut Langkah-langkah IOL Flanged fiksasi sklera dengan Teknik Double Needle
Yamane : 39.40
• IOL 3-pieces dimasukkan ke dalam anterior chamber menggunakan injektor, dan haptic
yang tersisa disimpan di luar untuk mencegah IOL jatuh ke dalam vitreous.
• Sklerotomi dilakukan melalui konjungtiva menggunakan jarum berdinding tipis ukuran 30
pada jarak 2 mm dari limbus.
• Haptik terdepan dimasukkan ke dalam lumen jarum menggunakan forsep.
• Sklerotomi kedua kemudian dibuat dengan jarum berdinding tipis berukuran 30 dengan
jarak 180 derajat dari sklerotomi pertama.
• Haptik kedua dimasukkan ke dalam lumen jarum kedua
• Kedua haptic dikeluarkan ke konjungtiva
• Ujung haptik dibakar untuk membuat flange dengan diameter 0,3 mm

Gambar 13. Teknik Fiksasi Sklera IOL Flange

Double Needle Yamane.40

26
 Berikut Langkah-langkah IOL fiksasi sklera dengan Teknik Modifikasi Yamane : 38
• Peritomi konjungtiva terlokalisasi dilakukan di area yang terpapar haptik.
• Instrumen genggam, seperti forsep tying, digunakan untuk mengisolasi dan menggenggam
haptik dengan satu tangan, sementara kauter suhu rendah dibakar ke ujung haptik untuk
membuat flange dengan tangan lainnya.
• Gunting Vanass dapat digunakan untuk memotong ujung haptik untuk meningkatkan
sentrasi yang diperlukan sebelum melakukan kauter.
• Flange kemudian difiksasi di dalam tunnel sklera dan konjungtiva dilekatkan kembali
dengan lem fibrin atau jahitan vicryl 8-0 sesuai dengan preferensi ahli bedah.

Adapun fiksasi sklera tanpa jahitan lainnya yaitu dengan Teknik fiksasi IOL Four-flanged
menggunakan single-piece non foldable oleh Canabrava dengan langkah-langkah sebagai
berikut:41
• Tempat insersi jarum pertama adalah 2 mm dari posterior limbus menggunakan jarum 26
gauge pada arah jam 3 melalui konjungtiva dan sklera.
• Membuat tunnel sklera 2 mm posterior dan sejajar dengan tangen limbus
• Mikroforsep ukuran 23 digunakan untuk menempatkan polipropilen monofilamen 5-0 ke
dalam lumen jarum ukuran 26 melalui tunnel sklera.
• Ujung benang di tunnel skleral dimasukkan kedalam lubang fiksasi IOL.
• Ujung benang kemudian dipanaskan untuk membuat flange pertama, dan kemudian
mengulangi manuver tersebut sehingga membentuk kompleks 2 benang polipropilen dan
2 lubang IOL (flange pertama dan kedua).
• IOL kemudian ditarik ke mata menggunakan fosep McPherson, dan menarik benang di
eksternal limbus dari kedua sisi.
• Setelah memposisikan dan memusatkan IOL dengan benar, benang dipotong 2 mm dari
dasarnya.
• Ujung benang di dekat limbus kemudian dipanaskan untuk membuat flange ketiga dan
keempat, yang akan ditanamkan ke dalam sklera.

27
 Gambar 14. Teknik four-flanged dengan non-foldable IOL.41

5. Anterior Chamber Intraocular Lens (ACIOL)

Iridektomi perifer diperlukan karena ACIOL dapat menyebabkan glaukoma blok pupil.
Dibandingkan dengan teknik IOL lainnya, ACIOL membutuhkan insisi enam milimeter yang lebih
besar. Biasanya, tunnel skleral dibentuk untuk meminimalkan astigmatisme dari insisi kornea.12
a. Indikasi implantasi Anterior Chamber Intraocular Lens (ACIOL) : 12,18
• Dislokasi IOL sebelumnya
• Ekstraksi katarak yang berkomplikasi
• Subluksasi lensa kritsalin
• Afakia setelah operasi retina
b. Kontaindikasi implantasi Anterior Chamber Intraocular Lens (ACIOL) :12,18
• Kelainan pada endotel kornea
• Kerusakan sudut iridokorneal (mis. Sinekia perifer).
• Bilik mata depam yang dangkal.
• Sedikitnya substansi pada jaringan iris
• Lokasi terjadinya inflamasi pada uveitis akibat implantasi IOL primer(Relatif)
• kurangnya suport iris.
c. Langkah-langkah prosedur ACIOL adalah sebagai berikut : 12
• Kanal sklera dibuat dalam konfigurasi frown atau linier. Ini dapat ditempatkan secara
temporal atau superior berdasarkan preferensi ahli bedah. insisi kornea dihindari untuk

28
 meminimalkan astigmatisme namun dapat digunakan jika diperlukan.
• Pupil dibuat miosis dan viskoelastik kemudian dimasukkan.
• ACIOL kemudian dimasukkan dengan atau tanpa menggunakan peluncur lensa. Tujuan
peluncuran lensa untuk membuat penempatan ACIOL aman agar lensa tidak masuk ke
pupil atau haptic iris terkait di tepi pupil.
• ACIOL kemudian diposisikan sedemikian rupa sehingga footplate IOL terpasang dengan
baik di sudut dan tepi pupil berbentuk bulat.
• Gonioskopi dapat dilakukan untuk memastikan penempatan footplate ACIOL yang tepat.
• Setelah ACIOL diposisikan, iridektomi perifer dibuat dan insisi skleral atau kornea ditutup.

III.5. KOMPLIKASI IMPLANTASI INTRAOCULAR LENS (IOL) SEKUNDER

Secara umum komplikasi dari implantasi IOL sekunder adalah dislokasi IOL, cystoids
macular edema (CME), dan detachment retina. Selanjutnya komplikasinya dirangkum pada Tabel
4 dan 5 berikut.
Tabel 4. Komplikasi Intraoperasi Prosedur Implantasi IOL Sekunder Intra Operasi.12.13
Teknik implantasi IOL Komplikasi Intra Op Cara Menangani
Fiksasi pada kantung Kerusakan zonula zinni Penggunaan jarum atau
kapsular Keruskan kapsula posterior kanula bersamaan
viskoelastik untuk diseksi
kapsul anterior dari lensa
secara hati-hati
Fiksasi pada sulkus Desentrasi dan pergeseran IOL Hindari penggunaan single-
piece IOL, serta diganti
dengan 3-pieces IOL dengan
haptik yang lebih besar
Fiksasi pada iris Dekompensasi kornea akibat Tidak dikerjakan pada pasien
hilangnya endotel. dengan bilik mata depan
dangkal
Membuat jarak antara sisi IOL
dengan endotel lebih

29
 panjang
Lebih memilih implantasi
retropupilari dibanding
antepupilari.

Traksi vitreus persisten Kerjakan vitrektomi yang

komplit
Fiksasi pada sclera Tehnik fiksasi dengan
jahitan
Erosi simpul jahitan Membuat kantung sclera
Dislokasi dan pergeseran IOL tanpa periotomi
konjungtiva
Menggunakan teknik “Z-
suture”
Menggunakan lensa Akreos
AO60 (punya 4 lubang
tali)
Menggunakan benang
propylene 9-0
Tehnik fiksasi tanpa jahitan
Ekstrusi, dislokasi, atau Lakukan penyelipan pada
hancurnya haptik sclera yang tepat
(menggunakan teknik terbaru:
Agarwal atau Yamane)
Fiksasi pada ruang anterior Dekompensasi kornea Menggunakan desain modern
open-loop ACIOL
Fitting sudut bilik mata depan
yang tepat (menggunakan
UBM atau OCT)

30
 Distorsi/ovalisasi iris Penggunaan ukuran dan
penempatan lensa yang
memadai (hindari lensa
terlalu besar)
Keterangan :
UGH = Uveal-Glaucoma-Hyphema
CME = Cystic Macula Edem

Tabel 5. Komplikasi Post Operasi Prosedur Implantasi IOL Sekunder Post Operasi.9,12
Teknik implantasi IOL Komplikasi Post Operasi Cara Menangani
Fiksasi pada kantung Dislokasi atau subluksasi IOL, Eksplantasi IOL dalam 4-6
kapsular onset cepat atau lambat minggu setelah operasi
Eror kekuatan lensa IOL katarak
Fiksasi pada sulkus Sindrom UGH Hindari penggunaan single-
piece acrylic IOL
Fiksasi pada iris Dislokasi IOL Jaringan iris yang cukup,
Inflamasi/atrofi iris atau kerjakan pupiloplasti
Dispersi pigmen jika memungkinkan
Cystoid macular edema Pastikan permukaan
Peningkatan TIO mikroskopis IOL
Bocornya luka insisi sempurna
Ovalisasi persisten dari pupil Hindari malposisi lensa iris
Hifema claw di korpus siliaris.
Detachment retina Pastikan vitreus tidak berada
Endoftalmitis di bilik mata depan
Fiksasi pada Sklera Tehnik fiksasi dengan
jahitan
Detachment retina Stabilisasi lensa
Hemoragik suprakoroidal Meminimalisir erosi simpul
atau vitreus
Endoftalmitis

31

Fiksasi pada ruang anterior
Keterangan :
UGH = Uveal-Glaucoma-Hyphema
CME = Cystic Macula Edema
Hipotonia
Hipertensi okular
CME
Tehnik fiksasi tanpa jahitan
Ekstrusi, dislokasi, atau Menggunakan lensa EC-3-
hancurnya haptik PAL 3-pieces IOL
Erosi jaringan uvea Menggunakan desain
Sindroma UGH modern open-loop ACIOL
CME Fitting IOL terhadap sudut
bilik mata depan yang
akurat (UBM atau OCT)
Ukuran lensa yang tepat
(tidak kecil dan tidak
besar)
Glaukoma blok pupil Iridektomi perifer
Astigmatisme Membuat scleral tunnel
32
Berikut algoritma yang disarankan dalam memilih teknik implantasi IOL sekunder (Gambar 15).

Scleral Fixation IOL

Gambar 15. Algoritma Implantasi IOL Sekunder.12

33
 BAB III
KESIMPULAN

Implantasi IOL sekunder dipilih jika terdapat komplikasi terkait kantong kapsul mungkin
sudah ada sebelum operasi (zonula longgar, luksasi IOL) atau terjadi intraoperatif (robekan
kapsular anterior atau posterior) sehingga tidak memungkinkan IOL langsung dipasang setelah
ekstraksi katarak. Dalam kasus ini, tidak ada IOL yang akan ditanamkan (afakia) atau IOL harus
difiksasi pada posisi lain seperti pada ruang anterior (Anterior Chamber, AC), iris, sulkus, atau
sklera
Tersedia berbagai teknik implantasi IOL sekunder, tergantung pada lokasinya. Pada
umumnya, lokasi implantasi IOL sekunder yang pertama kali jadi pertimbangan adalah pada
kantung kapsul. Bila tidak memungkinkan karena kondisi kapsul posterior yang tidak memadai,
baru kemudian pertimbangkan fiksasi ke lokasi lain sesuai dengan teknik yang paling dikuasai
oleh ahli bedahnya dan selama tidak ada kontraindikasi. Berdasarkan outcomenya, paling
direkomendasikan menggunakan fiksasi pada sulkus, terutama yang disertai optic capture. Jika
terdapat kontraindikasi atau adanya komplikasi dislokasi 3-pieces IOL setelah kedua teknik di atas
(implantasi dalam kantung kapsul dan fiksasi sulkus), maka dapat dipertimbangkan teknik fiksasi
lainnya.

34
 DAFTAR PUSTAKA

1. Syed Shahid Asad, Arshad Sheikh, Uzma Fasih. Comparison of Secondary Anterior and
Posterior Intraocular Lens Implantation for Aphakia. Pak J Ophthalmol. 2016;32(3):169–75.

2. Vounotrypidis E, Schuster I, Mackert MJ, Kook D, Priglinger S, Wolf A. Secondary

intraocular lens implantation: a large retrospective analysis. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. 2019;257(1):125–34.

3. Dabrowska-Kloda K, Kloda T, Boudiaf S, Jakobsson G, Stenevi U. Incidence and risk factors

of late in-the-bag intraocular lens dislocation: Evaluation of 140 eyes between 1992 and 2012:
J Cataract Refract Surg. 2015 Jul;41(7):1376–82.

4. Ascaso FJ, Huerva V, Grzybowski A. Epidemiology, Etiology, and Prevention of Late IOL-
Capsular Bag Complex Dislocation: Review of the Literature. J Ophthalmol. 2015;2015:1–7.

5. Sharon L. Jick, Thomas L. Breadsley, Chadwick R. Brasington, Carloz Buznego, Richard J.

Grostern, Lisa Park, et al. Lens and Cataract. China: American Academy of Ophtalmology;
2017.

6. Hutauruk, Johan., Prakoso, Hadi., Riyanto, Setio Budi. Katarak dan Fakoemulsifikasi edisi ke-
2. Indonesian Society of Cataract and Refractive Surgery. 2018.

7. Dilmen G, Köktener A, Turhan NO, et al. Growth of the fetal lens and orbit. Int J Gynaecol
Obstet 2002;76:267–71.

8. Mehta R and Aref AA. (2019). Intraocular Lens Implantation In The Ciliary Sulcus: Challenges
And Risks. Clin Ophthalmol. 13:2317-2323.

9. Sugiura, T., Kaji, Y., & Tanaka, Y. (2018). Anatomy of the ciliary sulcus and the optimum site
of needle passage for intraocular lens suture fixation in the living eye. Journal of Cataract &
Refractive Surgery. doi:10.1016/j.jcrs.2018.07.017

10. Santos-Bueso E. (2019). Espacio de Berger. Arch Soc Esp Oftalmol; 1539: 7-14

11. Tasignon M-J, and Dhubghail SN. (2016). Real-Time Intraoperative Optical Coherence
Tomography imaging Confirms Older Concepts About the Barger Space. Opthalmic Res; 56:
222-226.

12. Manoharan N, Prasad P. Secondary Intraocular Lens. Intraocular Lens [Internet]. 2019 Nov 7
[cited 2020 Aug 11]; Available from: https://www.intechopen.com/books/intraocular-
lens/secondary-intraocular-lens

13. Zubaida Saad Kazzaz, Karrar Ali Altufeili. Secondary intraocular lens (IOL) implantation
[Internet]. 2020 [cited 2020 Aug 11]. Available from:
https://eyewiki.aao.org/Secondary_Intraocular_lens_(IOL)_implantation#cite_note-1

35
14. Jing W, Guanlu L, Qianyin Z, Shuyi L, Fengying H, Jian L, et al. Iris-Claw Intraocular Lens
and Scleral-Fixated Posterior Chamber Intraocular Lens Implantations in Correcting Aphakia:
A Meta-Analysis. Investig Opthalmology Vis Sci. 2017 Jul 14;58(9):3530.

15. Charter P, Oetting T. Anterior Chamber Intraocular Lens Placement Technique: A Tutorial.
[Internet]. 2016 [cited 2020 Aug 12]. Available from: http://EyeRounds.org/tutorials/AC-IOL-
Placement.htm

16. Gerd U Auffrath. Selection of Intraocular Lenses: Materials, Contraindications, Secondary

Implants. In: Lens. p. 121–9.

17. Wagoner MD, Cox TA, Ariyasu RG, Jacobs DS, Karp CL, American Academy of
Ophthalmology. Intraocular lens implantation in the absence of capsular support: a report by
the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2003 Apr;110(4):840–59.

18. Brunin G, Sajjad A, Kim EJ, Montes de Oca I, Weikert MP, Wang L, et al. Secondary
intraocular lens implantation: Complication rates, visual acuity, and refractive outcomes. J
Cataract Refract Surg. 2017;43(3):369–76.

19. Dalby M, Kristianslund O, Drolsum L. Long-Term Outcomes after Surgery for Late In-The-
Bag Intraocular Lens Dislocation: A Randomized Clinical Trial. Am J Ophthalmol. 2019
Nov;207:184–94.

20. Nihalani BR, Vanderveen DK. Secondary intraocular lens implantation after pediatric aphakia.
J AAPOS Off Publ Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2011 Oct;15(5):435–40.

21. Eoghan R. Millar, Kinnar Merchant, David Steel. the Effect of Anterior Capsulorhexis Optic
Capture Of A Sulcus Fixated IOL Implant On Refractive Outcome. Investigative
Ophtalmology & Visual Science. 2012;53:6646.

22. Gimbel HV, DeBroff BM. Intraocular lens optic capture. J Cataract Refract Surg. 2004
Jan;30(1):200–6.

23. Kemp PS, Oetting TA. Stability and safety of MA50 intraocular lens placed in the sulcus. Eye
Lond Engl. 2015 Nov;29(11):1438–41.

24. Helvaci S, Demirduzen S, Oksuz H. Iris-claw intraocular lens implantation: Anterior chamber
versus retropupillary implantation. Indian J Ophthalmol. 2016 Jan;64(1):45–9.

25. Güell JL, Velasco F, Malecaze F, Vázquez M, Gris O, Manero F. Secondary Artisan-Verysise
aphakic lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2005 Dec;31(12):2266–71.

26. Joshua C. Teichman, Iqbal Ike K. Ahmed. Improved Technique with the Artisan Aphakic IOL
[Internet]. 2007 [cited 2020 Aug 12]. Available from:
https://www.reviewofophthalmology.com/article/improved-technique-with-the-artisan-
aphakic-iol

36
27. Baykara M, Ozcetin H, Yilmaz S, Timuçin OB. Posterior iris fixation of the iris-claw
intraocular lens implantation through a scleral tunnel incision. Am J Ophthalmol. 2007
Oct;144(4):586–91.

28. Gonnermann J, Klamann MKJ, Maier A-K, Rjasanow J, Joussen AM, Bertelmann E, et al.
Visual outcome and complications after posterior iris-claw aphakic intraocular lens
implantation. J Cataract Refract Surg. 2012 Dec;38(12):2139–43.

29. Gicquel J-J, Guigou S, Bejjani RA, Briat B, Ellies P, Dighiero P. Ultrasound biomicroscopy
study of the Verisyse aphakic intraocular lens combined with penetrating keratoplasty in
pseudophakic bullous keratopathy. J Cataract Refract Surg. 2007 Mar;33(3):455–64.

30. Frisina, R., Pilotto, E., Tozzi, L., Parrozzani, R., & Midena, E. (2019). A new technique of
needle-guided retropupillary fixation of iris-claw intraocular lens. Journal of Cataract &
Refractive Surgery. doi:10.1016/j.jcrs.2018.10.031

31. Yalniz-Akkaya Z, Burcu A, Uney GO, et al. Primary and secondary implantation of scleral-
fixated posterior chamber intraocular lenses in adult patients. Middle East Afr J Ophthalmol.
2014;21(1):44-49. doi:10.4103/0974-9233.124093

32. Gupta, Omesh, et.al. CLINICAL UPDATE : Gore-Tex: An Alternative for Fixation Sutures.
aao.org/eyene 2016.

33. Kalevar A, Dollin M, Gupta RR. Opacification Of Scleral-Sutured Akreos Ao60 Intraocular
Lens After Vitrectomy With Gas Tamponade: CASE SERIES. Retin Cases Brief Rep.
2020;14(2):174–7.

34. Steinert, Roger ., Fine Howard., Gimbel, Howard., et al. Cataract Surgry : Technique,
Complications, and Management. 2004; 429-442.

35. Lewis JS. Ab externo sulcus fixation. Ophthalmic Surg. 1991 Nov;22(11):692–5.

36. Holt DG, Young J, Stagg B, Ambati BK. Curr Opin Ophthalmol 2012, 23:62-67

37. Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Scleral fixation without conjunc- tival dissection. J Cataract
Refract Surg 2006; 32:1907–1912. Available at:
http://www.finemd.com/reprints/Scleral%20Fixation
%20Without%20Conjunctival%20Dissection.pdf. Accessed June 8, 2016

38. Gelman, Rachel., Sumit, Garg. Novel yamane technique modification for haptic exposure after
glued intrascleral haptic fixation. American Journal of Ophthalmology Case Reports 14
(2019) 101–104

39. Yamane S, Inoue M, Arakawa A, Kadonosono K. Sutureless 27-gauge needle-guided

intrascleral intraocular lens implantation with lamellar scleral dissection. Ophthalmology.
2014 Jan;121(1):61–6.

40. lens fixation with double-needle technique. Ophthalmoloogy 2017;124:1136–1142

37
41. Canabrava, S., Canêdo Domingos Lima, A. C., & Ribeiro, G. (2019). Four-Flanged
Intrascleral Intraocular Lens Fixation Technique. Cornea,
1.doi:10.1097/ico.0000000000002185

38